癌癥相關性抑郁非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

Summary of the best evidence for non-pharmacological management of cancer-related depression

YAO Jiaying，LI Ying，ZHAO Mengqin，SHEN Xinyi，WANG Junhui，XU Yan，MEI Xiaofeng，PU Limin，CHEN XiaominSchool of Nursing，Zhejiang Chinese Medicine University，Zhejiang 310053 ChinaCorresponding Author" CHEN Xiaomin，E-mail：chenxm7301@163.com

Abstract" Objective：To search，evaluate and integrate the relevant evidence of non-drug management of cancer-related depression，and to provide reference for clinical practice.Methods：The PIPOST tool was used to identify evidence-based questions.Relevant evidence on the non-drug management of cancer-related depression，including clinical decisions，guidelines，evidence summaries，systematic reviews，expert consensus，and original studies，was retrieved from national and international databases，guidelines websites，computer decision systems，and professional society websites.The search deadline was from the establishment of each database until June 15，2023.Results：A total of 15 articles were included，including 2 clinical decisions，8 guidelines，4 systematic reviews，and 1 expert consensus.A total of 25 best evidences were summarized in 7 aspects：screening and assessment，psychological intervention，exercise management，traditional Chinese medicine nursing，complementary therapy，health education，supervision and referral.Conclusion：This study summarizes the best evidence of non-drug management of cancer-related depression，provides evidence-based evidence for clinical guidance of medical staff，and suggestes that medical staff should apply evidence according to clinical scenarios to improve nursing measures for the management of cancer-related depression.

Keywords" cancer;depression;management;evidence-based nursing;summary of evidence

摘要" 目的：檢索、評價和整合癌癥相關性抑郁非藥物管理的相關證據(jù)，為臨床實踐提供參考。方法：使用PIPOST工具明確循證問題，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)站、計算機決策系統(tǒng)及專業(yè)學會網(wǎng)站中關于癌癥相關性抑郁非藥物管理的相關證據(jù)，包括臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識和原始研究。檢索時限為建庫至2023年6月15日。結(jié)果：共納入15篇文獻，包括臨床決策2篇、指南8篇、系統(tǒng)評價4篇、專家共識1篇。總結(jié)了篩查與評估、心理干預、運動管理、中醫(yī)護理、補充療法、健康教育、監(jiān)督與轉(zhuǎn)診7個方面共25條最佳證據(jù)。結(jié)論：本研究總結(jié)的癌癥相關性抑郁非藥物管理的最佳證據(jù)可為醫(yī)護人員臨床指導提供循證依據(jù)，建議醫(yī)護人員根據(jù)臨床情景應用證據(jù)，完善癌癥相關性抑郁管理的護理措施。

關鍵詞" 癌癥；抑郁；管理；循證護理；證據(jù)總結(jié)

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.002

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）［1］最新報告數(shù)據(jù)顯示，2020年新發(fā)癌癥病例1 929萬例，癌癥已成為威脅人類生命的主要疾病。癌癥的軀體癥狀管理方面研究已相對成熟，隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，心理健康問題逐漸受到重視?！吨袊[瘤心理治療指南》中指出，抑郁是癌癥病人最常見的心理危機。據(jù)統(tǒng)計癌癥相關性抑郁的發(fā)病率高達24％［2］，癌癥病人不僅要面對被確診的應激事件，經(jīng)歷放療、化療不良反應造成的身體形象受損，還要承受著高昂的治療費用［3］。長期處于抑郁狀態(tài)會導致病人內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，影響治療效果，同時還會使治療的依從性下降，增加癌癥復發(fā)和轉(zhuǎn)移的

基金項目" 浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目，編號：2023KY042；2024KY708

作者簡介" 姚佳盈，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者" 陳肖敏，E-mail：chenxm7301@163.com

引用信息" 姚佳盈，李英，趙夢琴，等.癌癥相關性抑郁非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護理，2024，10（6）：958-963.

風險［4］。因此，向癌癥相關性抑郁病人提供規(guī)范、有效的管理至關重要。癌癥相關性抑郁的治療方式包括藥物治療和非藥物治療，抗抑郁藥治療靶點單一［5］，治療效果有限且長期服用的不良反應明顯，非藥物治療具有復發(fā)率低和不良反應少等優(yōu)勢［6］。目前，國內(nèi)針對癌癥相關性抑郁非藥物干預的研究內(nèi)容分散，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范性指導。因此，本研究全面檢索國內(nèi)外關于癌癥相關性抑郁的非藥物干預文獻，通過循證護理的方法總結(jié)最佳證據(jù)，以期為癌癥相關性抑郁的管理提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 確立循證問題

采用復旦大學循證護理中心提出的PIPOST模型確定該研究的循證問題［7］。證據(jù)應用人群（population，P）：癌癥相關性抑郁病人；干預措施（intervention，I）：癌癥相關性抑郁的非藥物干預措施；實施個體（professional，P）：醫(yī)院或社區(qū)護理人員；應用結(jié)局（outcome，O）：漢密爾頓抑郁評定量表（HAMD）評分、抑郁自評量表（SDS）評分、生活質(zhì)量等；證據(jù)應用場所（setting，S）：醫(yī)院、社區(qū)或家庭；證據(jù)類型（type of evidence，T）：中英文公開發(fā)表的臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識及原始研究。

1.2" 證據(jù)檢索策略

根據(jù)循證資源“6S”證據(jù)金字塔模型，由上而下檢索臨床決策系統(tǒng)、指南網(wǎng)及專業(yè)學會網(wǎng)站、循證數(shù)據(jù)庫、綜合數(shù)據(jù)庫。臨床決策系統(tǒng)包括BMJ Best Practice、UpToDate；指南網(wǎng)及專業(yè)學會網(wǎng)站包括美國國立指南網(wǎng)（NGC）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、美國臨床腫瘤學會（ASCO）、歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、世界衛(wèi)生組織、醫(yī)脈通；循證數(shù)據(jù)庫包括澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library；綜合數(shù)據(jù)庫包括EMbase、PubMed、CINAHL、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。以英文關鍵詞“cancer/carcinoma/tumor/neoplasm/oncology”“depression/depressive disorder/dysthymic disorder/cancer-related depression/CRD”檢索各臨床決策系統(tǒng)、指南網(wǎng)及專業(yè)學會網(wǎng)站。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式檢索數(shù)據(jù)庫。以“腫瘤/癌癥/癌”“抑郁/抑郁癥/癌癥相關性抑郁”為中文關鍵詞。檢索時限為建庫至2023年6月15日。

1.3" 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為癌癥相關性抑郁病人；2）研究類型為臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識及原始研究；3）發(fā)表語言限定為中文或英文。排除標準：無法獲取全文的文獻；重復發(fā)表的文獻。

1.4" 文獻質(zhì)量評價標準

采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［8］對納入的指南進行量化評分。該量表共23個條目，分別從范圍和目的、參與人員、指南開發(fā)的嚴謹性、指南呈現(xiàn)的清晰性、指南的適用性和編輯的獨立性6個領域?qū)χ改线M行評價，每個條目1～7分，1分為很不同意，7分為很同意。根據(jù)各領域標準化百分比的數(shù)量及研究者的判斷對指南做出推薦意見。采用AMSTAR評價標準［9］對納入的系統(tǒng)評價和Meta分析進行評價。采用澳大利亞JBI循證中心評價標準（2016 版）［10］對專家共識、原始研究進行質(zhì)量評價。證據(jù)總結(jié)溯源至納入的原始研究，按照文獻類型進行相應評價。

1.5" 文獻質(zhì)量評價

2名研究者獨立依次閱讀文獻的題目、摘要、全文，篩選符合納入標準的文獻，若意見有分歧，則與第3名研究者討論，共同決定是否納入。提取的資料包括第一作者、國家、發(fā)表時間、質(zhì)量評價的關鍵要素、結(jié)局指標、研究結(jié)果和研究結(jié)論［11］。

1.6" 證據(jù)匯總與分級

由2名經(jīng)過循證培訓的護理人員將初步提取的證據(jù)進行整合，當不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時，篩選原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先。如有異議，請第3名循證研究者進行評定，最終達成一致。納入的文獻采用JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014）［12］，按生成最佳證據(jù)的原始文獻研究類型，將證據(jù)等級依次劃分為5個級別（Level 1～Level 5）。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)初步檢索獲得相關文獻3 124篇，剔除重復文獻859篇，閱讀文題和摘要后剔除文獻1 969篇，然后通讀296篇文獻全文進行復篩，最終納入15篇。其中，臨床決策2篇［13-14］、指南8篇［15-22］、系統(tǒng)評價4篇［23-26］、專家共識1篇［27］。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2" 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3" 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.3.1" 臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果

因證據(jù)直接來自權威數(shù)據(jù)庫，所以將其確定為高質(zhì)量證據(jù)。

2.3.2" 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

8篇［15-22］指南中，6篇指南推薦級別為A級，2篇指南推薦級別為B級，見表2。

2.3.3" 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

納入的4篇［23-26］系統(tǒng)評價中，Patsou等［23］的研究在條目2“納入研究的選擇和數(shù)據(jù)提取是否具有可重復性”的評價結(jié)果為“不清楚”；Wang等［26］的研究在條目4“納入標準是否包括文獻的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻”評價為“不清楚”。其余文獻的所有條目評價均為“是”。

2.3.4" 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

納入的1篇［27］專家共識所有條目均評價為“是”。

2.4" 證據(jù)匯總

通過證據(jù)匯總和分析，最終從形成了篩查與評估、心理干預、運動管理、中醫(yī)護理、補充療法、健康教育、監(jiān)督與轉(zhuǎn)診7個方面及25條最佳證據(jù)，見表3。

3" 討論

3.1" 癌癥相關性抑郁的定期篩查需引起重視

癌癥相關性抑郁發(fā)病率高，但臨床癌癥相關性抑郁的準確檢出率僅為6％［28］，識別率也較低。臨床護士對抑郁癥狀知識掌握程度不足，這可能是造成癌癥相關性抑郁識別率低的原因之一［29］，同時病人常常不愿意主動暴露自己的抑郁狀況或不承認自己患有抑郁，也進一步增加了識別的難度。因此，應加強對護士心理學和精神病學評估和處理的培訓，提高癌癥相關性抑郁篩查的重視度。此外，篩選工具的精準選擇有利于提高癌癥相關性抑郁的檢出率。目前，篩查工具逐漸趨向多樣化。本研究納入的多篇指南建議，對所有臨床癌癥病人初次就診時，使用PHQ-9、BDI-Ⅱ進行篩查［14，17，20］，所選量表具有內(nèi)容簡短、易于操作和評分等優(yōu)勢，在國外已成為初級醫(yī)療保健機構(gòu)常規(guī)推薦的抑郁量表［30］，且國內(nèi)外的研究中均已被證實具有良好的信效度［31-32］。隨著護理信息的不斷精準化，計算機自適應測試（CAT）可根據(jù)病人對前一個條目的應答在項目庫中針對性地選擇下一個條目，直到結(jié)果達到預先指定的精度測試為止，實現(xiàn)了癌癥相關抑郁的個性化測試［33］，便于對病人進行個性化管理。

3.2" CBT是癌癥相關性抑郁的一線治療手段

一旦出現(xiàn)癌癥相關性抑郁癥狀，負性情緒便會貫穿于腫瘤治療的各個階段，嚴重影響著治療效果，降低治療依從性，從而延長疾病的恢復時間，影響了病人的生活質(zhì)量［34］。因此，開發(fā)和評估可以緩解和改善癌癥相關性抑郁癥狀的治療方法對于改善病人的預后非常重要［35］。CBT是指通過改變思維或信念和行為的方法改善心理健康，對癌癥病人負性情緒及預后有積極作用，已被推薦為癌癥相關性抑郁的一線治療手段。隨著“互聯(lián)網(wǎng)＋”護理的發(fā)展，網(wǎng)絡化認知行為療法（internet-based cognitive behavioral therapy，iCBT）解決了時間、地域、病人經(jīng)濟因素造成的治療阻礙［36］，具體形式為治療師以電子郵件的方式發(fā)送iCBT課程作業(yè)，并于每周進行1次電話會議對病人進行鼓勵和支持，與傳統(tǒng)CBT具有同等的功效［37］，且在如今經(jīng)濟毒性不斷增加的社會，iCBT的應用降低了癌癥相關性抑郁的成本效益，不失為一種經(jīng)濟、可持續(xù)的治療方法。

3.3" 中醫(yī)護理用于癌癥相關性抑郁具有獨特優(yōu)勢

癌癥相關性抑郁狀態(tài)在中醫(yī)中屬于“郁病”范疇，中醫(yī)藥在情志病治療方面具有獨特優(yōu)勢，臨床試驗已證明了其有效性，病人的接受度也較高。研究表明針灸可以通過增強海馬體神經(jīng)可塑性和減輕大腦炎癥來改善抑郁情緒，同時還可以增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的含量，以促進神經(jīng)康復［38］。百會穴是最常用的穴位，除此之外還有合谷、太沖、神門、內(nèi)關、印堂等穴位［27］。由于針灸可能存在一定的操作風險，必須由專業(yè)的針灸師進行操作，還可推薦病人在掌握了取穴方法的基礎上，可自行操作穴位按壓法，常用的穴位包括百會、陰陵泉、血海、三陰交、印堂、四神聰、內(nèi)關和神門等。因此，護理人員需掌握穴位按壓的要點和注意事項，為病人提供專業(yè)的中醫(yī)指導，此外，鼓勵多種中醫(yī)技術聯(lián)合使用，以提高治療效果。

3.4" 為癌癥相關性抑郁病人開展針對性的健康教育

抑郁情緒可以造成病人免疫功能下降，加劇治療相關的不良反應，病人極易產(chǎn)生抗拒治療等行為，影響抑郁癥狀的治療［39］。因此，護理人員對其進行癌癥相關性抑郁的疾病知識宣教對提高治療依從性至關重要，健康教育內(nèi)容包括抑郁常見的心理和生理癥狀及其對癌癥癥狀的影響、癥狀惡化的跡象等［17，21］。健康教育是個系統(tǒng)的、連續(xù)的、動態(tài)的過程，不同的患病階段對健康教育的需求會有所不同，有必要通過半結(jié)構(gòu)式訪談明確病人的需求，并據(jù)此采取有針對性的健康教育計劃。李明艷［40］基于時機理論對肝癌病人實施健康教育，滿足了病人不同階段的信息需求，有效緩解了病人的抑郁情緒。對于癌癥終末期的抑郁病人，還應提供專業(yè)的死亡教育［41］，讓病人理解醫(yī)學的局限和可能，指導病人以科學、合理、辨證的觀點看待死亡，引導病人人生回顧，尋找人生的意義，有助于緩解因過分擔憂死亡事件而引起的抑郁情緒。

3.5" 基于多學科團隊共同制訂管理方案

由于癌癥相關性抑郁病人的照護涉及康復［15］、心理［42］、運動［43］等多方面內(nèi)容。因此，鼓勵腫瘤科、心理科、康復科醫(yī)生等研究人員進行多學科協(xié)作，共同為病人制訂管理方案。此外，要重視癌癥相關性抑郁預防的健康宣教，提高病人及其家屬對癌癥相關性抑郁的重視，醫(yī)護人員可采取遠程醫(yī)療、醫(yī)院系統(tǒng)等形式，為病人提供相關學會網(wǎng)站與指南渠道，在定期篩查、癥狀管理及隨訪等方面強化病人的健康意識，有效提高病人的自我管理能力。

4" 小結(jié)

本研究匯總癌癥相關性抑郁非藥物管理的相關證據(jù)共25條，從篩查與評估、心理干預、運動管理、中醫(yī)護理、補充療法、健康教育、監(jiān)督與轉(zhuǎn)診7個方面總結(jié)癌癥相關性抑郁非藥物管理的最佳證據(jù)，為臨床開展癌癥相關性抑郁的管理提供循證依據(jù)，然而，本研究納入的文獻大多來自國外，建議實踐者結(jié)合臨床情境、病人意愿，審慎地選擇并應用證據(jù)，以減輕癌癥病人心理負擔，改善生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-11-02；修回日期：2024-02-26）

（本文編輯賈小越）