鼻咽癌患者營養(yǎng)不良危險因素的研究進(jìn)展

李丙庚，韋敏怡，黎明霞，鄧嵐，曾萍萍，王柳燕，岳媛媛，巫柳聰

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西南寧 530021）

鼻咽癌作為頭頸部發(fā)病率最高的一類惡性腫瘤，在我國華南地區(qū)尤為高發(fā)，其年發(fā)病率可高達(dá)10萬人口以上[1]。而營養(yǎng)不良則是癌癥患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，在癌癥患者治療、預(yù)后的過程發(fā)生率為81.4%[2]。而相較于人體其他位置的腫瘤而言，鼻咽癌是頭頸部腫瘤中造成體重嚴(yán)重下降的腫瘤之一，其治療前營養(yǎng)不良的發(fā)生率約為24%。在放化療過程中，鼻咽癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率為78.6%～88%[3]。腫瘤的存在，會奪取鼻咽癌患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)和加快患者體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消耗。這是造成鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的重要原因[4]。營養(yǎng)不良的患者多存在免疫力降低、貧血等問題，對治療耐受性和治療依從性下降，嚴(yán)重者受機體對治療耐受性下降的影響而被迫暫停治療。研究顯示，鼻咽癌患者營養(yǎng)不良組和無營養(yǎng)不良組3年生存率分別為72.29%及87.23%，影響患者生存率[5-6]。目前，國內(nèi)關(guān)于鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的研究較少。為了解鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的危險因素，本文通過系統(tǒng)評價方法，對此內(nèi)容進(jìn)行綜述。

一、體重丟失率與BMI

體重和BMI是評估頭頸部腫瘤患者營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，營養(yǎng)狀況可最直觀地通過體重丟失程度呈現(xiàn)。有學(xué)者研究證實，放化療期間，68.8%的患者體重丟失率＞5%，32.2%的患者體重丟失率＞10%[7]。研究表明，6個月內(nèi)體重丟失率達(dá)到10%的頭頸癌患者具有較低的生存質(zhì)量得分[8]，體重下降百分比≥10%是鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的危險因素，體重下降百分比越高，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險就越高[9]，與PG-SGA評分呈正相關(guān)[10]。鼻咽癌患者在治療前BMI＜18.5（kg/m2）的生存率明顯降低[11]。在患者治療期間，BMI的平均值隨著放化療的進(jìn)行，呈現(xiàn)下降的趨勢[7，12]。李欣等人在研究中提示，當(dāng)鼻咽癌患者BMI＜18.5（kg/m2）時，在放化療期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況的危險率極高[13]。由上述可知，體重丟失程度與鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的發(fā)生有一定關(guān)系。

二、血液指標(biāo)

研究顯示，在做放化療期間鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況評分時，血液指標(biāo)中的白蛋白、白細(xì)胞水平、紅細(xì)胞和血紅蛋白等因子與鼻咽癌患者的營養(yǎng)狀況有一定的相關(guān)性。而鼻咽癌患者進(jìn)行放化療又是常見且有效的治療手段[14]。然而，放療和化療都會對患者產(chǎn)生一定程度的毒副作用。趙偉[15]的研究顯示，在接受鼻咽癌同步放化療后，患者的一系列血液指標(biāo)水平顯示不同程度地降低，特別是白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和血紅蛋白分別降低了81.34%、64.93%、58.21%和67.91%。這些數(shù)據(jù)，結(jié)合患者的PG-SGA評分，表明患者在治療過程中的營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化，這說明大多數(shù)存在血液指標(biāo)異常的患者有嚴(yán)重的營養(yǎng)不良癥狀。因此，可以認(rèn)為相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)的降低，使得大部分局部晚期鼻咽癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良問題具有指導(dǎo)意義。上述研究結(jié)果也與一些研究結(jié)果一致[16]，白細(xì)胞減少甚至是缺乏也是患者常見且嚴(yán)重的副作用之一。岑潔[7]在研究鼻咽癌同期放化療患者的營養(yǎng)狀況時發(fā)現(xiàn)，放療后患者的白細(xì)胞指數(shù)低于正常值的發(fā)生率不斷增加。Friedlander等人[17]研究頭頸部患者的營養(yǎng)狀況與解決功能之間的關(guān)系，認(rèn)為營養(yǎng)不良，尤其是淋巴細(xì)胞總數(shù)低，是引起毒副反應(yīng)的高危因素。綜上所述，鼻咽癌患者在同步放化療過程中，血液指標(biāo)可以有效反映患者的營養(yǎng)狀況變化。

三、放化療導(dǎo)致的不良反應(yīng)

鼻咽癌的主要治療方法是通過放療與化療相結(jié)合的方式[18]。同步化療通常采用的鉑類單藥可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道不適，如惡心、嘔吐等癥狀，從而影響患者的進(jìn)食。此外，放化療還可能使絕大多數(shù)患者出現(xiàn)放射性口腔炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)，進(jìn)一步減少患者的進(jìn)食量[12]。研究表明，口干和味覺障礙是鼻咽癌患者在同步放化療期間常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率高達(dá)近100%[19]。此研究結(jié)果與 RamaekersBL[20]等和 Chen YJ等[21]研究結(jié)果相似。另外，鼻咽癌患者發(fā)生食欲減退、惡心的概率在70%以上[22]。放化療還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)口腔黏膜炎、發(fā)熱、疲乏、睡眠障礙等不良反應(yīng)[23]。這些不良反應(yīng)都直接影響患者的熱量攝入總量，導(dǎo)致患者攝取的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)不足，進(jìn)而增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率[24]。國外的研究還表明，治療期間出現(xiàn)的吞咽困難、疲乏、失眠、味覺障礙等癥狀與鼻咽癌患者營養(yǎng)不良情況密切相關(guān)[11]。放化療造成的不良反應(yīng)，如口干，對鼻咽癌患者的影響是長期性的，有些癥狀甚至在放化療結(jié)束多年后還會出現(xiàn)。因此，放化療引起的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、放射性口腔炎、骨髓抑制、口干、味覺障礙、發(fā)熱、疲乏、食欲減退、睡眠障礙等，都與患者的PG-SGA評分呈正相關(guān)關(guān)系，是影響鼻咽癌患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況的重要危險因素之一[24]。

四、臨床分期

研究表明，鼻咽癌患者的臨床分期越晚，其在同步放化療期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況的風(fēng)險越高，且營養(yǎng)狀況也更差[24]。這一發(fā)現(xiàn)與國內(nèi)外許多研究者得出的相似結(jié)果是一致的[25-27]。研究顯示，在疾病初期，有56.6%的鼻咽癌患者在尚未進(jìn)行同步放療前已出現(xiàn)體重減輕。另有研究證實，超過半數(shù)的患者在治療前已經(jīng)經(jīng)歷了至少5%的體重減輕[28]。在黎藝等人的研究中，同步放化療前體重下降的鼻咽癌患者占了33.3%[29]。因此，鼻咽癌患者的營養(yǎng)不良狀況不僅是由治療副反應(yīng)引起的，而且很大程度上也源自疾病本身[28]。臨床分期會影響患者的總熱量及蛋白質(zhì)攝入量，進(jìn)而使患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。此外，晚期癌癥患者的骨骼肌流失較為嚴(yán)重，各種營養(yǎng)物質(zhì)水平也處于較低狀態(tài)[30]。在腫瘤晚期，癌細(xì)胞數(shù)量增多，快速繁殖需要消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)和能量，導(dǎo)致患者處于高代謝狀態(tài)。而患者每日能夠攝入的能量和營養(yǎng)物質(zhì)量卻降低，直接引發(fā)營養(yǎng)不良狀況。這種情況在頭頸部腫瘤患者中尤為嚴(yán)重[31]。因此，我們可以明確看到，處于鼻咽癌晚期的患者其PG-SGA得分越高，營養(yǎng)不良的狀況也越明顯。

五、心理因素

晚期腫瘤患者通常都會出現(xiàn)一定程度的心理障礙。劉明輝等人[32]在研究中，對晚期惡性腫瘤患者心理狀況的分析顯示，有心理健康狀況下降的患者比例高達(dá)46.3%。特別是，鼻咽癌患者的焦慮和抑郁癥狀的患病率分別可高達(dá)84.8%和87.0%[33]。此外，張海榮[34]在研究中發(fā)現(xiàn)，放療前、中、后患者存在焦慮癥狀的比例分別為41.7%、57.3%、63.0%，而相應(yīng)時間點患者存在抑郁癥狀的比例分別為16.6%、26.0%、32.8%。隨著放療的進(jìn)行，患者的焦慮和抑郁的平均分呈線性增長，這表明放療會增加鼻咽癌患者焦慮和抑郁的發(fā)生率[12]。沈怡等人[24]的研究表明，在同步放化療之后，有抑郁癥狀與無抑郁癥狀患者的PG-SGA得分之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，從而得出抑郁是鼻咽癌患者在同步放化療期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良的一個危險因素。這一研究結(jié)果與國內(nèi)外的研究相符[35-36]。

六、疼痛

腫瘤患者出現(xiàn)疼痛狀況是十分常見的[37]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，60%的腫瘤患者存在疼痛狀況，重度營養(yǎng)不良的發(fā)生占比高達(dá)46%[38]。腫瘤組織的壓迫可導(dǎo)致吞咽困難，引起吞咽疼痛，從而減少患者的進(jìn)食量，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良?；颊哌M(jìn)行抗腫瘤治療時，胃腸道反應(yīng)可能導(dǎo)致劇烈疼痛，食欲下降，最終導(dǎo)致攝入量不足。這也是營養(yǎng)不良的一個原因。疼痛導(dǎo)致患者交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而增加腎上腺素的分泌和蛋白質(zhì)的分解，是疼痛促使鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的原因之一[39]。鼻咽癌患者在開始放化療后，常出現(xiàn)皮膚和口腔黏膜的損傷[40]。這可能導(dǎo)致患者的潰瘍和感染率增加，從而加劇疼痛[41]。隨著放化療的進(jìn)行，鼻咽癌患者口咽部的疼痛呈現(xiàn)逐漸加重的趨勢[12]，且根據(jù)疼痛的不同級別，PG-SGA得分也顯示出差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[24]。這表明疼痛是鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的一個危險因素。疼痛評分越高，營養(yǎng)不良的風(fēng)險就越大[42]。因此，疼痛是鼻咽癌患者營養(yǎng)不良的相關(guān)影響因素之一。

七、展望

本次研究確定了影響鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況的多個因素，包括疾病本身、臨床分期、血液指標(biāo)、放化療的不良反應(yīng)、心理因素、不良飲食習(xí)慣、白細(xì)胞水平和BMI等。研究存在一定的局限性，主要是因為國外鼻咽癌患者病例較少，因此，本研究主要側(cè)重于中國國內(nèi)。這一局限性表明需要進(jìn)一步加大研究的力度和深度。我們的調(diào)查分析為將來改善鼻咽癌患者的營養(yǎng)不良狀況和進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)護(hù)理提供了參考資料，對臨床治療具有一定的意義。