左心瓣膜手術(shù)行不同方法的三尖瓣成形術(shù)的臨床效果

【摘要】目的 探討左心瓣膜手術(shù)采取不同方法進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)對患者術(shù)后三尖瓣反流情況、心功能的影響及手術(shù)安全性。方法 選取2010年4月至2023年3月貴港市人民醫(yī)院收治的82例風(fēng)濕性心臟病合并不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和試驗(yàn)組，每組均為41例。常規(guī)組采用單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)，試驗(yàn)組采用三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)，術(shù)后均隨訪6個(gè)月。比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月三尖瓣反流情況、美國心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV），以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組輕度三尖瓣反流患者占比高于常規(guī)組，重度患者占比低于常規(guī)組；NYHA心功能Ⅱ級患者占比高于常規(guī)組，Ⅳ級患者占比低于常規(guī)組；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者LVEDD及LVEDV均降低，且試驗(yàn)組低于常規(guī)組；LVEF均升高，且試驗(yàn)組高于常規(guī)組；試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組（均Plt;0.05）。結(jié)論 相比于單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)，三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)能夠改善術(shù)后患者三尖瓣反流情況和心功能，安全性高。

【關(guān)鍵詞】左心瓣膜手術(shù) ; 單純縫線瓣環(huán)成形術(shù) ; 三尖瓣整形環(huán)成形術(shù) ; 三尖瓣反流 ; 心功能

【中圖分類號】R542.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0050.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.017

風(fēng)濕病心臟病患者隨病情發(fā)展會出現(xiàn)繼發(fā)性心臟瓣膜病變，表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動脈中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全，狹窄或關(guān)閉不全常同時(shí)存在，但常以一種為主。風(fēng)濕病心臟病合并三尖瓣關(guān)閉不全患者存在三尖瓣反流的情況，手術(shù)治療可以有效改善三尖瓣的功能，減少反流，但患者術(shù)后仍存在反流情況，因此需選擇合適的手術(shù)方法改善術(shù)后反流情況有重要意義。三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)和單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)是目前常用的兩種方法。單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)是只進(jìn)行縫線修復(fù)，沒有植入環(huán)的操作，操作方面，費(fèi)用較低，但在一些風(fēng)濕性心臟瓣膜病的患者實(shí)際應(yīng)用中，三尖瓣的瓣葉可能已經(jīng)受到了嚴(yán)重的損傷，僅僅使用縫線進(jìn)行成形可能無法恢復(fù)瓣葉的正常形態(tài)[1]。三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)是在左心瓣膜手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行的一種方法，該方法通過在三尖瓣上植入環(huán)來重建瓣膜的形態(tài)和功能，以提高手術(shù)效果[2]?；诖?，本研究旨在探討進(jìn)行左心瓣膜手術(shù)時(shí)采取不同方法的三尖瓣成形術(shù)的臨床效果，以評估不同治療方法的優(yōu)劣，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2023年3月貴港市人民醫(yī)院收治的82例風(fēng)濕性心臟病合并不同程度的三尖瓣關(guān)閉不全患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和試驗(yàn)組，每組均為41例。常規(guī)組患者中男性25例，女性16例；年齡35～78歲，平均（50.23±1.24）歲。試驗(yàn)組患者中男性24例，女性17例；年齡36～79歲，平均（51.20±1.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》 [3]中風(fēng)濕性心臟病合并三尖瓣關(guān)閉不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心悸、胸痛、水腫等臨床癥狀；③經(jīng)心臟超聲檢查以及其他輔助檢查（心電圖、X線胸片、心臟磁共振等）確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有感染性心內(nèi)膜炎；②已經(jīng)實(shí)施或即將實(shí)施冠狀動脈搭橋術(shù)；③合并精神異常。本研究經(jīng)過貴港市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入標(biāo)準(zhǔn)的患者或其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前適當(dāng)給予患者強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及營養(yǎng)心肌，改善右心功能。氣管插管全身麻醉，于前胸正中作切口，對上、下腔靜脈及主動脈進(jìn)行插管操作。肝素化建立體外循環(huán)，通過主動脈留置灌注針和引流管保護(hù)心臟。經(jīng)右心房房間隔切口，先處理二尖瓣或/和主動脈瓣病變后，術(shù)者可根據(jù)習(xí)慣，選擇在阻斷下行三尖瓣成形術(shù)，或者在排氣后開放升主動脈阻斷鉗，恢復(fù)冠脈供血，在心臟跳動下進(jìn)行手術(shù)。前者的心臟靜止?fàn)顟B(tài)有利于手術(shù)操作，而后者的心肌有持續(xù)血液供應(yīng)，心肌灌注及再灌注損傷較小。觀察患者三尖瓣瓣環(huán)大小、瓣葉面積、腱索情況，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)。

常規(guī)組患者行單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)，在離三尖瓣環(huán)1～2 mm的位置開始縫合，縫線要穿過三尖瓣環(huán)，將瓣環(huán)縮小。針對患者不同病情程度和病變類型選擇不同的手術(shù)：①對于左心房擴(kuò)大伴輕度三尖瓣反流的患者選擇Kay成形術(shù)：Kay成形術(shù)在術(shù)者前后瓣交界至后隔瓣交界以褥式縫合方式為主，縫合1～2針，然后改用折疊縫合方式。②對于中、重度三尖瓣反流的患者則選擇DeVega成形術(shù) ：DeVega成形術(shù)在前瓣與隔瓣交界處，以雙頭針（帶墊頭）并排連續(xù)縫合為主要縫合方式，縫至與后瓣交界，縮環(huán)打結(jié)。

試驗(yàn)組患者采用三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)，采用2/0滌綸線自前隔瓣交界間斷縫瓣環(huán)到后隔瓣交界，共8針左右，然后分別縫到合適的人工整形瓣環(huán)上（通常選用29～32 mm尺寸的瓣環(huán)），打結(jié)后將其緊貼到三尖瓣環(huán)的位置?？p合三尖瓣環(huán)的距離要寬過人工整形瓣環(huán)的距離，形成梯形，收緊縫線后即可縮小擴(kuò)大的三尖瓣瓣環(huán)，尤其以前瓣環(huán)縮小為主。將人工整形環(huán)植入到三尖瓣環(huán)上，可以加固瓣環(huán)，防止血液反流。所有患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①三尖瓣反流情況。術(shù)后6個(gè)月，通過彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦超聲股份有限公司，型號：EPIQ 7C）進(jìn)行檢查，反流面積lt;4 cm2，則為輕度；4 cm2≤反流面積≤8 cm2，則為中度；反流面積gt;8 cm2，則為重度[4]。②心功能分級。術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)美國心臟病協(xié)會（NYHA） [5]心功能分級標(biāo)準(zhǔn)對心功能進(jìn)行分級，包括Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。排除Ⅰ級，Ⅱ級：患者可能有輕微的體力活動受限或心悸等癥狀，但日?；顒硬皇苊黠@影響，心臟B超示心臟收縮功能或舒張功能輕度異常；Ⅲ級：患者可能在輕度活動時(shí)出現(xiàn)乏力、呼吸困難、心悸等癥狀，日?；顒邮芟蓿呐KB超示心臟收縮功能或舒張功能中度異常；Ⅳ級：患者即使在休息狀態(tài)下也可能出現(xiàn)心衰癥狀，如呼吸困難、水腫、乏力等，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，心臟B超示心臟收縮功能或舒張功能重度異常。③心功能指標(biāo)。兩組患者術(shù)前及術(shù)后

6個(gè)月采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）等左心功能指標(biāo)。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者隨訪期間心律失常、代謝障礙、感染性內(nèi)膜炎等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。 Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者三尖瓣反流情況比較 術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組輕度三尖瓣反流患者占比高于常規(guī)組，重度患者占比低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者心功能分級比較 術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組患者NYHA心功能Ⅱ級患者占比高于常規(guī)組，Ⅳ級患者占比低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者LVEDD及LVEDV均降低，且試驗(yàn)組低于常規(guī)組；LVEF均升高，且試驗(yàn)組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

風(fēng)濕性心臟病是以心臟瓣膜病變導(dǎo)致的心臟功能受損的一種臨床疾病，隨著病情的惡化，極有可能會導(dǎo)致繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全，其實(shí)質(zhì)是左心瓣膜病情加重的晚期表現(xiàn)，各受累瓣葉均較正常者延長，從而導(dǎo)致右心擴(kuò)大，三尖瓣在后瓣和前瓣的附著部擴(kuò)張，使三尖瓣緣結(jié)合點(diǎn)移位及異常。單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)是目前臨床常用的方法，能夠通過對三尖瓣環(huán)進(jìn)行修復(fù)和重建，保留三尖瓣瓣環(huán)的生理狀態(tài)，利用盡可能小且最合理的縫合范圍形成新的前瓣、隔瓣交接，恢復(fù)瓣膜的正常閉合功能，改善血液回流情況，減少反流量，從而提高心臟功能。然而，單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)也存在一些劣勢，由于縫線成形術(shù)不能完全恢復(fù)瓣膜的原始結(jié)構(gòu)，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)一定程度的反流情況，影響心臟功能的改善效果[6]。因此尋找更有效的治療方式尤為重要。

人工整形瓣環(huán)逐漸應(yīng)用于臨床，人工整形瓣環(huán)不但可以縮小擴(kuò)大的三尖瓣，而且其材料選擇以及制作越來越符合人體生理功能，從而更好地保留三尖瓣環(huán)的生理形態(tài)和結(jié)構(gòu)，三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)能夠重建和強(qiáng)化三尖瓣的結(jié)構(gòu)，糾正三尖瓣關(guān)閉不全的特點(diǎn)，修復(fù)并增強(qiáng)了三尖瓣的防逆流功能；同時(shí)，三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)通常會結(jié)合縫線技術(shù)來進(jìn)行，這可以進(jìn)一步加強(qiáng)瓣膜的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[7-8]?？p線的使用可以有效地將瓣葉固定在一起，減少瓣葉松弛和脫垂的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低三尖瓣反流的可能性。本研究中，試驗(yàn)組輕度三尖瓣反流患者占比高于常規(guī)組，重度患者占比低于常規(guī)組，這表明相比于單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)，三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)能夠改善術(shù)后患者三尖瓣反流情況。

風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的心臟在泵血時(shí)，三尖瓣關(guān)閉不全，會影響血液的正常流動，增加心臟負(fù)擔(dān)，加重房室的壓力負(fù)荷及容量負(fù)荷，疾病后期心臟負(fù)擔(dān)過重導(dǎo)致心肌收縮力下降，導(dǎo)致LVEF值下降，且心臟負(fù)擔(dān)增加改變了左室心肌的代償性，使心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，心臟室壁增厚或者擴(kuò)大，左心室舒張期和舒張期容積增加，表現(xiàn)為LVEDD、LVEDV水平的增加[9]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組患者NYHA心功能Ⅱ級患者占比高于常規(guī)組，Ⅳ級患者占比低于常規(guī)組；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者LVEDD及LVEDV均降低，且試驗(yàn)組低于常規(guī)組，LVEF均升高，且試驗(yàn)組高于常規(guī)組。上述結(jié)果表明，相比于單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)，三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)治療后患者的心功能改善程度更好。分析具體原因?yàn)?，三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)能夠有效修復(fù)和重建受損的三尖瓣，恢復(fù)其正常功能，從而改善左心室的舒張功能。通過修復(fù)三尖瓣的關(guān)閉功能，預(yù)防左心室血液的逆流，可以降低左心室充盈壓力，減輕左心室的負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致LVEDD及LVEDV水平的降低；同時(shí)，三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)還可以通過修復(fù)和重建受損的三尖瓣，改善血液流動的順暢性，提高左心室的射血能力[10]。試驗(yàn)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組。這是因?yàn)檎苇h(huán)成形術(shù)相比于單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)，對瓣膜的切除量更少，更少的瓣膜切除可以減少手術(shù)操作對瓣膜的損傷，有助于降低手術(shù)過程中的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，相比于單純縫線瓣環(huán)成形術(shù)，三尖瓣整形環(huán)成形術(shù)能夠改善術(shù)后患者三尖瓣反流情況和心功能，安全性高，值得臨床推廣。

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