1 例臨床藥師參與肝下闌尾炎誘發(fā)膿毒癥患者治療的分析

劉 鵬

（山東省德州市德城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 ，德州聯(lián)合醫(yī)院藥品采購辦公室，山東 德州 253000）

闌尾炎是普外科常見的急腹癥之一，但因闌尾位置存在多種變異，極易引起誤診。肝下闌尾炎又稱高位闌尾炎，是指患者的闌尾在腹部內(nèi)解剖位置發(fā)生改變，患者發(fā)病時為右上腹肝區(qū)壓痛，可能是由胚胎發(fā)育過程中的初級腸道旋轉(zhuǎn)異?；蚝筇煨躁@尾過長導(dǎo)致闌尾延伸至肝下形成的[1]。本文作者參與1 例肝下闌尾炎誘發(fā)膿毒癥患者的個體化治療，介紹臨床藥師根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)、藥代動力學(xué)、藥物相互作用以及抑酸藥的合理使用原則為臨床醫(yī)生提供給藥建議，積極參與患者的藥物治療，為臨床合理用藥提供參考。

1 病史摘要及診療過程

患者，男，46 歲，體重87.5 kg，2 d 前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱不適，自覺身冷，自測體溫最高40 ℃，伴寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無頭昏，無咯血盜汗，無胸悶氣短，無胸前區(qū)疼痛，無呼吸困難，自訴在外院服用“頭孢呋辛，熱毒寧，解熱止疼片”體溫仍反復(fù)，既往冠心病和糜爛性胃炎病史1 年，未規(guī)律用藥，阿莫西林過敏，口服后有皮疹?；颊邽檫M(jìn)一步治療于2023 年6 月27 日來本院就診。查體：體溫36.2 ℃，心率125 次/min，呼吸頻率22 次/min，血壓95/58 mmHg，神志清晰，精神一般，全身皮膚無黃染，心率快，律齊，心音有力。腹部平坦，無胃腸型和蠕動波，右上腹壓痛，墨菲氏（Murphy）征陽性，叩診呈鼓音，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，雙下肢無水腫。入院1 d輔助檢查：心電圖：竇性心律，大致心電圖。胸部CT：（1）符合雙肺多發(fā)病毒性肺炎表現(xiàn)；（2）左肺下葉間質(zhì)性改變CT 表現(xiàn)。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.89×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)0.15×109/L ↓，嗜中性粒細(xì)胞百分比95.8%↑，血小板計數(shù)135.00×109/L，C 反應(yīng)蛋白32.44 mg/L ↑，血清淀粉樣蛋白A45.43 mg/L ↑，降鈣素原14.22 μg/L ↑。入院2 d 輔助檢查：降鈣素原31.46 μg/L ↑，肝功能、腎功能、血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶49 U/L ↑，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶115 U/L ↑，直接膽紅素8.5 μmol/L ↑，甘膽酸3.36 μg/mL ↑，二氧化碳結(jié)合力18.95 mmol/L ↓，肌酐113 μmol/L ↑，尿素氮10.3 mmol/L↑。超聲提示：膽囊壁明顯增厚、毛糙（炎癥可能性大），建議治療后復(fù)查；膽結(jié)石；非均勻性脂肪肝；右腎囊腫。入院3 d 輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.54×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比77.5%↑，血小板計數(shù)159.00×109/L，降鈣素原15.59 μg/L d 輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.74×109/L ↑，淋巴細(xì)胞計數(shù)0.8×109/L ↓，嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)11.62×109/L ↑，嗜中性粒細(xì)胞百分比91.3%↑，血小板計數(shù)159.00×109/L，降鈣素原7.31 μg/L ↑。

經(jīng)過積極抗感染治療患者感染指標(biāo)下降，入院8 d轉(zhuǎn)至普外科行“腹腔鏡探查+膽囊切除術(shù)”，術(shù)中探查見膽囊壁增厚，膽囊炎癥，膽囊張力大，見回盲部粘連較重，小腸及結(jié)腸系膜炎癥明顯，大網(wǎng)膜包裹回盲部，見闌尾位于漿膜下，沿結(jié)腸旁向上延伸至肝下，闌尾炎癥明顯，闌尾近肝處可見膿腫形成，膿腫累及膽囊?？紤]患者發(fā)熱為異位闌尾炎伴膿腫形成所致，膽囊炎為繼發(fā)性，改行闌尾切除術(shù)加腹腔引流術(shù)，術(shù)后抗生素降級為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，經(jīng)過13 d 的治療，患者各項感染指標(biāo)恢復(fù)正常，刀口無紅腫，無滲出，患者術(shù)后6 d 內(nèi)未發(fā)熱，出院。出院診斷：（1）膿毒癥；（2）異位闌尾炎伴周圍膿腫；（3）膽囊結(jié)石并膽囊炎；（4）肺炎；（5）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病?；颊咧饕委熕?物見表1。

表1 患者主要治療藥物

2 臨床藥師參與藥學(xué)實踐的分析

2.1 抗感染治療

患者反復(fù)發(fā)熱，肺部CT 提示肺炎，C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）均升高；入院1 d 醫(yī)師給予乳酸環(huán)丙沙星0.4 g，qd，靜脈滴注。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)該藥物用法用量不合理，環(huán)丙沙星屬于喹諾酮類濃度依賴性抗菌藥物，半衰期短，毒性反應(yīng)與劑量有關(guān)，指南推薦重癥肺炎用法用量為0.4 g/次，q8h，靜脈滴注[2]。該患者NEWS 評分5 分（呼吸頻率22 次，2 分；心率125 次，2 分；收縮壓95 mmHg，1 分）；SOFA 評分2 分（血小板計數(shù)135.00×109/L，1 分；肌酐113 μmol/L，1 分），同時伴有感染，判斷患者為膿毒癥[3]。綜上原因，乳酸環(huán)丙沙星給藥劑量不足，用法用量不合理，該藥物不足以覆蓋膿毒癥患者可能感染的致病菌，選藥不合理。臨床藥師與醫(yī)師溝通建議升級抗生素為可以覆蓋G-桿菌、厭氧菌的碳青霉烯類抗生素。

患者右上腹壓痛，Murphy 征陽性，入院2 d 腹部超聲提示膽囊壁明顯增厚、毛糙（炎癥可能性大），臨床醫(yī)師擬升級抗生素，但考慮患者既往存在阿莫西林過敏史，拒絕使用碳青霉烯類抗生素，更改為莫西沙星0.4 g聯(lián)合替硝唑0.4 g，qd，靜脈滴注。阿莫西林與碳青霉烯類抗生素同屬β 內(nèi)酰胺類抗生素，β 內(nèi)酰胺類抗生素過敏反應(yīng)包括四種類型，其中Ⅰ型為速發(fā)型的過敏反應(yīng)，主要由β 內(nèi)酰胺環(huán)水解產(chǎn)物和側(cè)鏈導(dǎo)致[4]。青霉素類與碳青霉烯類抗生素交叉過敏并不常見，對于有需要的青霉素過敏患者使用碳青霉烯類抗生素是合理的，使用時需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的用藥情況，出現(xiàn)過敏反應(yīng)時應(yīng)立即停藥并搶救[5]。阿莫西林的側(cè)鏈為6-[（R）-（-）-2-氨基-2-（4-羥基苯基）乙酰氨基]，美羅培南的側(cè)鏈為3-[（3S,5S）-5-（二甲基胺?；?）-3-吡咯烷]硫，兩者結(jié)構(gòu)差異較大，交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率較低[6]。綜上原因，臨床藥師與醫(yī)師溝通后將抗生素更換為美羅培南，建議美羅培南1 g/次，q8h，靜脈滴注，延長滴注時間至4 h，密切監(jiān)測患者用藥情況。

患者血培養(yǎng)提示：多重耐藥大腸埃希菌（藥敏結(jié)果：慶大霉素/頭孢他啶/頭孢西丁/哌拉西林他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦/美羅培南敏感，環(huán)丙沙星/氨芐西林/頭孢唑林/頭孢曲松/復(fù)方新諾明耐藥）。入院4 d 將抗生素更換為美羅培南1 g，q8h，靜脈滴注，滴注時間為4 h。Schuetz 等[7]認(rèn)為膿毒癥患者的降鈣素原在72 h 內(nèi)若下降80%，則預(yù)后是良好的。本例患者抗菌治療后降鈣素原降至7.31 μg/L，降幅約80%，術(shù)后患者抗生素降階梯為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉繼續(xù)治療至好轉(zhuǎn)出院。

2.2 抑酸藥物治療

患者入院2 d 給予奧美拉唑腸溶膠囊20 mg，qd，入院5 d 更換為注射用泮托拉唑40 mg，聯(lián)合注射用法莫替丁20 mg，qd，靜脈滴注。柏愚等[8]認(rèn)為危重患者存在以下危險因素時可預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）：（1）機(jī)械通氣超過48 h 或接受體外生命支持；（2）凝血機(jī)制障礙[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5，血小板計數(shù)＜50×109/L 或部分凝血酶原時間＞正常值2 倍]或服用抗凝或抗血小板藥物；（3）原有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；（5）嚴(yán)重?zé)齻齻娣e＞30%）；（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；（7）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；（8）急性腎功能衰竭或接受腎臟替代治療；（9）慢性肝臟疾病或急性肝功能衰竭；（10）ARDS；（11）休克或持續(xù)低血壓；（12）膿毒癥；（13）心腦血管意外；（14）嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷等。

Barletta 等[9]人認(rèn)為應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防通常用于危重患者，以預(yù)防臨床上嚴(yán)重的上消化道應(yīng)激性黏膜出血。當(dāng)個體遭受重大創(chuàng)傷或異常增加的生理需求時會誘導(dǎo)急性胃黏膜損害，發(fā)生糜爛、潰瘍、出血等病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔，危及患者生命。臨床預(yù)防性使用抑酸劑，可迅速控制并減少胃酸的分泌，明顯降低胃酸對胃黏膜的進(jìn)一步損害作用[10]。全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后可以預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，防止胃酸反流引起吸入性肺炎。質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用強(qiáng)大而持久，用藥期間不宜再使用其他抗酸劑或抑酸劑[11]。過度使用抑酸藥物來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍會使醫(yī)療成本加大，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)合理使用抑酸劑[12]。本例患者男性，46 歲，入院時病情危重，診斷為膿毒癥，既往糜爛性胃炎病史1 年，住院期間行全麻手術(shù)，綜上原因，該患者預(yù)防性應(yīng)用抑酸劑合理，但臨床醫(yī)師將注射用泮托拉唑與注射用法莫替丁聯(lián)合應(yīng)用不合理。臨床藥師與醫(yī)師溝通后僅保留注射用奧美拉唑，用藥療程一般3 ～7 d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后即可停藥。

3 小結(jié)

臨床藥師積極參與患者的整個治療過程，了解患者既往病史、過敏史，依據(jù)患者的癥狀、體征及相關(guān)檢查，明確臨床診斷后，查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料，與臨床醫(yī)生共同分析可能的致病菌，根據(jù)藥敏報告，協(xié)助臨床醫(yī)生選擇適宜的抗生素進(jìn)行抗菌治療，糾正不合理用藥，避免了抗生素和抑酸劑的濫用。隨著患者病情的改善，用藥方案不斷調(diào)整，臨床藥師時刻監(jiān)測藥物相關(guān)不良反應(yīng)，加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，在本例患者的治療中發(fā)揮了重要作用。通過參與此次治療實踐，臨床藥師深刻認(rèn)識到只有不斷參與臨床治療，才能逐步積累用藥經(jīng)驗，提出合理的用藥建議，最終發(fā)揮臨床藥師的作用。