AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的臨床特征及血清生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測(cè)價(jià)值

曾運(yùn)泉,伍?。?廣東醫(yī)科大學(xué),廣東 湛江 524000;2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東 湛江 524000）

近年來(lái)，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，該疾病以氣流受限持續(xù)發(fā)生為主要特征，且伴有不同程度的呼吸系統(tǒng)癥狀。經(jīng)世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，2060年每年可能達(dá)到540萬(wàn)人因COPD及相關(guān)疾病而危及其生命安全[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，諸多患者呼吸系統(tǒng)癥狀加重，尚未得到及時(shí)治療，可造成病情日益加重，進(jìn)而進(jìn)展為急性加重期慢性阻塞性肺疾病（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）。而在國(guó)內(nèi)慢性阻塞性肺疾病患者中，病情若未得到規(guī)范化控制，每年急性加重發(fā)作次數(shù)可達(dá)到2次，使患者肺功能?chē)?yán)重受損，造成病情惡化，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）屬于AECOPD患者最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，該癥狀主要是肺動(dòng)脈及其分支被血液中內(nèi)源性或外源性栓子阻塞造成的。研究[3]發(fā)現(xiàn)，PE預(yù)后狀況欠佳，可使伴有臨床癥狀患者發(fā)病后1h死亡率達(dá)到10%，通過(guò)針對(duì)性治療后死亡率可降低至7%。但PE臨床癥狀多樣化，且特異性欠佳，一般以活動(dòng)后呼吸困難、氣促為常見(jiàn)癥狀，當(dāng)COPD急性發(fā)作時(shí)，因二者臨床癥狀相同，增加PE誤診率，進(jìn)而直接危及預(yù)后質(zhì)量。因此積極掌握PE臨床特征，并提供診斷措施，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)顯得至關(guān)重要。故本文對(duì)AECOPD患者并發(fā)PE的臨床特征及血清生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行闡述，現(xiàn)綜述如下。

1 AECOPD并發(fā)PE的臨床特征

1.1 胸痛、咯血臨床特征 PE中以胸痛、咯血較為常見(jiàn)，AECOPD患者中存在不同程度的肺水腫，使其誘發(fā)痰中帶血，且伴有少量咯血現(xiàn)象。而PE可造成肺組織缺血壞死，使局部血管產(chǎn)生不同程度痙攣，誘發(fā)多類(lèi)化學(xué)血管活性物質(zhì)，產(chǎn)生少量胸腔積液，進(jìn)而誘發(fā)炎性刺激，最終形成胸痛，該癥狀與栓塞面積、部位存在一定聯(lián)系。相關(guān)數(shù)據(jù)[4]發(fā)現(xiàn)，PE患者中呼吸困難、胸痛以及咯血典型癥狀僅占患者20%，加之PE表現(xiàn)多樣化，且特征性不明顯，進(jìn)而增加漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)，故從胸痛、咯血等特征仍無(wú)法評(píng)估是否存在PE。

1.2 肺部濕啰音、心率臨床特征 研究[5]發(fā)現(xiàn)，PE患者伴有不同程度的心率異常，主要因該癥狀可誘發(fā)缺氧，使頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈感受器產(chǎn)生刺激，進(jìn)而導(dǎo)致心率加快。而PE的產(chǎn)生，可誘發(fā)胸腔積液、肺不張等現(xiàn)象，造成肺動(dòng)脈壓力異常，增加右心負(fù)荷程度，最終誘發(fā)肺水腫。相關(guān)學(xué)者[6]發(fā)現(xiàn)，因栓子可造成肺順應(yīng)性減少、氣道痙攣，進(jìn)而使炎性介質(zhì)釋放，最終產(chǎn)生肺部濕啰音。1.3 下肢水腫臨床特征 大量文獻(xiàn)報(bào)道[7]顯示，下肢水腫是造成AECOPD合并PE的危險(xiǎn)因素之一，通常與該疾病患者肺組織在較長(zhǎng)時(shí)間下發(fā)生炎癥有關(guān)，造成肺組織內(nèi)炎性細(xì)胞黏附，影響毛細(xì)血管內(nèi)皮層。研究[8]發(fā)現(xiàn)，AECOPD合并PE患者產(chǎn)生下肢水腫主要與肺動(dòng)脈壓增加存在一定關(guān)聯(lián)，造成心功能降低，阻礙腔靜脈回流，此外，單側(cè)下肢水腫需通過(guò)下肢靜脈超聲進(jìn)行進(jìn)一步檢查。針對(duì)尚未出現(xiàn)下肢水腫或下肢深靜脈血栓形成患者，若伴有危險(xiǎn)因素，還需通過(guò)針對(duì)性檢查，評(píng)估是否存在PE[9]。

2 血清生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測(cè)價(jià)值

2.1 C反應(yīng)蛋白（creactive protein，CRP） CRP屬于一類(lèi)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其與COPD中的細(xì)菌感染存在一定關(guān)聯(lián)，能夠有效評(píng)估該疾病急性加重期患者下呼吸道感染狀況，達(dá)到輔助診斷效果。吳兆艷[10]等人將AECOPD患者作為研究對(duì)象，依據(jù)結(jié)局狀況將其分為存活組、死亡組，分析24h內(nèi)血清CRP水平，發(fā)現(xiàn)AECOPD患者與病情穩(wěn)定患者比較CRP水平明顯增加，因此在AECOPD治療期間，CRP水平可全面評(píng)估患者病情狀況，能夠作為判斷預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。

2.2 血清CXC趨化因子配體9（Human CXC chemokine ligand 9，CXCL9） 相關(guān)研究[11]發(fā)現(xiàn)，諸多AECOPD合并PE患者血液處于高凝狀態(tài)，通常由不同途徑損傷內(nèi)皮功能所造成，因此患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度通常與PE存在一定關(guān)聯(lián)。而CXCL9屬于機(jī)體第4號(hào)染色體，該指標(biāo)主要通過(guò)干擾素-γ誘導(dǎo)下，使內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌趨化因子。相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)，CXCL9能夠和炎性細(xì)胞因子一起調(diào)控炎癥，利用與腫瘤壞死因子-α協(xié)同作用達(dá)到一定效果后，促進(jìn)COPD炎癥加強(qiáng)，進(jìn)而能夠充分判斷COPD病情嚴(yán)重程度，屬于血清生物學(xué)標(biāo)志物預(yù)測(cè)的關(guān)鍵。有關(guān)學(xué)者對(duì)AECOPD患者研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD合并PE患者指標(biāo)水平明顯高于病情穩(wěn)定者，分析原因可能與患者存在全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，加之機(jī)體不同促炎因子受到刺激，使巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞大量釋放[13]。而CXCL9大量產(chǎn)生及釋放可使促炎癥細(xì)胞產(chǎn)生不同程度的炎性因子，直接增加炎癥反應(yīng)程度，同時(shí)通過(guò)上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞表面組織，可增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，最終誘發(fā)PE。

2.3 血清分泌型卷曲相關(guān)蛋白1（secreted frizzled related protein 1，SFRP1） 血清SFRP1屬于一類(lèi)分泌性糖蛋白（Wnt），也是Wnt拮抗劑，能夠利用充分結(jié)合細(xì)胞膜產(chǎn)生無(wú)活性復(fù)合物，其對(duì)Wnt信號(hào)通路傳導(dǎo)控制產(chǎn)生明顯作用，而該信號(hào)通路主要通過(guò)對(duì)白細(xì)胞活化控制，使炎癥反應(yīng)程度獲得一定抑制[14]。相關(guān)學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)，SFRP1指標(biāo)可促進(jìn)肺組織相關(guān)間質(zhì)表達(dá)水平遞增，并在促進(jìn)肺泡擴(kuò)張方面具有一定效果，可減少小鼠肺組織中間質(zhì)。蘇振磊[16]等人選取AECOPD合并PE患者作為研究對(duì)象，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)患者血清SFRP1，發(fā)現(xiàn)AECOPD合并PE血清SFRP1水平明顯增加，分析原因?yàn)椋篠FRP1能夠激活信號(hào)通路，使基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metallo proteinase，MMP）表達(dá)上升，增加肺泡上皮炎癥反應(yīng)程度，使促炎因子得到全面釋放，進(jìn)而對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不同程度的損傷，誘發(fā)血管栓塞。

2.4 血清抗心磷脂抗體（Anticardiolipin antibody，ACA）和D-二聚體 研究[17]發(fā)現(xiàn)，ACA與D-二聚體在早期診斷PE疾病中具有顯著價(jià)值，具有持續(xù)監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)以及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)。其中ACA屬于血管內(nèi)膜帶負(fù)電荷心磷脂釋放自身抗體，其與血栓形成存在密切聯(lián)系。而D-二聚體屬于血管內(nèi)常見(jiàn)標(biāo)志物，具有較高特異性，能夠與纖維蛋白降解產(chǎn)物相關(guān)聯(lián)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，該指標(biāo)對(duì)PE硬性預(yù)測(cè)值可達(dá)到100%[18]。有關(guān)學(xué)者將ACA與D-二聚體聯(lián)合檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)AECOPD合并PE患者指標(biāo)水平明顯上升，同時(shí)能夠充分了解機(jī)體纖溶指標(biāo)，掌握病情嚴(yán)重程度，進(jìn)而有助于提高臨床早期診斷效率[19]。

2.5 缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA） IMA屬于判斷心肌缺血重要指標(biāo)，而PE患者存在缺血狀況，故通過(guò)IMA診斷可取得顯著價(jià)值。IMA在機(jī)體受到不同程度的缺血再灌注損傷期間，其指標(biāo)水平會(huì)明顯上升。研究[20]發(fā)現(xiàn)，AECOPD合并PE后，可造成肺部組織嚴(yán)重?fù)p傷，如缺血、缺氧等，加之受到肺動(dòng)脈壓上升，可直接增加右心負(fù)荷，造成局部缺血再灌注損傷，且伴有心肌缺血、缺氧等現(xiàn)象。研究[21]發(fā)現(xiàn)，組織局部氧自由基遞增，可直接影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使其產(chǎn)生失衡狀況，而細(xì)胞膜上多類(lèi)離子能量代謝異常，可直接影響白蛋白氨基末端，使其產(chǎn)生N-乙?；?，加之能夠和金屬結(jié)合，進(jìn)而造成IMA水平遞增[22]。

2.6 高遷移率族蛋白B1（high mobility group box1 protein，HMGBl） HMGBl屬于一類(lèi)結(jié)合DNA核蛋白，該指標(biāo)能夠于細(xì)胞核內(nèi)充分產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，屬于特異性較高的多功能細(xì)胞因子[23-24]。HMGBl是指被動(dòng)、主動(dòng)分泌至細(xì)胞外，誘發(fā)免疫反應(yīng)及炎癥，且能夠全面參與患者的病理生理期間。朱明飛[25]學(xué)者選取202例AECOPD患者作為研究對(duì)象，并將其歸納為單純AECOPD組和AECOPD合并PE組，分析血清HMGBl指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AECOPD合并PE組血清HMGBl指標(biāo)水平明顯高于單純AECOPD組，提示該類(lèi)患者受到血栓、感染等方面因素影響，使巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞核內(nèi)HMGBl重新分布，并釋放入血，同時(shí)和其受體相聯(lián)合后，激活核轉(zhuǎn)錄因子，重新成為參與瀑布式炎癥反應(yīng)的中心分子，進(jìn)而促進(jìn)炎癥因子大量釋放，并利用正反饋增加HMGBl分泌。而通過(guò)針對(duì)性治療后，血栓、炎癥得到一定抑制，使細(xì)胞水平也能隨之下降[26-29]。

3 小結(jié)

急性加重期屬于COPD患者病程中關(guān)鍵特征，若未予以及時(shí)針對(duì)性控制，可直接危及患者生命安全，而該現(xiàn)象已成為造成COPD患者死亡的主要因素。PE屬于AECOPD最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，早期檢測(cè)不僅能夠全面預(yù)測(cè)AECOPD患者PE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還能夠提前降低病死率，因此機(jī)體炎性標(biāo)志物預(yù)測(cè)變化在病情療效、檢測(cè)以及預(yù)后方面均起到關(guān)鍵作用。