腦外傷患者氣管切開后肺部感染的危險(xiǎn)因素探討及護(hù)理對(duì)策

黃 敏

（江蘇省邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 邳州 221300）

腦外傷多因暴力因素直接或是間接所致，重癥腦外傷常常會(huì)引發(fā)呼吸道梗阻，繼而表現(xiàn)出呼吸困難，對(duì)此情況臨床多采取氣管切開術(shù)改善呼吸困難癥狀[1-3]。然而氣管切開后，因?qū)C(jī)體防御病原微生物的物理屏障造成損害，致使肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，如若未能及時(shí)控制及護(hù)理，不僅會(huì)加重病況，延長ICU 住院時(shí)間，更會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。相關(guān)研究顯示，基于明確肺部感染高危因素后采取針對(duì)性護(hù)理可有效降低肺部感染率及死亡率[7-9]。為進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)論，本研究對(duì)江蘇省邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2021 年1 月至2023 年1 月收治的62例腦外傷氣管切開患者展開分析研究，并提出了更加合理的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)作如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇省邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科62 例腦外傷氣管切開患者（2021 年1 月至2023 年1 月）為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料，分析、總結(jié)肺部感染的影響因素，采取logistic 回歸方程完成對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析，并以此擬定針對(duì)性護(hù)理策略 。62 例患者中男/女=40/22，年齡35 ～68（51.52±3.38）歲，格拉斯哥昏迷指數(shù)[10]（GCS）3 ～8（5.52±1.16）分，致傷原因包含重物砸傷、車禍傷等。經(jīng)江蘇省邳州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，在其監(jiān)管下開展此研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)，經(jīng)痰培養(yǎng)、胸片等檢查未出現(xiàn)肺部感染；（2）氣管切開時(shí)間＞48 h；（3）知情同意；（4）生命體征平穩(wěn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)肝腎肺功能衰竭；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（3）近期行開胸手術(shù)治療；（4）精神異常、惡性腫瘤；（5）中途退出。

1.3 方法

回顧性分析患者一般資料，如性別、年齡、GCS評(píng)分、抗生素運(yùn)用狀況、機(jī)械通氣及胃管留置狀況、ICU 住院時(shí)間、吸煙史等。同時(shí)分析、統(tǒng)計(jì)肺部感染發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肺部感染單因素分析

結(jié)果顯示，行機(jī)械通氣者中有25 例肺部感染，存在吸煙史者中有15 例肺部感染，GCS 評(píng)分≤4 分者中有15 例肺部感染，留置胃管者中有19 例肺部感染，ICU住院時(shí)間≥7 天者中有14 例肺部感染。單因素分析可見，機(jī)械通氣、吸煙史、GCS 評(píng)分、胃管留置時(shí)間及ICU 住院時(shí)間與肺部感染發(fā)生具有相關(guān)性（P＜0.05），差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 肺部感染單因素分析（例）

2.2 肺部感染多因素logistic 分析

視肺部感染因素為因變量，視表1 中具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，構(gòu)建logistic 模型，經(jīng)logistic 回歸分析可見，機(jī)械通氣、留置胃管、ICU 住院時(shí)間（≥7 d）、GCS（≤4 分）為引發(fā)腦外傷氣管切開后肺部感染的獨(dú)立高危因素（P＜0.05），差異顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 肺部感染多因素logistic 分析

3 討論

腦外傷發(fā)生后可對(duì)腦組織功能及結(jié)構(gòu)造成較大的影響，病情嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致腦組織變形、腦血管破裂及水腫、神經(jīng)損害等[11-13]。顱內(nèi)感染會(huì)使顱內(nèi)壓迅速升高，導(dǎo)致腦內(nèi)組織受壓迫，進(jìn)而影響循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能，危及生命安全[14-16]。急性顱腦損傷后，會(huì)使胃內(nèi)容物及血液等被吸入氣管，將呼吸道堵塞，進(jìn)一步引發(fā)呼吸困難，再加上患者伴一定程度的意識(shí)障礙，難以自主將氣道的異物清除，需做氣管切開處理，以維持氣道在開放狀態(tài)下[17-19]。實(shí)踐指出，腦外傷患者于氣管切開后發(fā)生肺部感染的幾率極高，此病不僅會(huì)使機(jī)體痛苦加劇，延長診療時(shí)間，且會(huì)降低預(yù)后水平，影響疾病轉(zhuǎn)歸[20-21]。因此，需對(duì)腦外傷氣管切開后肺部感染因素展開全方位的分析，以分析結(jié)果為前提擬定針對(duì)性、系統(tǒng)化的護(hù)理對(duì)策，以最大程度降低肺部感染，從而提高治療效果，改善患者預(yù)后[22-24]。

本次研究中，62 例腦外傷氣管切開患者肺部感染的發(fā)生率為32.26%（20/62）；多因素logistic 回歸分析顯示，在氣管切開后肺部感染的因素主要有機(jī)械通氣、留置胃管、ICU住院時(shí)間（≥7 d）、GCS評(píng)分（≤4分）（P＜0.05）。分析如下：（1）機(jī)械通氣會(huì)對(duì)機(jī)體呼吸功能造成影響，致使氣道內(nèi)分泌物無法有效被清除，從而凝集于肺部，便于細(xì)菌進(jìn)一步繁殖及生長，并且限于部分護(hù)理人員操作水平有限，增加了肺部感染的幾率。（2）胃管留置可基于一定程度上對(duì)食管及鼻咽喉黏膜形成損害，刺激咽喉部引起惡心嘔吐等癥狀，促進(jìn)胃腸道菌群與人體咽喉部開展定植，而后轉(zhuǎn)移至呼吸道，最終誘發(fā)肺部感染。（3）相關(guān)研究表明，GCS 評(píng)分和肺部感染幾率呈反比例關(guān)系，即分?jǐn)?shù)越低，腦損害程度越大，機(jī)體自主功能越差，感染風(fēng)險(xiǎn)越高。（4）ICU 住院天數(shù)越長，出現(xiàn)院感的幾率就越高。為進(jìn)一步降低肺部感染發(fā)生率，結(jié)合相關(guān)危險(xiǎn)因素?cái)M定出科學(xué)性、針對(duì)性的護(hù)理策略，包括：（1）完善、改進(jìn)氣管切開術(shù)護(hù)理管理程序，比如肺部感染防范、應(yīng)急程序與處理策略；對(duì)氣管切開術(shù)護(hù)理流程予以規(guī)范，實(shí)施氣管插管操作前進(jìn)行口腔的徹底、有效清洗，于氣管插管、切開后原8 h 清洗1 次更改為4 h 清洗1 次，并采用蘸有氯已定口腔護(hù)理液的棉棒對(duì)口腔實(shí)施清潔。鼻飼喂養(yǎng)前對(duì)胃內(nèi)容物予以回抽處理，明確胃部殘留物質(zhì)水平，同時(shí)對(duì)鼻腔、口腔實(shí)施清洗，防范細(xì)菌感染。（2）成立肺部感染預(yù)控小組，包含ICU 護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及傳染科護(hù)士。對(duì)機(jī)體肺部感染狀況展開密切監(jiān)測并記錄，于晨會(huì)時(shí)向全體護(hù)理人員明確此次感染致病因素、預(yù)控措施，同時(shí)強(qiáng)化基礎(chǔ)工作的檢查。定期采集患者的分泌物，完成細(xì)菌培養(yǎng)，掌握細(xì)菌感染狀況，并由小組監(jiān)督ICU 全體護(hù)理人員強(qiáng)化病原菌管控，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，1 周1 次評(píng)估，掌握病原菌管理狀況，且定期組織ICU 護(hù)理人員參與與肺部感染有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。（3）限制家屬探視頻率，維持病房內(nèi)溫濕度適宜、空氣保持流通；規(guī)范抗菌藥物使用流程，盡早完善病原學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)結(jié)果擬定科學(xué)、有效的抗菌方案。非必要狀況，盡可能降低侵入性操作，對(duì)意識(shí)恢復(fù)且生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)下的病人，盡量縮短其ICU住院時(shí)間，減少肺部感染幾率。強(qiáng)調(diào)早脫機(jī)、早拔管、充分吸痰，吸痰期間注意防范交叉感染。（4）加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，講述肺部感染的發(fā)生因素、危害及應(yīng)對(duì)方法，做好日常生活防范；定期翻身與叩背，使痰液有效排出，使氣道處于暢通狀態(tài)，待情況好轉(zhuǎn)后，可指導(dǎo)患者步行，以糾正運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)開展呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)機(jī)體呼吸肌耐力，促進(jìn)肌群協(xié)調(diào)恢復(fù)。（5）腦外傷患者病情好轉(zhuǎn)后需依賴于大量營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行身體功能的恢復(fù)，結(jié)合其實(shí)際狀況擬定科學(xué)、有效的營養(yǎng)支持策略，糾正低蛋白血癥，改善身體機(jī)能。（6）待患者清醒后，盡早開放胃腸道，降低胃腸道菌群移位。強(qiáng)化護(hù)理人員綜合業(yè)務(wù)水平，定期開展業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，完善其護(hù)理知識(shí)體系，掌握最新肺部感染護(hù)理知識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)無菌操作、掌握抗生素配伍禁忌。（7）一旦發(fā)生肺部感染，需經(jīng)值班護(hù)理人員進(jìn)行感染發(fā)生因素的初步評(píng)估，且將結(jié)果反饋至防范管理小組，由小組分析后擬定個(gè)性化護(hù)理策略，于晨會(huì)、月總結(jié)中匯總護(hù)理缺陷，匯總經(jīng)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

綜上所述，腦外傷氣管切開后所致肺部感染形成的影響因素多樣化，結(jié)合高危因素展開針對(duì)性護(hù)理，最大程度降低肺部感染率，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。