右美托咪定聯(lián)合納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛、產(chǎn)后泌乳的影響

【摘要】目的 探究剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后接受右美托咪定聯(lián)合納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、睡眠、舒適度、應(yīng)激反應(yīng)及產(chǎn)后泌乳的影響。方法 據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2019年6月至2023年5月于錫林郭勒盟中心醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的78例產(chǎn)婦分為對(duì)照組（39例，術(shù)后用納布啡鎮(zhèn)痛）與觀察組（39例，術(shù)后用右美托咪定聯(lián)合納布啡鎮(zhèn)痛），持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h并觀察至出院。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后12、24、48 h視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、阿森斯失眠量表（AIS）評(píng)分及舒適度（BCS）評(píng)分，血清泌乳素水平及白細(xì)胞介素-6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平；記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后初乳時(shí)間及相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后12～48 h，兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分、AIS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，BCS評(píng)分呈逐漸升高趨勢(shì)，且術(shù)后12、24、48 h時(shí)觀察組患者VAS疼痛評(píng)分、AIS評(píng)分均低于對(duì)照組，BCS評(píng)分高于對(duì)照組；術(shù)后12～48 h，兩組產(chǎn)婦血清催乳素含量均呈逐漸升高趨勢(shì)，血清IL-6、Cor、NE水平均呈逐漸降低趨勢(shì)，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組產(chǎn)婦血清催乳素含量均高于對(duì)照組，血清IL-6、Cor、NE水平均低于對(duì)照組；觀察組產(chǎn)婦初次泌乳時(shí)間較對(duì)照組更短（均Plt;0.05）；兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛，可更有效減輕產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與疼痛，并改善產(chǎn)婦術(shù)后睡眠質(zhì)量與舒適度，促進(jìn)產(chǎn)后泌乳，且有良好的安全性。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦 ; 右美托咪定 ; 納布啡 ; 鎮(zhèn)痛 ; 產(chǎn)后泌乳 ; 疼痛 ; 應(yīng)激

【中圖分類號(hào)】R782.05+4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.02.0044.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.015

剖宮產(chǎn)雖能解決異常分娩，搶救母嬰生命，但剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦仍會(huì)發(fā)生子宮復(fù)舊疼痛感、強(qiáng)烈切口疼痛，不僅延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，還會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。納布啡是一種阿片受體激動(dòng) - 拮抗劑，且相較于傳統(tǒng)的阿片受體，其主要激動(dòng)κ受體，對(duì)于內(nèi)臟痛有更好的緩解作用，可用于抑制中重度疼痛；且具有較高的安全性。但納布啡的鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)，單純依靠增大劑量也會(huì)導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)增多，且其不具備抗炎作用，無(wú)法抑制產(chǎn)婦術(shù)后炎癥，預(yù)防產(chǎn)褥期感染[1]。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能起到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗炎等多種作用，有利于降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)[2]。但目前關(guān)于兩者聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后泌乳及應(yīng)激因子的影響研究尚不多見(jiàn)，基于此開(kāi)展本研究，旨在分析剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦接受右美托咪定聯(lián)合納布啡術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2023年5月于錫林郭勒盟中心醫(yī)院行剖宮產(chǎn)的78例產(chǎn)婦，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（39例）與觀察組（39例）。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23～33歲，平均（26.74±1.33）歲；孕周37～41周，平均（39.43±1.22）周；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)12例。觀察組產(chǎn)婦年齡24～32歲，平均（26.82±1.35）歲；孕周38～42周，平均（39.47±1.21）周；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)13例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第3版）》 [4]中剖宮產(chǎn)指征，并進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩；②血常規(guī)及凝血功能正常；③未合并內(nèi)、外科嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期高血壓疾??；②對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏；③阿片類藥物成癮。此次研究經(jīng)錫林郭勒盟中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉與手術(shù)方法 兩組產(chǎn)婦均行腰 - 硬聯(lián)合麻醉，入手術(shù)室前均禁食6～8 h，禁飲4 h，給予呼吸面罩，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放靜脈通路。以L3～4為穿刺點(diǎn)，以利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，然后采取直入法進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，以25G腰麻針穿刺硬脊膜與蛛網(wǎng)膜后見(jiàn)腦脊液，回抽順暢給予0.5%的鹽酸布比卡因注射液（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021019，規(guī)格：5 mL∶12.5 mg）1.5～1.8 mL，并行硬膜外腔置管，麻醉完成后囑產(chǎn)婦平臥，調(diào)整并維持麻醉平面為T4～6，麻醉效果滿意后行剖宮產(chǎn)手術(shù)。待胎兒娩出斷臍后，確定產(chǎn)婦子宮收縮良好、無(wú)大出血且生命體征平穩(wěn)后，在其意識(shí)清醒的狀態(tài)下連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵實(shí)施靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。對(duì)照組PCIA藥物組成為2 mg/kg體質(zhì)量鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg），觀察組PCIA藥物組成為2 mg/kg體質(zhì)量鹽酸納布啡+4 μg/kg體質(zhì)量鹽酸右美托咪定注射液[四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20233656，規(guī)格：4 mL∶0.4 mg （按C13H16N2計(jì)）]。兩組PCIA藥物均用0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 mL，自控鎮(zhèn)痛泵設(shè)置參數(shù)為：首劑量2 mL，自控劑量0.5 mL/次，背景劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h。均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后鎮(zhèn)痛、睡眠質(zhì)量及舒適度。于術(shù)后12、24、48 h使用視覺(jué)模擬量表（VAS） [5]評(píng)估兩組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛程度，VAS疼痛評(píng)分滿分10分，得分越低代表患者疼痛程度越低；使用阿森斯失眠量表（AIS） [6]評(píng)估睡眠質(zhì)量，總分24分，得分越高，失眠越嚴(yán)重；使用舒適度（BCS）評(píng)分[7]評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后舒適情況，總分4分，得分越高，舒適度越高。②泌乳功能與應(yīng)激指標(biāo)。采集兩組產(chǎn)婦術(shù)后12、24、48 h空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，15 min）制備血清，將其分成2份，取其中1份使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清催乳素含量，同時(shí)記錄初乳時(shí)間；另1份使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平。③不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、睡眠及舒適度評(píng)分比較 術(shù)后12～48 h，兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評(píng)分、AIS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，BCS評(píng)分呈逐漸升高趨勢(shì)，且與對(duì)照組比，觀察組VAS疼痛評(píng)分、AIS評(píng)分更低，BCS評(píng)分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后血清催乳素含量及初次泌乳時(shí)間比較 術(shù)后12～48 h，兩組產(chǎn)婦血清催乳素含量均呈逐漸升高趨勢(shì)，且觀察組更高；觀察組產(chǎn)婦初次泌乳時(shí)間較對(duì)照組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)后12～48 h，兩組產(chǎn)婦血清IL-6、Cor、NE水平降低，觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)率比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦機(jī)體處于炎癥應(yīng)激狀態(tài)，術(shù)后持續(xù)劇烈疼痛，也會(huì)嚴(yán)重增加產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)產(chǎn)后康復(fù)造成不利影響。因此，術(shù)后必須給予安全有效的鎮(zhèn)痛方案。納布啡對(duì)于σ受體無(wú)活性，可產(chǎn)生良好的內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果，并可調(diào)節(jié)機(jī)體情緒，但單一使用該藥時(shí)，通常用藥劑量較高，患者可能會(huì)發(fā)生頑固性嘔吐、血壓紊亂等不良反應(yīng)，因此建議聯(lián)合其他麻醉藥物共同使用。

右美托咪定對(duì)藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體具有激活作用，并能激發(fā)內(nèi)源性促睡眠通路，且其還能激發(fā)脊髓背角α2受體，使細(xì)胞膜發(fā)生超極化，抑制疼痛信號(hào)向大腦傳遞，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及改善睡眠的目的，其與納布啡聯(lián)合可更有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，減輕產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛程度，提升產(chǎn)婦舒適度，改善產(chǎn)婦術(shù)后睡眠質(zhì)量[8]。本研究中，術(shù)后12、24、48 h時(shí)觀察組患者VAS疼痛評(píng)分、AIS評(píng)分均低于對(duì)照組，BCS評(píng)分均高于對(duì)照組，表明右美托咪定聯(lián)合納布啡可以降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期疼痛，提高產(chǎn)婦術(shù)后舒適度，改善睡眠質(zhì)量，預(yù)防產(chǎn)后抑郁。

剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛可誘發(fā)產(chǎn)婦機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)源性兒茶酚胺水平異常升高，導(dǎo)致泌乳素分泌水平降低并延遲初次泌乳時(shí)間，影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后早期哺乳。右美托咪定可選擇性作用于全身的α2腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放與傳遞，繼而減少兒茶酚胺的釋放量。兩者聯(lián)合可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且更有效降低手術(shù)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的不良影響，有助于血清催乳素的提升，促進(jìn)產(chǎn)婦泌乳[9]。本研究中，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組產(chǎn)婦血清催乳素含量均高于對(duì)照組，初次泌乳時(shí)間較對(duì)照組更短，這提示右美托咪定聯(lián)合納布啡通過(guò)增加鎮(zhèn)痛效應(yīng)緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛應(yīng)激，繼而更有效促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后泌乳。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血清IL-6、NE、Cor水平均升高。納布啡可在脊髓內(nèi)高濃度分布，有效緩解內(nèi)臟痛，減少神經(jīng)興奮遞質(zhì)谷氨鹽酸的傳遞，減輕產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，但納布啡無(wú)抗炎作用，而右美托咪定聯(lián)合納布啡使用能對(duì)交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放起抑制作用，降低甲腎上腺素生成量，抑制茶酚胺水平，從而使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平降低，提升氧自由基的清除作用，從而使機(jī)體炎癥反應(yīng)有所減輕[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組產(chǎn)婦血清IL-6、Cor、NE水平均低于對(duì)照組，表明右美托咪定聯(lián)合納布啡能降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，利于產(chǎn)后恢復(fù)。此外，與單一使用納布啡相比，右美托咪定聯(lián)合納布啡使用能降低納布啡使用劑量，在起到有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，降低消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，本研究中觀察組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率較對(duì)照組降低，但組間比較無(wú)顯著性差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。

綜上，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛，相較于單獨(dú)納布啡鎮(zhèn)痛，可更有效降低產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛程度，并改善產(chǎn)婦術(shù)后睡眠質(zhì)量與舒適度，促進(jìn)產(chǎn)后泌乳，且具有良好的安全性，可推廣。

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