謝國(guó)江
(北京積水潭醫(yī)院貴州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,貴州 貴陽(yáng) 550000)
脊髓損傷(Spinal Cord Injury,SCI)屬于臨床骨科常見(jiàn)疾病,是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致?lián)p傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和括約肌功能障礙的一種疾病,其發(fā)病率高、致殘率高,嚴(yán)重影響患者身心健康、日常生活能力及社會(huì)參與能力[1]。目前,對(duì)脊髓損傷的治療方法有:傳統(tǒng)中醫(yī)中藥、外科手術(shù)治療、康復(fù)訓(xùn)練、中西醫(yī)藥物治療、物理因子治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療等,其中臨床治療中多給予康復(fù)訓(xùn)練的方式治療不同程度的脊髓損傷,例如直腸膀胱功能、心肺功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)、日常生活動(dòng)作等訓(xùn)練。采取該類康復(fù)訓(xùn)練方式,能夠有效地幫助患者恢復(fù)已經(jīng)受到損傷的神經(jīng)功能,從而將患者已經(jīng)出現(xiàn)的軀體功能障礙情況改善,提高其生活質(zhì)量[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)則屬于物理刺激療法,具有安全性高、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛等特點(diǎn),借助脈沖磁場(chǎng)作用于大腦皮層,能夠進(jìn)行腦功能狀態(tài)調(diào)節(jié),促使損傷功能重建[3];能夠有效地改善患者的機(jī)體功能,從而實(shí)現(xiàn)機(jī)體功能的恢復(fù)。本文采取重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療不同程度的脊髓損傷,以觀察其臨床療效,探究神經(jīng)功能恢復(fù)情況,現(xiàn)報(bào)道如下。
獲得院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許后,從我院正在康復(fù)治療中的不同程度脊髓損傷患者中,篩選出不同程度脊髓損傷且符合此次探究標(biāo)準(zhǔn)的患者60 例,將患者的入院序號(hào)完全打亂,選擇雙盲法進(jìn)行分組,將其分為A 組(n=30)和B 組(n=30)。A 組(n=30):男20 例,女10 例,均齡(37.87±7.46)歲,車禍傷13 例,高墜落傷10 例,重物砸傷7 例。B 組(n=30):男24 例,女6 例,均齡(39.32±8.83)歲,車禍傷15 例,高墜落傷9 例,重物砸傷6 例。比較兩組患者受傷原因、性別、年齡等基本資料,結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具備可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)檢查確診為脊髓損傷。(2)同意參與此次研究且無(wú)中途退出者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在身體其他重要器官功能喪失或惡性腫瘤。(2)存在精神疾病或者無(wú)法通過(guò)語(yǔ)言、眼神、面部表情等傳遞信息。(3)拒絕參與本次研究者。
A 組:常規(guī)康復(fù)治療。在患者接受專業(yè)的骨科手術(shù)治療、病情平穩(wěn)后,便可以實(shí)施康復(fù)治療,其中主要的康復(fù)訓(xùn)練包括呼吸功能訓(xùn)練、膀胱功能以及關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等相關(guān)康復(fù)治療,無(wú)論是進(jìn)行哪一種康復(fù)訓(xùn)練,都需要對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估,與患者及家屬充分溝通,康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意脊柱穩(wěn)定性的維持,避免訓(xùn)練時(shí)引起椎體或骨折移位,對(duì)脊柱造成二次傷害,加重功能障礙[4]。呼吸功能訓(xùn)練:對(duì)于胸段和腰段脊髓受傷的患者,引導(dǎo)他們進(jìn)行正確的胸式呼吸。而對(duì)于頸段脊髓損傷的患者,則引導(dǎo)他們進(jìn)行正確的腹式呼吸;一般為1 min 內(nèi)8 ~11次為最佳,切勿快速深呼吸,每天讓患者至少進(jìn)行10次呼吸訓(xùn)練。在過(guò)程中提醒患者保持良好的心情,切忌心浮氣躁。膀胱功能訓(xùn)練:間歇導(dǎo)尿、誘發(fā)自行排尿訓(xùn)練、盆底肌力訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練:確保脊柱穩(wěn)定情況下,被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié),以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。床上體位變換訓(xùn)練:翻身或坐起訓(xùn)練。機(jī)體功能恢復(fù)性訓(xùn)練:(1)肌肉力量訓(xùn)練:對(duì)不完全性脊髓損傷患者,對(duì)上肢肌力進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練,對(duì)未完全癱瘓的肌肉著重訓(xùn)練其殘存肌力;針對(duì)完全性損傷者,應(yīng)將訓(xùn)練重點(diǎn)放在訓(xùn)練肩胛帶、背部和上肢的肌肉上,特別是肩胛肌和伸肘?。会槍?duì)低節(jié)段損傷患者,則以訓(xùn)練核心肌群肌力為重。主要采用漸進(jìn)式肌肉抵抗法。(2)坐位平衡訓(xùn)練:首先雙手支撐,逐漸過(guò)渡到獨(dú)立坐位,繼而訓(xùn)練抵抗一定破壞力且保持身體平衡的能力。(3)立位平衡訓(xùn)練:患者先行電動(dòng)起立床訓(xùn)練,逐漸過(guò)渡至行立位平衡訓(xùn)練。(4)四肢癱瘓全面訓(xùn)練:包括對(duì)肢體進(jìn)行拉伸以降低患者肌肉緊張度,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體功能。(5)行走訓(xùn)練:包括平衡桿站立訓(xùn)練、平衡桿行走訓(xùn)練、拐杖和手杖行走訓(xùn)練、椅子訓(xùn)練、起床訓(xùn)練、臥下訓(xùn)練、起身訓(xùn)練和爬樓梯訓(xùn)練等[4]。(6)作業(yè)療法:為患者提供上肢和手部功能訓(xùn)練指導(dǎo),利用各種作業(yè)手段改善手功能。進(jìn)行日常生活技能訓(xùn)練,如進(jìn)餐、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣/脫衣和床/椅轉(zhuǎn)移練習(xí)??祻?fù)時(shí)間:以上每項(xiàng)訓(xùn)練2 次/d,20 min/次??祻?fù)注意事項(xiàng):因手術(shù)治療之后長(zhǎng)期臥床,患者可能不適應(yīng),出現(xiàn)走路不穩(wěn)的情況,從而情緒失控、急躁,醫(yī)護(hù)人員需時(shí)刻觀察患者情況,如發(fā)現(xiàn)異常立即停止該康復(fù)運(yùn)動(dòng),安撫好患者,使患者保持放松的心態(tài),待患者情緒得到平復(fù)時(shí),根據(jù)患者狀態(tài)酌情考慮是否需要繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng);根據(jù)患者前幾日康復(fù)訓(xùn)練狀態(tài)判斷是否需要進(jìn)行下一步康復(fù)運(yùn)動(dòng);在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練期間,需要護(hù)理人員或者是患者陪護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì),以免患者在訓(xùn)練過(guò)程中自暴自棄。
B 組:重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療。選用經(jīng)顱刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備有限公司,型號(hào):YRDCY-I 型),使用“8”字線圈,將初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)作為刺激靶點(diǎn),設(shè)置刺激頻率10 Hz,強(qiáng)度為靜息運(yùn)動(dòng)閾值的90%,單個(gè)序列刺激1 s,20 個(gè)脈沖,間歇28 s,連續(xù)31 個(gè)序列,1 次/d,每周治療5 次。兩組均治療3 個(gè)月。
所有患者均通過(guò)改良 Barthel 指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評(píng)估日常生活能力。運(yùn)用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Functional Independence Measure,F(xiàn)IM)評(píng)估神經(jīng)綜合功能恢復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)分析治療前、治療后1 ~3 個(gè)月的相關(guān)指標(biāo)變化情況,并對(duì)患者實(shí)際的治療療效進(jìn)行比較。
關(guān)注患者整體療效。所有患者用MBI 評(píng)估日常生活能力,運(yùn)用FIM 評(píng)估神經(jīng)功能綜合情況。MBI 和FIM 得分大于等于75%為治愈,MBI 和FIM 得分50%~74%為顯效,MBI 和FIM 得分25%~49%為有效,MBI 和FIM 得分低于25%為無(wú)效,治療總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù)+治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。
本研究中兩組患者的一般資料、治療效果等數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析以及對(duì)比,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以率(%)表示,P<0.05 代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
B 組患者治療總有效率96.67%(29/30)高于A 組83.33%(25/30),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。
表1 比較兩組患者治療療效
B 組患者運(yùn)用不同的干預(yù)方式1 個(gè)月、3 個(gè)月后MBI 評(píng)分相較于A 組更高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。
表2 兩組患者不同階段MBI 評(píng)分比較(分,±s)
表2 兩組患者不同階段MBI 評(píng)分比較(分,±s)
組別 治療前 治療后1 個(gè)月 治療后3 個(gè)月A 組(n=30) 33.18±9.96 42.74±8.23 54.37±9.46 B 組(n=30) 34.53±10.16 51.98±9.78 65.34±10.58 t 值 0.575 6.015 4.717 P 值 >0.05 <0.05 <0.05
運(yùn)用不同的干預(yù)方式后,B 組患者FIM 得分明顯高于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。
表3 兩組患者不同階段FIM 分值比較(分,±s)
表3 兩組患者不同階段FIM 分值比較(分,±s)
組別 治療前 治療后1 個(gè)月 治療后3 個(gè)月A 組(n=30) 62.75±10.98 70.68±10.35 80.22±11.65 B 組(n=30) 65.45±11.23 82.83±10.67 92.59±12.47 t 值 0.569 5.628 4.975 P 值 >0.05 <0.05 <0.05
脊髓損傷是創(chuàng)傷骨科中的常見(jiàn)疾病之一。近年來(lái),中國(guó)已成為脊髓損傷高發(fā)國(guó)家,尤其是在北京和上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū),脊髓損傷發(fā)病率較高。脊髓損傷的發(fā)病率約為每百萬(wàn)人口60 人,且呈逐年上升趨勢(shì)[5]。脊髓損傷及其次生損害嚴(yán)重影響患者的健康和生活,給家庭和社會(huì)都帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。由于人體脊髓神經(jīng)細(xì)胞無(wú)法再生,損傷之后的影響是不可逆的,這就導(dǎo)致了患者在受到傷害后,康復(fù)難度較大,若未引起足夠的重視,那么有較大的可能使患者失去一部分或者是全部的生活能力,使得患者今后的生活受到較大的阻礙,而想要解決這一問(wèn)題的發(fā)生,必須在患者完成脊髓損傷手術(shù)治療之后,結(jié)合患者當(dāng)前的實(shí)際狀況,進(jìn)行康復(fù)治療。脊髓損傷治療方式多樣,康復(fù)治療占據(jù)相當(dāng)重要的地位,早期對(duì)患者實(shí)施循序漸進(jìn)的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,如心肺功能訓(xùn)練、直腸、膀胱功能訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練等,能夠很好地預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓、呼吸系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,同時(shí)還可以改善患者的膀胱順應(yīng)性,促進(jìn)膀胱功能恢復(fù),提高病人自主控制排尿的能力,其中的大關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,可避免或減少關(guān)節(jié)僵硬、廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)提升患者的功能有良好效果,同時(shí)可很顯著地改善患者的生活質(zhì)量。
本次研究中,將我院不同程度的脊髓損傷患者進(jìn)行不同的干預(yù)治療,對(duì)A組的30例患者采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,在A 組治療基礎(chǔ)上,B 組進(jìn)行了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,研究結(jié)果顯示,B 組患者的治療總有效率(96.67%)顯著高于A 組治療總有效率(83.33%)。兩組治療前后MBI、FIM 評(píng)分對(duì)比:B 組患者運(yùn)用不同的干預(yù)方式1個(gè)月、3 個(gè)月后MBI 評(píng)分相較于A 組更高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這一結(jié)果充分證明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的治療可以更好地改善患者的神經(jīng)功能。其原因?yàn)橹貜?fù)經(jīng)顱磁刺激屬于神經(jīng)調(diào)控技術(shù),在脈沖磁場(chǎng)作用下可引起腦部神經(jīng)細(xì)胞膜電位變化,從而糾正病理性神經(jīng)遞質(zhì)代謝及神經(jīng)電活動(dòng),促使腦功能盡早恢復(fù)至正常狀態(tài)。在脊髓損傷的病理過(guò)程中,患者運(yùn)動(dòng)控制相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)受限,使得皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元難以獲得脊髓上行感覺(jué)信號(hào)反饋,且下行信號(hào)也被阻隔在脊髓損傷平面上,導(dǎo)致皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元處于抑制或休克的狀態(tài)下[6]。而經(jīng)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激后能夠重新激活皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,增加皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)信息,促使運(yùn)動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)恢復(fù),從而增強(qiáng)上位中樞對(duì)脊髓損傷神經(jīng)的調(diào)控作用,改善軀干平衡能力,促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力恢復(fù)。早期綜合康復(fù)療法與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)用,能夠互相補(bǔ)充,從物理刺激及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等多方面發(fā)揮協(xié)同作用,從而加快患者恢復(fù)的速度。
綜上所述,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善不同程度脊髓損傷患者的治療效果,它能夠顯著提高患者日常生活中的功能和整體神經(jīng)功能,從而明顯改善他們的生活質(zhì)量。因此,在臨床實(shí)踐中值得推廣。