老年膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎患者行急診內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)治療的療效和安全性

【摘要】目的 分析老年膽總管結(jié)石繼發(fā)急性重癥膽管炎（ACST）患者行急診內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）對(duì)患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肝膽生化指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析鹽城市第三人民醫(yī)院2022年1月至2023年7月收治的80例老年膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者的臨床資料，按照其治療方式分組，將采用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）治療的患者作為L(zhǎng)CBDE組（40例），采用ERCP治療的患者作為ERCP組（40例），比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后3 d的肝膽生化指標(biāo)、炎癥指標(biāo)，以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 ERCP組患者腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間均較LCBDE組短（均Plt;0.05），兩組患者發(fā)熱緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、結(jié)石取凈率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平均降低（均Plt;0.05），但兩組間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）均降低，且ERCP組更低（均Plt;0.05）；ERCP組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于LCBDE組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 在老年膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者的臨床治療中，采取急診ERCP治療可縮短患者腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間，改善患者肝功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石 ; 急性重癥膽管炎 ; 內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù) ; 肝功能 ; 炎癥反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.02.0059.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.020

膽總管結(jié)石可引起膽道發(fā)生不完全梗阻，機(jī)體發(fā)生繼發(fā)感染后，可引起全身炎癥反應(yīng)，損害多個(gè)臟器和組織。急性膽管炎一般發(fā)病急促，且病情進(jìn)展迅速，老年患者由于機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能減退，腹壁肌肉松弛，對(duì)痛覺敏感度下降，在出現(xiàn)急腹癥時(shí)，通常癥狀表現(xiàn)不明顯，因此就診時(shí)多數(shù)已發(fā)展成急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST），增加了治療的難度[1]。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）均是臨床治療膽道疾病的常用微創(chuàng)術(shù)式，相較傳統(tǒng)手術(shù)有著創(chuàng)口小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[2]。其中LCBDE術(shù)中需分離腹腔粘連，術(shù)后需進(jìn)行T管引流，因此可能增加竇道感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后恢復(fù)速度；ERCP不會(huì)受腹膜粘連的限制，并可在床邊急診進(jìn)行，創(chuàng)傷更小，臨床操作更方便[3]。鑒于此，本研究旨在分析老年膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者行急診ERCP的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鹽城市第三人民醫(yī)院2022年1月至2023年7月收治的80例老年膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者的臨床資料，按照其治療方式分為兩組。LCBDE組（40例）中男性22例，女性18例；合并癥：冠心病9例，高血壓15例，糖尿病10例；年齡62～

84歲，平均（71.02±6.98）歲。ERCP組（40例）中男性23例，女性17例；合并癥：冠心病8例，高血壓16例，糖尿病11例；年齡63～83歲，平均（70.58±7.64）歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《膽石癥診斷治療》 [4]中關(guān)于膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）在20×109/L以上；③具備手術(shù)指征，于24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)；④年齡在60歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有膽道疾病治療史；②合并重要臟器功能異常；③有上腹部手術(shù)史。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 LCBDE組采取LCBDE治療：全身麻醉后，建立氣腹，置入腹腔鏡，對(duì)腹腔及肝膽情況進(jìn)行探查，將膽總管充分暴露，穿刺抽吸出膽汁，切開膽總管，在取石鉗輔助下將膽總管內(nèi)結(jié)石徹底取出，留置T管進(jìn)行引流，縫合切口。ERCP組采取ERCP治療：局部麻醉后，經(jīng)口插入十二指腸鏡，控制插入深度，抵達(dá)十二指腸降部后，明確大乳頭的位置，注入適量造影劑，明確結(jié)石體積、數(shù)目、位置等情況，根據(jù)患者具體情況判斷是否切開乳頭，利用取石球囊取石，結(jié)石難以取出時(shí)，采用球囊擴(kuò)張膽管，機(jī)械碎石后取石，若結(jié)石無法一次性取出，則需實(shí)施二次取石，確保膽總管內(nèi)結(jié)石全部取盡后，留置鼻膽引流管進(jìn)行引流。術(shù)后給予兩組抗感染等對(duì)癥治療措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組患者腹痛緩解時(shí)間、發(fā)熱緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石取凈情況。出院時(shí)對(duì)患者行B超檢查，顯示無結(jié)石征象表示結(jié)石取凈。②肝膽生化指標(biāo)。抽取空腹?fàn)顟B(tài)下兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 d的外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用全自動(dòng)生化免疫分析儀（Roche Diagnostics GmbH，型號(hào)：cobas 8000）檢測(cè)兩組患者血清總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平。③炎癥指標(biāo)。血液采集及血清制備方法同②，采用免疫比濁法檢測(cè)兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 d血清高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平；另外采集患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血液分析儀（希森美康株式會(huì)社，型號(hào)：XN-10 B2）檢測(cè)WBC。④并發(fā)癥。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽瘺、感染、膽道出血、急性胰腺炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ERCP組患者腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間較LCBDE組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05），兩組患者發(fā)熱緩解時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、結(jié)石取凈率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肝膽生化指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清TBiL、AST、ALT水平均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但兩組間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清HMGB1水平、WBC均降低，且ERCP組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ERCP組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于LCBDE組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

ACST的發(fā)生與膽總管結(jié)石患者發(fā)生膽道感染密切相關(guān)，膽總管結(jié)石發(fā)生后，膽道出現(xiàn)梗阻，使得膽汁無法及時(shí)排出體外，膽道內(nèi)的膽汁含量不斷增加造成淤積，膽總管壓力升高，破壞了膽管管壁細(xì)胞的正常功能，從而造成腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致細(xì)菌感染。臨床對(duì)于該病的治療，首先需要進(jìn)行急診手術(shù)實(shí)現(xiàn)膽總管減壓或解除梗阻，傳統(tǒng)手術(shù)方法為膽道切開引流減壓，但老年患者一般合并多種慢性疾病，機(jī)體的各項(xiàng)機(jī)能減退，病情較為復(fù)雜，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，對(duì)手術(shù)的安全性要求更加嚴(yán)苛[5]。

LCBDE、ERCP均是臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，可有效解除膽道梗阻，降低膽總管壓力，緩解患者臨床相應(yīng)癥狀，且創(chuàng)傷較小，結(jié)石取凈率高。其中LCBDE是在膽道鏡的輔助下完成取石，其術(shù)中易受腹腔粘連而影響手術(shù)操作，且術(shù)后需放置T管進(jìn)行引流，可能發(fā)生T管脫落和竇道感染的情況，影響患者術(shù)后恢復(fù)[6]。ERCP作為一種高級(jí)內(nèi)鏡治療技術(shù)，通過十二指腸鏡進(jìn)行膽道完成取石，無需在腹部形成切口，不會(huì)受腹膜粘連的限制，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，且操作簡(jiǎn)便，針對(duì)老年患者安全更有保障，且能夠在短時(shí)間內(nèi)緩解患者的急腹癥，患者術(shù)后恢復(fù)快[7]。

本研究結(jié)果顯示，ERCP組患者腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間均較LCBDE組更短，提示在老年膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者中，采取ERCP治療能夠加快患者的腹痛癥狀緩解，縮短患者住院時(shí)間。分析原因，LCBDE需采取全身麻醉，麻醉藥物可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生負(fù)面影響，且該手術(shù)方式手術(shù)操作難度較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，加之術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間留置引流管，增加了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，因此患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程緩慢，腹痛緩解時(shí)間和住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[8]。ERCP可采取局部麻醉的方式，在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，減輕了麻醉藥物的影響，且對(duì)腹腔的干擾較小，有利于維持腹腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[9]。

膽道梗阻及膽汁反流均會(huì)引起膽道系統(tǒng)功能紊亂，從而對(duì)患者肝功能造成損害，機(jī)體內(nèi)的TBiL、AST、ALT等肝功能指標(biāo)，均會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，檢測(cè)該項(xiàng)指標(biāo)能夠?qū)毙阅懝苎谆颊叩牟∏檫M(jìn)行準(zhǔn)確判斷[10]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清TBiL、AST、ALT水平均降低，但兩組間經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示LCBDE、ERCP治療均可緩解老年膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者的膽道壓力，改善患者肝功能。LCBDE、ERCP手術(shù)治療均能夠有效消除病因，解除膽道結(jié)石梗阻，降低膽道壓力，緩解了由于膽道梗阻、肝膽血屏障受損造成的肝功能損傷，從而使機(jī)體TBiL、AST、ALT水平降低[11]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清HMGB1水平、WBC均降低，且ERCP組更低，提示在膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST的老年患者中，ERCP治療可有效降低炎癥因子水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者多伴隨全身化膿性感染，WBC隨之升高，大量炎癥因子被釋放，對(duì)體內(nèi)各器官造成損害，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生器官衰竭。患者器官功能發(fā)生障礙后，機(jī)體HMGB1水平會(huì)升高，并促進(jìn)炎癥因子釋放，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)[12]。ERCP治療可快速有效地解除膽道結(jié)石梗阻，緩解膽汁淤積造成的膽總管高壓現(xiàn)象，從而減輕由于膽管管壁細(xì)胞破壞引起的細(xì)菌移位和感染，且ERCP在膽道造影技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行，減少了反復(fù)探查取石的次數(shù)，創(chuàng)傷更小，操作時(shí)間更短，緩解患者機(jī)體炎癥的效果優(yōu)于LCBDE [13]。另外，本研究結(jié)果顯示，ERCP組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于LCBDE組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示ERCP可減少老年膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者術(shù)后并發(fā)癥，安全性良好。

綜上，在老年膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST患者的臨床治療中，采取急診ERCP治療可縮短患者腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間，改善患者肝功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且安全性良好。但是本研究也存在一些不足，如納入的樣本量較少，且未考察患者的結(jié)石復(fù)發(fā)情況，因此需要在今后的研究工作中納入更多樣本量，增加復(fù)發(fā)情況的觀察，進(jìn)一步考察急診ERCP治療在膽總管結(jié)石繼發(fā)ACST老年患者中的確切療效。

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