慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)中尿激酶的應(yīng)用分析

周正操，陶 佳，周新民

（1.江陰長(zhǎng)涇醫(yī)院 ，江蘇 江陰 214411；2.江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

慢性硬膜下血腫屬于神經(jīng)外科比較常見(jiàn)的病癥，以年齡大于50 歲的群體為高發(fā)人群，大部分患者曾受過(guò)腦外傷，主要癥狀為慢性顱內(nèi)高壓。患病初期，一般沒(méi)有明顯癥狀，隨著時(shí)間的推移，硬膜下的血腫范圍不斷擴(kuò)大，患者逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、頭痛等癥狀，如果血腫量較大，甚至可能出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、癲癇、失語(yǔ)或者偏癱[1]。早期癥狀輕微時(shí)，臨床上通常使用阿托伐他汀鈣進(jìn)行治療，當(dāng)癥狀明顯出現(xiàn)顱內(nèi)高壓后，就需要在明確診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行鉆孔引流術(shù)，一般經(jīng)過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，都會(huì)得到比較理想的治療效果。越早進(jìn)行手術(shù)治療，能夠越快地將血腫通過(guò)引流排出，減少血腫對(duì)腦組織的壓迫，恢復(fù)腦組織形態(tài)[2]。當(dāng)前臨床中主要的引流方法是鉆孔引流術(shù)，其臨床效果較好，手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)創(chuàng)傷較小，很多危重患者和高齡患者也能夠接受此方法治療。術(shù)后需要使用沖洗液對(duì)血腫腔進(jìn)行清洗，促進(jìn)血腫位置盡快液化，有研究提到使用尿激酶沖洗血腫腔，能夠在手術(shù)中提高療效并且安全可靠。因此，本文通過(guò)對(duì)我院及江陰市人民醫(yī)院60 例患者的病例資料進(jìn)行對(duì)比，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院及江陰市人民醫(yī)院就診的60 例慢性硬膜下血腫患者作為研究對(duì)象，時(shí)間范圍選定為2018 年1 月—2022 年12 月期間。患者入院前癥狀表現(xiàn)為不同程度的頭暈、頭痛，其中有42 例患者肢體活動(dòng)受到限制，6 例患者產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙，3 例患者存在語(yǔ)言障礙，11例患者出現(xiàn)大小便失禁現(xiàn)象。入院后經(jīng)CT 檢查單側(cè)慢性硬膜下血腫53 例，雙側(cè)血腫7 例。使用隨機(jī)抽樣的方法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30 例。對(duì)照組男18 例，女12 例，年齡49 ～82 歲，平均（66.21±6.95）歲，病程1 ～2 個(gè)月，平均（1.02±0.36）個(gè)月；觀察組男17 例，女13 例，年齡50 ～80 歲，平均（65.98±7.32）歲，病程1 ～3 個(gè)月，平均（1.08±0.32）個(gè)月；兩組年齡、性別與病程資料對(duì)比無(wú)差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性硬膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合引流術(shù)手術(shù)指征；（3）對(duì)本次研究知情同意；（4）本研究經(jīng)醫(yī)院高層審批并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期服用華法林、阿司匹林以及凝血功能異常者；（2）腦疝晚期患者；（3）血管破裂或畸形患者；（4）腦動(dòng)脈瘤患者；（5）肝腎、心臟有嚴(yán)重疾病，無(wú)法手術(shù)者。

1.2 方法

兩組患者入院后根據(jù)其自述的癥狀進(jìn)行相關(guān)檢查，包括影像學(xué)頭顱檢查、血常規(guī)檢查、血壓、體溫等基本檢查、凝血功能檢查等，確定可以行鉆孔引流術(shù)后做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。（1）根據(jù)患者CT 檢查結(jié)果明確其血腫位置，并在腦外表面進(jìn)行定位，選擇血腫中層面最大處鉆孔，并且應(yīng)避開(kāi)腦部重要功能區(qū)和大血管區(qū)，進(jìn)行腦外投影。（2）術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行麻醉，首選局部浸潤(rùn)麻醉的方式，如果患者無(wú)法配合，有必要時(shí)可以使用氣管插管麻醉。手術(shù)時(shí)取腦外定位位置將頭皮切開(kāi)，在血腫最厚的位置，以3 ～4 cm 的直切口縱向切開(kāi)，同時(shí)使用乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)患處的頭皮，將骨膜剝離后，在顱骨上使用動(dòng)力裝置進(jìn)行鉆孔，止血后將硬膜十字切開(kāi)，將其暴露，隨后使用手術(shù)刀切開(kāi)血腫包膜，準(zhǔn)備引流。（3）從硬膜切口處置入引流管，使血液流出，對(duì)血腫腔進(jìn)行清洗。

對(duì)照組使用0.9%的滅菌生理鹽水作為清洗液，沖洗時(shí)間以引流液清亮為準(zhǔn)。最后將硬膜切口、顱骨切口封堵縫合，固定留置引流管。術(shù)后，使用5 mL 生理鹽水，在引流管三通處向硬膜下腔緩慢注入，夾管后開(kāi)放，時(shí)間為1 ～2 小時(shí)，同時(shí)觀察引流液的引流量和顏色，每天重復(fù)注入1 ～2 次。6 小時(shí)內(nèi)連續(xù)引流量小于1 mL/h，或引流液顏色變淡后且復(fù)查CT 顯示血腫已經(jīng)大部分消失后，引流管拔除，最多72 小時(shí)需拔除引流管。

觀察組在以上手術(shù)流程的基礎(chǔ)上，使用尿激酶作為清洗液。術(shù)中用生理鹽水500 mL+20 萬(wàn)U 的尿激酶對(duì)血腫腔進(jìn)行清洗，在硬膜下經(jīng)引流管緩慢注入，反復(fù)清洗直至液體顏色變淡，隨后將引流管置入硬膜下方，經(jīng)皮下隧道引出后，通過(guò)套裝進(jìn)行引流連接?；颊呗樽硐Ш筮M(jìn)行CT 復(fù)查，根據(jù)其影像顯示的血腫殘留量使用尿激酶（5 萬(wàn)U）+無(wú)菌生理鹽水5 mL(配比1 萬(wàn)U/mL)配置清洗液，在引流管三通處向硬膜下緩慢注入，夾管后繼續(xù)開(kāi)放引流，時(shí)間為1 ～2 小時(shí)，每天使用此清洗液清洗1 ～2 次，6 小時(shí)內(nèi)引流量低于1 mL/h 時(shí)或者引流顏色清亮后再次進(jìn)行復(fù)查，CT 顯示血腫已經(jīng)大部分引出后，將引流管拔除，最多72 小時(shí)后需要將引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者術(shù)后6 小時(shí)、24 小時(shí)、36 小時(shí)和7 天后的血腫殘留量，殘留量通過(guò)CT 檢查數(shù)據(jù)計(jì)算。（2）對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間。（3）對(duì)比兩組患者的治療有效率，根據(jù)患者治療后醫(yī)生的判定，將其治療效果分為顯效、有效和無(wú)效，其中CT 顯示其硬膜下血腫消失50%以上，臨床癥狀完全消失為顯效；血腫吸收達(dá)到30%以上，癥狀明顯改善為有效；血腫吸收少于30%，癥狀并未有明顯減輕的視為無(wú)效。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）對(duì)比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦損傷、顱內(nèi)氣腫、感染和繼發(fā)性氣胸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血腫殘留量

數(shù)據(jù)顯示，觀察組和對(duì)照組術(shù)后6 小時(shí)的血腫殘留相比差異不明顯 ，術(shù)后24 小時(shí)后，開(kāi)始出現(xiàn)明顯差異，觀察組血腫殘留較少（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組血腫殘留量對(duì)比（mL，±s）

表1 兩組血腫殘留量對(duì)比（mL，±s）

組別 術(shù)后6 小時(shí) 術(shù)后24 小時(shí) 術(shù)后36 小時(shí) 術(shù)后7 天觀察組（n=30） 68.36±6.28 25.31±2.87 10.14±1.17 6.29±0.96對(duì)照組（n=30） 70.58±7.01 53.10±3.98 39.25±3.21 29.58±2.50 t 值 1.292 31.020 46.667 47.635 P 值 ＜0.201 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 比較兩組患者手術(shù)效果

通過(guò)手術(shù)效果對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在手術(shù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間方面均較對(duì)照組更短，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 引流管拔除時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=30） 15.36±1.27 29.36±2.69 7.96±1.01對(duì)照組（n=30） 23.41±2.85 43.20±2.14 10.29±2.41 t 值 14.131 22.053 4.884 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對(duì)比兩組患者治療有效率

手術(shù)完成后，對(duì)比兩組治療有效率發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治療有效率更高，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療有效率對(duì)比

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科目前比較常見(jiàn)的病癥，患者多因神經(jīng)功能障礙和顱內(nèi)高壓就醫(yī)，其發(fā)病機(jī)制并未得到清晰的認(rèn)定，因此臨床中對(duì)該病癥并未能根據(jù)其致病因素進(jìn)行治療，而是為患者減輕和消除癥狀。目前，引流手術(shù)是首選的治療方式，最常見(jiàn)的是鉆孔引流術(shù)，通過(guò)將血腫引流排出體外，解決患者的血腫情況，幫助患者恢復(fù)神經(jīng)功能。但是數(shù)據(jù)顯示，慢性硬膜下血腫的發(fā)病或和年齡有一定聯(lián)系，達(dá)到一定年齡后，患者開(kāi)始出現(xiàn)腦萎縮的情況，腦組織具有較大的活動(dòng)度，即使外傷比較輕微也可能對(duì)其大腦皮層橋靜脈回流造成影響，從而出現(xiàn)出血血腫[3]。因此，慢性硬膜下血腫的高發(fā)人群為老年人，很多患者患有多種慢性疾病和并發(fā)癥，給該病的治療提出了更高的要求，常規(guī)的引流術(shù)需要進(jìn)行優(yōu)化和改良。

鉆孔引流術(shù)作為一種比較典型的外科治療方案，其治療原理是將患者硬膜下的血腫引流排出，使血腫減少或者消失，從而促進(jìn)患者顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，緩解消除相關(guān)癥狀，但是一般引流可能存在一定殘留。尿激酶有著促進(jìn)血腫液化、降低顱內(nèi)高壓、消除血腫的效果，有研究將其應(yīng)用于慢性硬膜下血腫引流術(shù)中，能夠進(jìn)一步對(duì)血腫進(jìn)行溶解，獲得了比較理想的治療效果。有學(xué)者提出，尿激酶屬于一種纖溶酶激活物，具有無(wú)腦毒性、較少出現(xiàn)不良反應(yīng)的特點(diǎn)，在引流術(shù)中發(fā)揮了重要作用[4]。其作用原理為：第一，尿激酶能夠通過(guò)降解纖維蛋白將其變成纖維蛋白單體，進(jìn)而將纖維蛋白分解成多個(gè)片段，達(dá)到促進(jìn)血腫溶解，加速硬膜下纖維組織溶解排出的目的，取得更好的手術(shù)效果；第二，尿激酶可以對(duì)患者視網(wǎng)膜中的纖維蛋白同時(shí)進(jìn)行精準(zhǔn)地溶解，對(duì)患者的腦代謝和腦循環(huán)均具有明顯的改善效果，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)神經(jīng)功能，提高手術(shù)效果[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血腫殘留較少，和對(duì)照組之間有明顯差異，這是由于硬膜下血腫的血腫溶解程度直接影響著引流術(shù)的整體效果。使用尿激酶對(duì)患者的血腫腔進(jìn)行反復(fù)多次清洗，能夠使其中的血凝塊液化程度加深，因此在24 小時(shí)后，觀察組患者的血腫殘留開(kāi)始明顯減少，因此也縮短了引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間，有效促進(jìn)了患者的康復(fù)。而對(duì)照組患者在術(shù)畢7 天后還有一定的血腫殘留，反復(fù)使用生理鹽水沖洗，并未達(dá)到理想的消除血腫效果，因此，直接延長(zhǎng)了患者引流管拔除時(shí)間和住院時(shí)間，多數(shù)患者是72 小時(shí)才將引流管拔除。另外，研究中數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間也較對(duì)照組更短，說(shuō)明術(shù)中尿激酶的使用有效提高了手術(shù)效果，在尿激酶的作用下，血腫得到了更徹底、快速的溶解，縮短了手術(shù)時(shí)間和住院的時(shí)間。研究結(jié)果證明，同樣進(jìn)行鉆孔引流術(shù)，觀察組患者的治療有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明使用尿激酶沖洗，能夠進(jìn)一步對(duì)手術(shù)過(guò)程中未清除的血腫產(chǎn)生溶解的效果，進(jìn)而排出體外，盡量徹底將血腫消除，達(dá)到治療目的，因而顱內(nèi)高壓也會(huì)更好地恢復(fù)，相關(guān)癥狀明顯緩解或者消失。最后，結(jié)果證明，兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為13.33%，說(shuō)明尿激酶具有安全性較高的優(yōu)勢(shì)，不是并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，整體提高了治療的安全性。這是因?yàn)槟蚣っ甘且环N無(wú)毒性的激活物，極少引發(fā)顱內(nèi)感染，并且能夠促進(jìn)患者血腫的溶解，可以在臨床中進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

尿激酶的使用可以有效提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是在應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）術(shù)中應(yīng)對(duì)血腫腔進(jìn)行充分的清洗，盡可能將其中的纖維組織和血塊沖洗出來(lái)，并且盡量使用等量清洗的方式，避免大量血腫物被短時(shí)間內(nèi)排除，造成腦內(nèi)血管和靜脈的損傷，重新出現(xiàn)血腫，防止出現(xiàn)腦內(nèi)血腫[6]。（2）引流速度不能過(guò)快，速度過(guò)快會(huì)造成血腫排出后，空氣立即對(duì)血腫腔進(jìn)行填充，在顱內(nèi)形成積氣，影響殘留血腫的吸收，對(duì)腦神經(jīng)的恢復(fù)造成影響，嚴(yán)重的張力性氣顱甚至?xí)?duì)患者的生命安全造成威脅，因此在患者出現(xiàn)異常反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)將引流中斷，保證患者的安全[7]。

綜上，尿激酶在慢性硬膜下血腫引流術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可以縮短手術(shù)、引流管拔除和住院時(shí)間，改善治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療有效性，并且具有安全性較高的優(yōu)勢(shì)，可以在慢性硬膜下血腫的臨床治療中推廣使用。