超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及早期康復(fù)的影響

【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的臨床效果，分析其對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果與早期康復(fù)的影響。方法 選取灌南縣人民醫(yī)院2021年2月至2022年3月收治的82例行腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者為本次研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組（41例）患者行氣管插管全身麻醉，觀察組（41例）患者在對照組基礎(chǔ)上接受超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合麻醉。比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況與鎮(zhèn)痛藥物用量，術(shù)前及術(shù)后2、12、24、48 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24、48 h炎癥因子水平，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者自主呼吸恢復(fù)、定向力恢復(fù)、導(dǎo)尿管拔除、術(shù)后臥位及住院時間均較對照組更短；與術(shù)后2 h 比，兩組患者術(shù)后12、24、48 h VAS疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)后各時間點觀察組較對照組更低；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量較對照組更少；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24、術(shù)后48 h血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平均升高，但觀察組患者術(shù)后即刻、術(shù)后24、術(shù)后48 h血清IL-6、TNF-α、IL-8水平均低于對照組（均Plt;0.05）；觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)患者中能明顯減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，同時降低炎癥因子水平，促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)，加快其康復(fù)進(jìn)程，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo) ; 腹橫肌平面阻滯 ; 腹腔鏡子宮切除術(shù) ; 術(shù)后康復(fù)

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0062.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.021

腹腔鏡手術(shù)是臨床中常用的外科手術(shù)方法，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血量更少，術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后不良反應(yīng)較少，已是臨床婦科疾病的主要手術(shù)方法[1]。但其術(shù)后仍存在明顯疼痛，從而誘發(fā)一些應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后造成一定的影響。氣管插管全身麻醉在臨床中被廣泛應(yīng)用，但其用于子宮切除術(shù)中，若麻醉效果不理想，易增加患者疼痛感，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致心搏驟停。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯技術(shù)是通過麻醉神經(jīng)來消除手術(shù)中的疼痛，近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，已成為臨床常用的軀干阻滯技術(shù)之一，且通過超聲引導(dǎo)，定位精準(zhǔn)、安全性高[2]。基于此，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取灌南縣人民醫(yī)院2021年2月至2022年3月收治的82例行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者為本次研究對象，據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對照組（41例）年齡46～72歲，平均（53.68±4.63）歲；BMI 17.62～27.52 kg/m2，平均（21.82±2.52） kg/m2。觀察組（41例）患者年齡45～76歲，平均（54.76±3.79）歲；BMI 18.22～26.88 kg/m2，平均（22.15±2.42） kg/m2。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），可比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床婦科疾病診治精要》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均擇期進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)；②溝通無障礙；③對本次藥物無過敏，且無神經(jīng)阻滯禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性心血管疾病、凝血功能障礙；②穿刺點存在皮膚感染情況；③合并精神疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，且所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者進(jìn)入室后均進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度及進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測。對照組患者行氣管插管全身麻醉，靜脈緩慢泵入鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有效公司，國藥準(zhǔn)字H20163388，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg），0.2 μg/（kg·h），術(shù)前30 min停止輸注，總量控制在100 μg以下；麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg體質(zhì)量+丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）3 mg/kg體質(zhì)量+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg體質(zhì)量，

然后行氣管插管，固定氣管導(dǎo)管后連接麻醉機(jī)（上海德爾格醫(yī)療器械有效公司，型號：Fabius plusXL），聽診兩側(cè)呼吸音是否清晰后行機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)置為8～10 mL/kg體質(zhì)量，呼吸頻率為10～14次/min，根據(jù)呼氣末二氧化碳濃度和氣道壓及時調(diào)整呼吸參數(shù)。麻醉維持：注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg）0.1 mg/（kg·h）、丙泊酚2.5～3 mg/kg體質(zhì)量，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.05 mg/kg體質(zhì)量。觀察組患者在全身麻醉后切皮前進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉，患者取仰臥位，充分暴露患者肋弓至髂嵴處皮膚，對穿刺點周圍皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒。采用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，粵械準(zhǔn)注20142230246，型號：S8 Exp），用無菌包裹的線陣探頭進(jìn)行探查，頻率為6～13 MHz，對髂嵴與肋弓下緣之間的前外側(cè)腹壁皮膚進(jìn)行掃描，以準(zhǔn)確分辨腹部3層肌肉，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌肉以及腹橫肌。通過調(diào)整探頭位置，直到上述肌肉層顯示清晰為止。顯示清楚后固定探頭，在探頭上方采用平面進(jìn)針技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，回抽確保針尖不在血管內(nèi)后，將生理鹽水2 mL快速注入，若腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間出現(xiàn)低回聲梭形的影像，則表示進(jìn)針正確；隨后注入濃度為0.25%的鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20 mL，對麻醉藥物的擴(kuò)散速度、擴(kuò)散范圍進(jìn)行觀察。對側(cè)腹橫肌平面阻滯法如上。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)情況。觀察并統(tǒng)計兩組患者自主呼吸恢復(fù)、定向力恢復(fù)、導(dǎo)尿管拔除、術(shù)后臥位及住院時間。②疼痛評分與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[4]對兩組患者術(shù)后2、12、24、48 h疼痛程度進(jìn)行評價，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛，評分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重；同時記錄并比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。③炎癥因子水平。分別于術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后24、48 h抽取兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)肘部靜脈血2 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）進(jìn)行測定。④不良反應(yīng)。觀察兩組患者惡心嘔吐、頭暈嗜睡、低血壓、皮膚瘙癢等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者自主呼吸恢復(fù)、定向力恢復(fù)、導(dǎo)尿管拔除、術(shù)后臥位及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者VAS疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥物用量比較 與術(shù)后2 h比，兩組患者術(shù)后12、24、48 h VAS疼痛評分均呈先升高后降低趨勢，且觀察組較對照組更低，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量更小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），觀察組患者術(shù)后12、24 h VAS疼痛評分經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清IL-6、TNF-α、IL-8水平比較 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后24、48 h血清TNF-α、IL-8與對照組IL-6水平均呈先升高后降低趨勢，且觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后24、48 h血清TNF-α、IL-8、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡子宮切除術(shù)為臨床治療婦科疾病的常見微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，患者術(shù)后疼痛持續(xù)的時間要明顯縮短，但大部分患者術(shù)后仍需給予鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。腹腔鏡手術(shù)一般將二氧化碳?xì)怏w打進(jìn)腹腔內(nèi)，形成氣腹，氣腹的建立會將膈肌向上抬，進(jìn)而壓迫心臟和肺臟，心肺的順應(yīng)性會降低，從而使肺通氣和心輸出量減少，不僅患者生理功能受到影響，而且因手術(shù)刺激，使患者產(chǎn)生應(yīng)激，影響手術(shù)效果及術(shù)后預(yù)后[5]。因此，需要尋找一種安全有效的麻醉方式，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)的釋放，促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)健康。

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉因操作簡單、穿刺損傷小，阻滯時間長的優(yōu)點，常用于剖宮產(chǎn)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)的麻醉中，為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[6]。由于腹橫肌平面阻滯是將局麻藥物注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間形成的筋膜平面內(nèi)，由于目標(biāo)平面內(nèi)血管分布極少，藥物經(jīng)血管吸收少而慢，能夠精確實施交感神經(jīng)阻滯麻醉，故能維持較長的鎮(zhèn)痛時間，大幅度延長其阻滯時效，因此可減輕術(shù)后患者疼痛感[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、導(dǎo)尿管拔除時間、術(shù)后臥位時間、住院時間短于對照組，術(shù)后

2、12、24、48 h VAS疼痛評分均低于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量小于對照組，上述結(jié)果提示腹腔鏡子宮切除術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉方法不僅能縮短患者蘇醒和意識恢復(fù)的時間，促使患者可盡快下床進(jìn)行活動，從而促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)，還可以大大減輕患者術(shù)后疼痛程度，從而減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

盡管腹腔鏡屬于微創(chuàng)術(shù)式，但也會引起不同程度的免疫系統(tǒng)改變，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的大量釋放，其濃度與持續(xù)時間與手術(shù)創(chuàng)傷形成正比，通常可持續(xù)至術(shù)后3～5 d才會逐漸恢復(fù)正常。IL-6、TNF-α、IL-8是機(jī)體中常見的炎癥因子，當(dāng)機(jī)體受到或傷害性刺激時可導(dǎo)致IL-6、TNF-α、IL-8水平異常升高[9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后即刻、24、48 h炎癥因子水平更低?？梢姵曇龑?dǎo)下腹橫肌平面阻滯能大大降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎癥因子釋放。分析原因可能是由于，腹橫肌平面阻滯麻醉方式是全身麻醉后切皮前進(jìn)行麻醉阻滯，阻斷經(jīng)過此平面的感覺神經(jīng)，降低了感覺與交感神經(jīng)的興奮性，有助于減輕痛覺，從而減輕炎癥介質(zhì)釋放[10-11]。此外，有研究證實，超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯可作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要方法，可減少阿片類藥物的攝入，減輕相關(guān)不良反應(yīng)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉方法安全有效，可在臨床中推廣應(yīng)用。

綜上，腹腔鏡子宮切除術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉可減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，同時降低炎癥因子水平，促進(jìn)術(shù)后盡快恢復(fù)，加快其康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣。

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