以崗位勝任力為導向的中醫(yī)兒科臨床帶教模式實踐與探索

高旭光，張霞，徐炎，李廣

（河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000）

2016年，國務院公布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出：“實施健康兒童計劃，加強兒童早期發(fā)展，加強兒科建設，加大兒童重點疾病防治力度……加強全科、兒科、產(chǎn)科、精神科、病理、護理、助產(chǎn)、康復、心理健康等急需緊缺專業(yè)人才培養(yǎng)培訓。”《綱要》充分體現(xiàn)了黨和國家對兒童健康以及兒科醫(yī)學人才培養(yǎng)的關懷和重視。然而，近3年來我國的人口出生率呈斷崖式下降。2021年6月，《中共中央 國務院關于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》提出：“優(yōu)化生育政策，實施一對夫妻可以生育三個子女政策?！盵1]兒科醫(yī)生似乎陷入需求不夠和兒童減少的對立夾縫中，無法判斷未來供需導向。但2023年底全國多地冬季呼吸道疾病流行期疊加，國家衛(wèi)健委辦公廳發(fā)布《關于指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做好冬春季呼吸道疾病健康服務有關工作的通知》提出：“千方百計挖掘資源開展兒科診療服務?！眱嚎圃\療服務的供不應求再次占據(jù)主導地位，其主要原因仍然是“兒科醫(yī)生荒”。據(jù)統(tǒng)計，截至2021年，我國每千名兒童擁有兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生0.78人，遠低于美國、加拿大、日本等發(fā)達國家的0.85～1.3人。目前，國家已經(jīng)采取增加兒科人才培養(yǎng)、設置轉崗制度等多項措施增加兒科醫(yī)生。但存在的問題是新培養(yǎng)、新轉崗的兒科醫(yī)生面對病情復雜、疾病輕重轉換迅速等問題仍需進一步提高崗位勝任力。

中醫(yī)兒科擁有悠久的歷史，其診法眾多，重視個體差異，能夠很好地克服兒科的“啞科”困境。在兒童疾病治療和保健方面，中醫(yī)兒科展示出確切的療效和豐富的經(jīng)驗。我院兒科不僅是國家臨床重點專科、國家中醫(yī)藥管理局的重點學科及重點?？?，而且每年吸引數(shù)百名本科生、研究生來參加臨床實習。在兒科實習生短期內快速而牢固地掌握兒科基本功、病因病機轉換、基本操作與急救知識、人文素養(yǎng)方面，我們積累了豐富的經(jīng)驗。本文著重從中醫(yī)兒科的視角探討如何提升實習醫(yī)生在“強化中醫(yī)基本功，培養(yǎng)中醫(yī)思維”“突出中醫(yī)兒科病因病機及診療特點”“重視操作技能及急救知識的培訓”“加強醫(yī)患溝通能力及人文素養(yǎng)的培養(yǎng)”四個方面的崗位勝任能力，以期為兒科醫(yī)生的培養(yǎng)提供更多實踐能力提升的方法。

一、崗位勝任力視角下中醫(yī)兒科臨床帶教面臨的突出問題

自21世紀以來，國內外對于基于崗位勝任力的人才培養(yǎng)方案的探索漸趨完善。其中，醫(yī)生角色主要包括“醫(yī)學家”“溝通者”“管理者”“教學者”“科研者”和“學習者”。這對臨床醫(yī)師提出了更高的要求[2-3]。然而，傳統(tǒng)中醫(yī)兒科的臨床帶教主要通過灌輸式的知識教育模式和單一化的課程技能考核，缺乏對學生在勝任醫(yī)師崗位所需的多元化和深層次能力的培養(yǎng)。這導致學生難以真正理解中醫(yī)的理論體系和思想精髓，從而無法適應新時代對醫(yī)學人才的培養(yǎng)需求。

（一）臨床帶教方法待優(yōu)化

面向本科生、研究生和規(guī)培生的帶教方法基本一致，主要通過籠統(tǒng)地講解臨床病例來教授不同教育階段的學生。學生們的理論知識結構和臨床知識的掌握程度各不相同，嚴重限制了醫(yī)學生在構建基礎知識框架和提升臨床水平方面的能力，缺乏精準性、靈活性和多元性。此外，當前臨床帶教主要關注傳授理論知識和實踐能力，忽略了培養(yǎng)學生終身學習能力、醫(yī)患溝通能力、科研創(chuàng)新能力和醫(yī)德醫(yī)風等多維度能力。這種教學方法使學生難以深入理解中醫(yī)理論體系和思想精髓，難以將中醫(yī)思維有效地運用到臨床實踐中。因此，為更好地適應以崗位勝任力為導向的醫(yī)學教育改革趨勢，中醫(yī)兒科的臨床帶教方法需要進行更為精準化、多元化和靈活化的調整。

（二）醫(yī)療教學環(huán)境待改善

隨著醫(yī)療體制改革的推進，患者法律意識和自我保護意識逐漸增強。盡管醫(yī)療法規(guī)尚未達到最優(yōu)化[4]，患兒家長更傾向于讓臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生為其孩子提供治療。相對地，他們對實習醫(yī)生執(zhí)行診療持不情愿或拒絕的態(tài)度，有時甚至對實習醫(yī)生表現(xiàn)出明顯的不尊重。這種狀況導致醫(yī)學生在進行日常性臨床操作時，因擔心不良臨床效果而不敢輕易嘗試。這種擔憂和恐懼限制了實習醫(yī)生的學習和發(fā)展，影響了他們在實踐技能方面的充分鍛煉，對實習醫(yī)生的專業(yè)成長和未來職業(yè)發(fā)展構成重大挑戰(zhàn)。

（三）患兒依從性較差

在兒科見習和實習的臨床帶教過程中，患兒年齡尚小，易產(chǎn)生情緒不安、哭鬧等情況，且認知行為尚不成熟，無法準確表述自己的病情，從而導致在臨床實踐中的配合度較差。當前，由于大多數(shù)患兒是家庭中的獨生子女，被家長極度珍視，家長們往往不愿意讓實習醫(yī)生輕易接觸他們的孩子。這些主觀和客觀的原因使望聞問切四診以及針灸推拿等中醫(yī)特色診療方法的教學變得困難，不僅不利于建立良好的醫(yī)患關系，而且阻礙了醫(yī)學生在臨床實踐技能和中醫(yī)思維培養(yǎng)方面的進步。除了患兒家長的不信任感之外，實習醫(yī)生在臨床實踐中還面臨其他挑戰(zhàn)。例如，他們在進行日常臨床操作時，可能因擔心產(chǎn)生不良的臨床效果而猶豫不決，不敢輕易嘗試。這種擔憂和恐懼限制了他們的學習和成長。

（四）兒科疾病的季節(jié)性

兒科疾病通常具有明顯的季節(jié)性和流行性，且小兒疾病的傳播和變化速度很快[5]，導致在短期的臨床實習和見習期間，難以全面觀察和理解某些兒科疾病的特異性臨床癥狀，進而增加了提升兒科醫(yī)學生臨床實踐技能的難度。此外，兒科疾病的診斷和治療要求醫(yī)生具備高度的專業(yè)知識和技能，包括深入了解不同年齡段兒童的生長發(fā)育特點、免疫系統(tǒng)功能以及各種疾病的治療方法。這些專業(yè)知識和技能的掌握需要長期的學習和實踐。因此，在短期臨床實習和見習期間，實習醫(yī)生往往難以充分掌握這些知識和技能，使他們在短時間內精通這些疾病的診斷和治療變得更加具有挑戰(zhàn)性。

二、解決問題的辦法

（一）強化中醫(yī)基本功，培養(yǎng)中醫(yī)思維

中醫(yī)理論是中國古代勞動人民經(jīng)過長期的醫(yī)療實踐形成的，融合了中國古代哲學、天文、氣象等多個學科的知識，在古代樸素唯物論和辯證法思想的指導下逐步形成的理論體系。中醫(yī)思維與中國傳統(tǒng)文化、古代哲學的思維方式密切相關，體現(xiàn)在如“天人相應”“天人合一”的整體觀[6]和中醫(yī)的精氣、陰陽五行學說等方面。因此，學習中醫(yī)應當“將中醫(yī)放到傳統(tǒng)文化的大背景下”，以東方文化的思維方式繼承它。所以，我們強調醫(yī)學生平時應當加強中國傳統(tǒng)文化知識的學習，將傳統(tǒng)思維貫穿于臨床診療活動的始終。首先，醫(yī)學生應深入學習中醫(yī)經(jīng)典著作。中醫(yī)經(jīng)典著作是中醫(yī)理論的基石，是中醫(yī)臨床實踐的指導手冊。為了培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維能力，我們要求醫(yī)學生深入學習《黃帝內經(jīng)》《傷寒雜病論》《金匱要略》等經(jīng)典著作。這些著作包含了中醫(yī)的核心理念，如“天人相應”“臟腑經(jīng)絡”“陰陽五行”等理論以及疾病的診斷、治療、用藥等知識。除了每周舉行背誦內經(jīng)、傷寒、金匱要略等經(jīng)典條文及中藥方劑的活動，我們科室將《傷寒論》398條文張貼在醫(yī)生辦公室墻壁上，供醫(yī)學生隨時學習。其次，醫(yī)學生應培養(yǎng)中醫(yī)臨床辯證思維能力。中醫(yī)思維的核心是辯證思維，即根據(jù)患者的具體情況進行全面分析，制定個性化的治療方案。為了培養(yǎng)學生的中醫(yī)臨床辯證思維能力，我們要求學生在臨床實踐中學會觀察、收集、整理患者信息，運用中醫(yī)理論進行分析和判斷，從而制定出適合患者的治療方案。同時，我們還鼓勵學生參加各種臨床實踐機會，如跟隨老中醫(yī)學習、參加病房輪轉等，以便更好地掌握和應用中醫(yī)臨床辯證思維。最后，醫(yī)學生應強化中藥學基本知識的學習。中藥學是中醫(yī)的重要組成部分，是中醫(yī)治療疾病的重要手段。為了培養(yǎng)學生的中藥學基本知識，我們要求學生掌握中藥的性味歸經(jīng)、功效主治、用法用量等方面的知識，以便在臨床中能夠正確使用中藥。同時，我們還鼓勵學生通過背誦經(jīng)典方劑、品嘗中草藥等方式來加深對中藥學的認識和理解。

（二）突出中醫(yī)兒科生理病理及診療特點

兒童的生長發(fā)育是一個持續(xù)變化的過程，從胎兒期到嬰兒期、幼兒期、學齡前期以及學齡期，每個階段的生理特點都各不相同。例如，在胎兒期，胎兒處于母體環(huán)境中，受到母體激素和外界環(huán)境的影響；到嬰兒期，他們進入一個快速生長發(fā)育的階段，對營養(yǎng)和護理的需求較高；到幼兒期，兒童開始逐漸形成自我意識和行為習慣；到學齡前期和學齡期，他們處于教育和成長的關鍵時期。

兒童并非成人的簡單縮影，而是擁有獨特生理病理特點的獨立個體。在疾病類型、發(fā)病情況、病情變化以及預后轉歸等方面，兒童與成人有著顯著的區(qū)別。兒童疾病的發(fā)病機制和成人有所不同，兒童的抵抗力較弱，容易受到感染和外界環(huán)境的影響，對于同樣的疾病，兒童的癥狀和反應可能與成人不同。例如，小兒感冒、咳嗽等呼吸道疾病較為常見，且癥狀可能比成人更為嚴重；小兒腹瀉、消化不良等消化道疾病也較為常見，與成人相比，小兒的胃腸道功能尚未完全發(fā)育成熟。在實習醫(yī)師的培訓中，強調掌握兒童與成人在疾病表現(xiàn)上的差異是至關重要的。這一點突出了在對兒童進行診斷和治療時，醫(yī)生必須考慮到他們的生理和病理特點。

由于小兒的體質具有“稚陰稚陽”和“形氣未充”的特點，他們容易發(fā)病，且病情變化迅速。然而，小兒的體質又屬“純陽”，充滿生機，臟氣輕靈，相對于成人而言更容易康復。因此，在實習醫(yī)師的培訓中，我們強調掌握小兒與成人不同的診療方法至關重要。例如，在診斷方法中，小兒脈診和觀察指紋是獨具特色的方法。與成人不同，7歲以下的小兒切脈應采用“一指定三關”的方法。小兒病理脈象主要體現(xiàn)為“六綱脈”，即“浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力”六種。對于3歲以下的小兒，觀察指紋是一項重要技能。實習醫(yī)生需要熟練掌握“風、氣、命”三關及指紋的辨證綱要。在治療手段方面，由于中藥的口感通常較為苦澀，小兒服藥相對困難。因此，我們特別強調對小兒外治方法的學習與應用。例如，我們通過推拿按摩手法，能夠有效治療小兒發(fā)熱、厭食、斜頸等癥狀；針灸聯(lián)合穴位貼敷的方法對小兒遺尿有良好療效；“三伏貼”和“三九貼”可以預防小兒常見的呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾??；佩戴藥袋則是一種有效治療小兒厭食的手段。這些療法充分體現(xiàn)了兒童診療方法的獨特性。我們在帶教過程中應鼓勵學生深入體驗、學習和運用。

（三）加強操作技能及急救知識的培訓

臨床操作技能和急救知識的培訓是成為一名合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，也是醫(yī)學教育的難點。中醫(yī)院校學生由于普遍“動手少”，應當加強“動手能力”的培養(yǎng)[7]。在技能培訓方面，我們強調加強各項臨床操作技能，如腰椎穿刺、骨髓穿刺、骨髓活檢、胸腔穿刺、腹腔穿刺以及閱讀心電圖、X線片、CT、核磁等技能培訓。在接受理論培訓及醫(yī)院臨床技能模擬訓練合格后，實習醫(yī)師將在上級醫(yī)師的指導下獲得動手操作的機會。我們將操作表現(xiàn)（如操作步驟、熟練程度、無菌觀念、是否成功等）列入出科考核，以引起實習醫(yī)生對臨床操作技能培訓的重視。

急救知識是醫(yī)生必須掌握的一項關鍵技能，對于兒科醫(yī)生來說尤為重要。由于兒科患者的特殊性，他們常常需要面對各種緊急狀況，如呼吸心跳停止、嚴重感染、多器官功能障礙等。因此，我們要求實習醫(yī)師必須熟練掌握急救技能，如心肺復蘇、氣管插管、電除顫等。此外，我們還根據(jù)?？菩枰黾恿藘嚎萍蔽Ｖ匕Y疾病救治的培訓，如新生兒窒息復蘇、肺炎合并心力衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。實習醫(yī)師還應學會中醫(yī)針刺急救在臨床的應用，并保證每位實習醫(yī)師學會、做好，以提高他們中西醫(yī)結合處理急危重癥的能力。

西醫(yī)的操作技能和急救知識確實重要，但對中醫(yī)操作技能的培訓也不應被忽視。中醫(yī)特有的“望、聞、問、切”技能要通過長期的臨床實踐才能逐漸提高?？紤]到兒科患者的特殊性，如小嬰兒無法用言語表達、幼兒的表達常不可靠，再加上患兒就診時可能的哭鬧，這些因素都可能對脈象的判斷產(chǎn)生影響。因此，歷代兒科醫(yī)家特別重視望診。在臨床實踐中，我們注重培養(yǎng)實習醫(yī)生的中醫(yī)四診能力，尤其強調望診能力的訓練。實習醫(yī)生通過更多地接觸孩子、抓住在臨床實踐中的機會，進行多方面的體驗和感悟，能夠有效提升他們的中醫(yī)操作技能。

（四）加強溝通技巧及人文素養(yǎng)的培養(yǎng)

良好的醫(yī)患溝通在疾病治療中具有極其重要的作用。它不僅能夠為治療提供更全面的信息，幫助醫(yī)生更準確地了解病人的病情，而且還可以減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，增強醫(yī)患之間的信任和理解。更重要的是，良好的醫(yī)患溝通既體現(xiàn)了醫(yī)生對病人的人文關懷，又展現(xiàn)出醫(yī)生對病人全面健康狀況的關注[8]。

在臨床實踐中，患兒由于往往不能準確描述自己的病情，且常出現(xiàn)哭鬧和不配合的情況，給醫(yī)生的診斷和治療帶來了挑戰(zhàn)。此外，家長對實習醫(yī)生的不信任也是一個普遍存在的問題。因此，對于實習醫(yī)師來說，加強醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)在兒科臨床實踐中顯得尤為重要。為了提高實習醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，帶教老師在教授兒科專業(yè)知識的同時，可以適當?shù)卦黾觾和睦韺W、社會學等方面的內容，幫助實習醫(yī)師更好地了解和理解兒童的心理變化規(guī)律。同時，實習醫(yī)師也應該培養(yǎng)自己的耐心和愛心，學會運用兒童語言、行為及思維方式進行溝通，以消除患兒的恐懼心理，與患兒建立良好的關系，實現(xiàn)有效溝通。除此之外，實習醫(yī)師還需要學會與上級醫(yī)生溝通。在遇到疑難病例或者需要請專家會診時，實習醫(yī)師應該主動向上級醫(yī)生匯報病情，并積極尋求上級醫(yī)生的意見和建議。通過這種方式，實習醫(yī)師不僅可以提高自己的臨床診療能力，而且還可以增強與上級醫(yī)生之間的合作關系。

總之，良好的醫(yī)患溝通是臨床實踐中不可或缺的一部分。通過加強實習醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，我們可以提高醫(yī)療工作的效率和質量，更好地為患兒提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。

三、存在的不足與展望

當前，國內對中醫(yī)兒科崗位勝任力的研究仍然處于初級階段，缺乏大規(guī)模循證數(shù)據(jù)支持中醫(yī)崗位勝任力所涵蓋的要素，以及這些要素與臨床醫(yī)學崗位勝任力之間的差異。此外，中醫(yī)學、針灸推拿學和中西醫(yī)臨床醫(yī)學等專業(yè)均屬于中醫(yī)學領域，研究人員尚未明確這些專業(yè)之間在崗位勝任力上是否存在差異，以及這些差異具體體現(xiàn)在哪些能力結構方面。為深入理解中醫(yī)兒科崗位勝任力，未來的研究應當開展針對中醫(yī)學類專業(yè)畢業(yè)生的大規(guī)模調查。通過問卷調查方法，研究者能夠探究中醫(yī)相關崗位所需的知識、能力和素質結構要求。同時，訪談雇主單位的醫(yī)院院長、科室主任和中醫(yī)臨床醫(yī)療骨干人員，也能夠獲得有關崗位勝任力實際需求的更多信息[9]。

通過比較研究的方法，我們能夠評估和對比傳統(tǒng)臨床能力培養(yǎng)路徑與崗位勝任力培養(yǎng)模式的效果，綜合各自優(yōu)點并進行改進，從而進一步優(yōu)化中醫(yī)人才的培養(yǎng)模式，提高人才培養(yǎng)的質量。中醫(yī)兒科臨床帶教工作承擔著培養(yǎng)未來中醫(yī)兒科接班人的重要任務。作為帶教老師，不僅需要掌握先進的教學方法、擁有誠懇的教育態(tài)度，而且應以身作則，以促進實習醫(yī)師的臨床學習效果。同時，我們還應致力于提升自己的臨床教學水平。然而，中醫(yī)兒科領域當前面臨著諸多挑戰(zhàn)。工作的繁重與風險，加之相對較低的待遇，使許多實習醫(yī)師對于從事中醫(yī)兒科工作缺乏信心，缺乏主動學習的意識。此外，由于許多家長過度溺愛孩子，不愿意孩子參與“示教”活動，實習醫(yī)師的實際操作機會大大減少，進一步影響了中醫(yī)兒科臨床教學的質量[10]。

為了應對這些挑戰(zhàn)，本研究認為應當以崗位勝任力為導向，關注提升中醫(yī)兒科實習醫(yī)師的綜合能力。除了臨床操作技能外，我們還應強調實習醫(yī)師在科研能力、團隊協(xié)作能力、公共衛(wèi)生服務能力等方面的培養(yǎng)，提升臨床教師的教學能力和積極性，促進教學與臨床工作的同步發(fā)展。通過不斷探索和改革，我們旨在培養(yǎng)合格的中醫(yī)兒科專業(yè)醫(yī)學人才。