腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)后一期縫合的探討

秦 發(fā)

（開陽(yáng)縣光正醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550300）

膽總管結(jié)石是一種常見的膽道疾病，該病患者通常伴隨著嚴(yán)重的腹痛、黃疸、發(fā)熱和惡心等癥狀。對(duì)膽總管結(jié)石的治療，傳統(tǒng)方法主要采用開腹手術(shù)，需要切開較大的腹部切口，容易引起感染、腹膜炎和其他并發(fā)癥，開腹手術(shù)也需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間，術(shù)后康復(fù)周期較長(zhǎng)，對(duì)患者的身體和心理造成了較大的傷害。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的引入大大提高了膽總管結(jié)石的治療效果[1-2]。該手術(shù)技術(shù)借助腹腔鏡和膽道鏡，手術(shù)醫(yī)師能夠更加準(zhǔn)確地定位結(jié)石，且該手術(shù)具有微創(chuàng)性質(zhì)，是通過(guò)小孔徑切口操作，減少了創(chuàng)傷，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，減輕了術(shù)后疼痛，并加速了患者的康復(fù)過(guò)程。與此同時(shí)，臨床研究者對(duì)術(shù)后采取一期縫合或者T 管引流存在一定的爭(zhēng)議[3]。為進(jìn)一步分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合的療效，本文選取2022 年1 月到2023 年2 月我院實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)治療的80 例患者進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月到2023 年2 月我院實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)治療的80 例患者，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意，按數(shù)字隨機(jī)分組法將患者分為一期縫合組（40 例）和T 管引流組（40例），兩組患者一般資料近似（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)診斷為膽總管結(jié)石；（2）符合腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)指征；（3）膽總管直徑在10 mm 以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病者；（2）妊娠、哺乳期患者；（3）存在急性化膿性膽管炎；（4）伴發(fā)有程度較重的心肝腎功能異常。

1.3 方法

所有患者均接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)治療，手術(shù)所用儀器、手術(shù)操作均一致。

T 管引流組患者術(shù)后的處理方式選擇T 管引流，具體流程為：借助網(wǎng)籃工具，操作醫(yī)師依次完成結(jié)石取出或通過(guò)注入0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行沖洗等操作，從而將泥沙樣結(jié)石和絨狀物質(zhì)徹底清除干凈，然后進(jìn)行詳細(xì)的膽道檢查，確認(rèn)沒(méi)有任何結(jié)石殘留后，緩慢謹(jǐn)慎地將排石管(T 管)放置在患者的膽總管內(nèi)，并通過(guò)可吸收的縫線（3-0 或4-0）縫合切口，之后再次沖洗膽管，一直到?jīng)]有再出現(xiàn)膽漏或活動(dòng)性出血現(xiàn)象，最后進(jìn)行膽囊切除，并通過(guò)右側(cè)穿刺孔引出T 管，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ㄌ幚怼?/p>

一期縫合組患者術(shù)后的處理方式選擇一期縫合，具體操作流程為：使用網(wǎng)籃取出結(jié)石或通過(guò)注水沖洗泥沙樣結(jié)石和絨狀物，并對(duì)患者應(yīng)用可吸收的3-0 縫線實(shí)施間斷或連續(xù)全層縫合膽總管切口，各項(xiàng)操作均嚴(yán)格按照無(wú)菌規(guī)范，在縫合完成之后通過(guò)紗布擦拭縫合部位，詳細(xì)檢查有無(wú)滲出膽汁和血液。對(duì)膽道內(nèi)的小結(jié)石進(jìn)行多次全面沖洗，然后使用注水方法檢查膽總管下端是否通暢。如果膽道內(nèi)觀察顯示沒(méi)有任何結(jié)石殘留，則對(duì)患者進(jìn)一步使用可吸收的縫線縫合膽總管切口。如果檢查顯示存在漏點(diǎn)，則進(jìn)一步實(shí)施額外的縫合處理，一直到?jīng)]有活動(dòng)性出血和膽漏后，再次徹底切除膽囊。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 對(duì)比分析兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4.2 對(duì)比分析兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：腹腔感染、膽漏、切口感染。

1.4.3 對(duì)比分析兩組術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度。術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度判定通過(guò)視覺(jué)模擬分析法進(jìn)行，分值范圍0 ～10 分，分值越高表示疼痛程度越重[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，采用樣本t檢驗(yàn)計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，以卡方（χ2）檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)提示數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

一期縫合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于T 管引流組（P＜0.05），術(shù)中出血量顯著低于T管引流組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）術(shù)中出血量（mL）一期縫合組 40 90.37±3.08 33.16±2.36 7.24±0.84 61.68±5.78 T 管引流組 40 98.21±3.25 38.49±2.39 9.31±0.95 79.13±6.94 t 值 11.074 10.036 10.342 12.220 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度對(duì)比

一期縫合組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 的疼痛評(píng)分均顯著低于T 管引流組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛程度對(duì)比（分，±s）

表3 兩組術(shù)后疼痛程度對(duì)比（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d一期縫合組 40 5.14±0.62 1.74±0.17 T 管引流組 40 6.23±0.67 2.34±0.34 t 值 7.552 9.983 P 值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

一期縫合組術(shù)后腹腔感染、膽漏、切口感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率均顯著低于T管引流組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石術(shù)是一種現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)，用于治療膽總管結(jié)石等膽道疾病。該技術(shù)由于具備多方面優(yōu)勢(shì)而在臨床得到廣泛認(rèn)可。通過(guò)腹腔鏡和膽道鏡的協(xié)同作用，臨床醫(yī)師能夠?qū)崟r(shí)觀察膽道內(nèi)的情況，精確定位結(jié)石，采取必要的治療措施[5-6]。同時(shí)，這一手術(shù)技術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)的腹部手術(shù)而言具有微創(chuàng)性，減小了切口大小，減輕了疼痛感，縮短了住院時(shí)間以及康復(fù)期。因此，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)已經(jīng)成為處理膽道結(jié)石等膽道疾病的首選手術(shù)方式，有利于改善患者的手術(shù)體驗(yàn)和治療效果[7]。

T 管引流是一種用于膽總管手術(shù)的術(shù)后管理方法，旨在維持膽汁引流，防止膽道狹窄，以及促進(jìn)愈合。其原理是通過(guò)將T 形管（T 管）置入患者的膽總管，促使膽汁排出體外，并預(yù)防膽汁外漏。T管經(jīng)過(guò)皮膚穿刺穿出，臨床人員可通過(guò)外部引流袋觀察和記錄排出的膽汁量，由此為臨床醫(yī)護(hù)人員提供關(guān)于患者術(shù)后恢復(fù)情況的參考，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的引流情況合理調(diào)整干預(yù)措施。通常情況下，T 管會(huì)在手術(shù)后持續(xù)保留一段時(shí)間，直至膽道愈合、沒(méi)有滲漏之后再行拆除，該技術(shù)能夠確保術(shù)后膽道的有效引流和恢復(fù)[8-9]。一期縫合則是通過(guò)使用可吸收的縫線在手術(shù)之后及時(shí)對(duì)膽總管切口進(jìn)行縫合，以確保切口的愈合和恢復(fù)。這種方法強(qiáng)調(diào)在手術(shù)中一次性完成所有必要的操作，規(guī)避了傳統(tǒng)模式下需要在術(shù)后留下排石管等裝置，因此更有助于縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，并為患者提供更加方便的術(shù)后管理[10]。

本次研究結(jié)果顯示，一期縫合組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于T 管引流組（P＜0.05），術(shù)中出血量顯著低于T 管引流組（P＜0.05），可見腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合具有良好的療效，有利于減少術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。分析其原因，相比于T 管引流術(shù)，一期縫合不需要額外的步驟置入和定位引流管，因此在手術(shù)中能夠更迅速地完成。從而縮短了手術(shù)操作持續(xù)的時(shí)間。同時(shí)，一期縫合實(shí)現(xiàn)了對(duì)切口的有效封閉，不需要額外的引流管，因此患者在手術(shù)后能夠更迅速地實(shí)現(xiàn)排氣，縮短了術(shù)后排氣時(shí)間，有利于減輕不適感，從而改善了術(shù)后的康復(fù)體驗(yàn)。而T管引流則需要一段時(shí)間確?；颊吲艢饣謴?fù)。引流管的置入可引起排氣不暢，且患者需要引流管拔除后才能恢復(fù)正常排氣，因此T 管引流方式會(huì)延長(zhǎng)患者的排氣時(shí)間[11]。一期縫合由于手術(shù)時(shí)間縮短和術(shù)后引流管的早期拔除，患者得以更快地康復(fù)，從而縮短了住院時(shí)間。此外，相對(duì)于T 管引流術(shù)，一期縫合減少了在手術(shù)過(guò)程中需要處理的組織和血管數(shù)量，從而降低了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，有助于保持手術(shù)視野的清晰度，并有利于縮短手術(shù)操作時(shí)間[12-13]。

同時(shí)，本次研究中，一期縫合組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d的疼痛評(píng)分均顯著低于T 管引流組（P＜0.05），可見腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合有利于降低術(shù)后疼痛程度。分析其原因，由于一期縫合無(wú)需額外的引流管置入，因此縫合術(shù)后患者承受的引流管相關(guān)不適感、疼痛感會(huì)更低，例如引流管置入后引流管周圍會(huì)出現(xiàn)一定疼痛，在拔除引流管時(shí)也可能引起不適。且由于一期縫合促進(jìn)患者更快愈合，也更有利于減少組織創(chuàng)傷和術(shù)后不適，因此進(jìn)一步降低了患者術(shù)后的疼痛感[14]。

此外，本次研究結(jié)果顯示，一期縫合組術(shù)后腹腔感染、膽漏、切口感染等不良反應(yīng)的發(fā)生率均顯著低于T 管引流組（P＜0.05），分析其原因，由于一期縫合將膽總管切口完全封閉，降低了外界細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)，從而降低了腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，T 管引流可能導(dǎo)致外部細(xì)菌進(jìn)入腹腔，從而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，T 管引流容易使切口周圍處于濕潤(rùn)狀態(tài)，從而容易遭受細(xì)菌感染。相比之下，一期縫合將切口緊密封閉，減少了感染的機(jī)會(huì)，從而有效降低了切口感染的發(fā)生率。膽漏則是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生可能需要額外的治療和手術(shù)干預(yù)。而一期縫合由于切口被緊密封閉，降低了膽漏的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合具有良好的療效，有利于減少術(shù)中出血量，減少不良反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛程度，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。