硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對婦科腹腔鏡手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)的影響

【摘要】目的 探討婦科腔鏡手術(shù)中使用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉對患者蘇醒質(zhì)量、呼吸及循環(huán)功能的影響。方法 回顧性分析2021年1月至2022年12月于南寧市第二人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的92例婦科患者的臨床資料，按照麻醉方式分為對照組（全身麻醉，46例）與觀察組（硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，46例）。比較兩組患者蘇醒質(zhì)量，氣腹前（T0）、氣腹后10 min（T1）、氣腹后30 min（T2）、排氣后10 min（T3）呼吸及循環(huán)功能，術(shù)前和術(shù)后1 d血清學(xué)指標(biāo)，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 相較于對照組，觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管撤管時(shí)間均縮短（均Plt;0.05）；與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓（Paw）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）均先升高后降低，且觀察組T1～T3時(shí)PETCO2、Paw、HR及T1、T2時(shí)MAP均低于對照組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清皮質(zhì)醇（Cor）、生長激素（GH）、C肽（C-P）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平均升高，但觀察組低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可提升患者蘇醒質(zhì)量，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保持術(shù)中呼吸及循環(huán)功能相對穩(wěn)定，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】硬膜外麻醉 ; 全身麻醉 ; 婦科 ; 腹腔鏡 ; 蘇醒質(zhì)量 ; 呼吸功能 ; 循環(huán)功能

【中圖分類號】R713 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0038.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.013

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，婦科腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其具有創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量較少、對機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾較小，術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)勢。但手術(shù)操作無法避免牽張反射引起的強(qiáng)烈痛覺，優(yōu)良的麻醉方式可有效減輕其不適感，利于手術(shù)順利進(jìn)行。單純?nèi)砺樽韺颊呓桓猩窠?jīng)的傳導(dǎo)功能阻斷有限，可能引發(fā)患者應(yīng)激，對患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)造成不良影響，影響手術(shù)效果[1]。硬膜外麻醉是將局部麻醉藥物注射至患者脊神經(jīng)根處，實(shí)現(xiàn)暫時(shí)性的神經(jīng)阻滯，有效降低腹內(nèi)壓，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[2]?；诖?，本研究選取了92例進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者，旨在探討硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年12月于南寧市第二人民醫(yī)院進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)治療的92例患者的臨床資料，以其接受的麻醉方式分為對照組與觀察組，各46例。對照組患者中進(jìn)行子宮肌瘤剝除術(shù)18例，附件切除術(shù)12例，卵巢囊腫切除術(shù)16例；年齡26～58歲，平均（42.18±5.26）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.18±1.72） kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級[3]：Ⅰ級23例，Ⅱ級18例，Ⅲ級5例。觀察組患者中進(jìn)行子宮肌瘤剝除術(shù)17例，附件切除術(shù)12例，卵巢囊腫切除術(shù)17例；年齡27～60歲，平均（42.43±5.17）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.35±1.42） kg/m2；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級17例，Ⅲ級4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）》 [4]中婦科良性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有腹腔鏡手術(shù)指征；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；②合并自身免疫性疾?。虎酆喜⒕耦愃幬锍砂a史。南寧市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。

1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前均禁飲禁食，入室后建立靜脈通道。對照組行全身麻醉，給予枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：10 mL∶0.5 mg）4 μg/kg體質(zhì)量、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg體質(zhì)量、苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg體質(zhì)量、丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg體質(zhì)量靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)成功后，患者進(jìn)行氣管插管，并連接麻醉機(jī)（Datex-Ohmeda， Inc.，型號：Aespire 7900），術(shù)中使用丙泊酚乳狀注射液4～12 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.1～0.2 ug/（kg·min）靜脈泵注，術(shù)中間隔45 min使用苯磺順阿曲庫銨注射液3～5 mg靜脈推注行麻醉維持。

觀察組行硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)前實(shí)施硬膜穿刺術(shù)，于L1～2間隙向患者頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，回抽無血液和腦脊液后，注入2%鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格 ：5 mL∶0.1 g）3 mL，若患者未出現(xiàn)全脊髓麻醉征象（全部脊神經(jīng)支配的區(qū)域均無痛覺、低血壓、意識喪失及呼吸停止），再加入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）5 mL。全身麻醉誘導(dǎo)與對照組一致。術(shù)中使用丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min）維持，每1 h向硬膜外推注0.5%羅哌卡因5 mL，術(shù)中按需[氣道壓高于28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或出現(xiàn)人機(jī)對抗，或者術(shù)中肌松效果不滿意]添加苯磺順阿曲庫銨注射液3～5 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo) ①蘇醒質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管撤管時(shí)間。②不同時(shí)間呼吸及循環(huán)功能。記錄患者氣腹前（T0）、氣腹后10 min（T1）、氣腹后30 min（T2）、排氣后10 min（T3）的呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓（Paw）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），通過病人監(jiān)護(hù)儀（深圳市理邦精密儀器股份有限公司，型號：ellte V6）進(jìn)行監(jiān)測。③血清學(xué)指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后1 d分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（10 min，3 500 r/min）后制備血清，以放射免疫法測定其皮質(zhì)醇（Cor）、生長激素（GH）水平，以化學(xué)發(fā)光免疫法測定C肽（C-P）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平。④不良反應(yīng)。記錄兩組患者頭痛頭暈、煩躁不安、惡心嘔吐發(fā)生情況并統(tǒng)計(jì)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)S-W法證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管撤管時(shí)間比較，觀察組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者呼吸及循環(huán)功能指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者PETCO2、Paw、MAP、HR均先升高后降低，觀察組T1～T3時(shí)PETCO2、Paw、HR及T1、T2時(shí)MAP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)水平均上升，但觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡婦科手術(shù)對人體本身就是一種傷害性刺激，全身麻醉是腹腔鏡婦科手術(shù)中的常用麻醉手段，但無法有效阻滯交感 - 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，易導(dǎo)致中樞神經(jīng)痛覺過敏，術(shù)后疼痛明顯，易引發(fā)患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[5]。

硬膜外麻醉可減弱膈肋間肌肉麻痹，阻斷術(shù)中切口等傷損刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，且全麻聯(lián)合硬膜外麻醉效果更佳，能夠減少全身麻醉用藥，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，并有效抑制下丘腦 - 垂體 - 腎上腺髓質(zhì)軸興奮性，抑制刺激信號傳入交感中樞系統(tǒng)，有效阻斷手術(shù)操作刺激對患者內(nèi)臟、腹壁傷害性刺激信號傳導(dǎo)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)較小，使術(shù)中呼吸及循環(huán)功能相對穩(wěn)定[6-7]。本研究中，觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管撤管時(shí)間均更短，與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者PETCO2、Paw、MAP、HR均先升高后降低，觀察組T1～T3時(shí)PETCO2、Paw、HR及T1、T2時(shí)MAP均低于對照組，這提示硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用可提升患者蘇醒質(zhì)量，術(shù)中呼吸及循環(huán)功能相對穩(wěn)定。

當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷刺激或麻醉后，可導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸被激活從而促使Cor、FT3、GH釋放，增加基礎(chǔ)代謝率并增加機(jī)體耐受創(chuàng)傷的能力，同時(shí)組織對葡萄糖利用增加，促使C-P分泌以維持手術(shù)過程中機(jī)體的血糖水平[8-9]。硬膜外麻醉通過對腰骶神經(jīng)傳導(dǎo)直接進(jìn)行阻斷，抑制手術(shù)損傷區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而有效鎮(zhèn)痛、松弛肌肉，降低其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減少應(yīng)激激素分泌，避免其受到更大的刺激與損傷，減少手術(shù)對患者神經(jīng)系統(tǒng)所造成的不良反應(yīng)，且硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可減少麻醉藥物用量，減少全身麻醉藥物所導(dǎo)致的不良反應(yīng)[10]。本研究中，術(shù)后1 d觀察組血清FT3、C-P、GH、Cor水平均低于對照組，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示硬膜外聯(lián)合全身麻醉在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高。分析兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況無差異，可能與本研究納入樣本量較少相關(guān)，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)一定偏差。

綜上，在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可提升患者蘇醒質(zhì)量，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保持術(shù)中呼吸及循環(huán)功能相對穩(wěn)定，安全性較高，但本研究納入樣本量較少，且為單中心研究，后續(xù)需進(jìn)一步研究兩種麻醉方式的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

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