慢性肺源性心臟病檢查與診斷

慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。┦怯捎诼灾夤芤环谓M織或肺動脈血管病變，繼發(fā)肺動脈高壓、右心后負荷加重，進而引起的右心系統(tǒng)疾病。病因復雜，以慢性阻塞性肺疾病最常見，其次包括支氣管哮喘、支氣管擴張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等支氣管、肺部疾病，以及嚴重胸廓或脊椎畸形為代表的胸廓運動障礙性疾病，肺血管疾病是罕見病因。這些慢性肺病一旦合并心臟受累，患者臨床情況和預后會變差，影響診斷和治療。因此一旦診斷肺疾病，建議定期評估心臟受累情況。

對懷疑肺心病的患者，評估內(nèi)容既包括對肺病病因的評估，還包括對靶器官一心臟等并發(fā)癥及合并癥的評估，全面評估有助于明確病情、指導治療。具體說來，包括以下幾個方面。

實驗室檢查

血常規(guī) 進展到肺心病階段時，血常規(guī)可有紅細胞及血紅蛋白的升高，與慢性缺氧時紅細胞代償升高攜氧能力有關。合并感染時，白細胞總數(shù)增高、中性粒細胞增加；合并過敏時，嗜酸性粒細胞總數(shù)和占比可升高。

尿常規(guī) 慢性肺病的患者多為老年人，尿常規(guī)有助于評估有無合并泌尿系感染，了解尿糖、尿蛋白和尿紅細胞情況。

便常規(guī) 常規(guī)檢查項目有助于評估有無合并隱匿的消化系統(tǒng)問題。

生化分析 部分病人可有肝功能或腎功能改變。肺心病右心功能失代償時肝淤血可能導致肝功能異常。作為一種慢性病，是否合并腎功能不全影響治療方案，尤其是抗生素的選擇和劑量調(diào)整。此外，合并急性感染時血糖常常升高，交感神經(jīng)興奮，食欲減退，常常導致血清鉀、鈉、氯減低。低氧合并低鉀易合并心律失常，需要注意。

動脈血氣分析 肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，當Pa02lt;60毫米汞柱、PaC02gt;50毫米汞柱，表示有呼吸衰竭，多需要無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

呼吸道病原學檢查 肺心病急性加重時需進行病原體檢查，包括痰涂片、培養(yǎng)，衣原體、支原體、病毒學、真菌等檢查，有助于指導抗生素的選用。

炎癥指標 紅細胞沉降率、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等指標升高，有助于了解急性感染炎癥反應程度。

心肌損傷標志物 尤其是肌鈣蛋白，是心臟特異的心肌損傷標志物。包括肌鈣蛋白I和肌動蛋白T，一旦升高且有動態(tài)變化，多提示急性心肌損傷。肺心病失代償時右心衰、慢性缺氧都可能導致肌鈣蛋白升高。

NT-Pro BNP 反映心室壁張力的指標，肺心病失代償時肺動脈高壓、右心擴大、右心功能衰竭、右房擴大均可能導致NT-Pro BNP升高，是獨立的預后因子。原發(fā)病控制后該指標減低，提示治療效果好。

甲狀腺功能和免疫學檢查 肺動脈高壓是肺心病的重要病因之一，2015年ESC肺動脈高壓指南推薦所有肺高壓患者進行甲狀腺功能、HIV、病毒性肝炎、結締組織病相關血液學檢查；而對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者，均建議接受易栓癥篩查。

其他檢查

肺功能 有助于了解患者呼吸障礙的機制，早期有助于診斷，有無合并氣道高反應性等。

胸部X線檢查 是最常用的胸部影像學檢查。胸部正側位片可提供肺、胸的基礎疾病及急性肺部感染的影像學信息，如肺野透亮度增加、肋間隙增寬等慢性肺病特點。尚可提供肺動脈高壓征的征象，如右下肺動脈干擴張（橫徑≥15毫米），右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；肺動脈段明顯突出或高度≥3毫米及右室擴大；等，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。還可發(fā)現(xiàn)肺心病的并發(fā)癥，如肺大泡破裂繼發(fā)氣胸等。胸片檢查方便、快捷、價廉，且可床旁檢查，可重復性高。

胸部CT 圖像清晰度、準確度和信息內(nèi)容優(yōu)于胸片，對較小的病灶也可發(fā)現(xiàn)。

心電圖 是評估有無右心后負荷加重表現(xiàn)的檢查。如肢體導聯(lián)電軸右偏（QRS波群電軸≥+90°）；胸前導聯(lián)順鐘向轉位（V5導聯(lián)R/S≤1，V1導聯(lián)R/S≥1）；aVR導聯(lián)QRS波群可呈R/S或R/Q≥1；V1～V3導聯(lián)呈現(xiàn)QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）；完全性或不完全性右束支傳導阻滯。右房肥大：肺型P波；右室肥大：RV1+SV5≥1.05mV。右心衰合并心包積液時，心電圖可表現(xiàn)為肢體導聯(lián)低電壓。合并房顫時，心電圖也可及時發(fā)現(xiàn)。

動態(tài)心電圖 慢性肺病增加房性快速性心律失常風險，缺氧和電解質(zhì)紊亂也是常見的誘因；動態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)和診斷這些心律失常，尤其是陣發(fā)性心律失常，包括房性心動過速、房撲、房顫等心律失常。

超聲心動圖 是評估心臟結構、功能和心腔內(nèi)血流最常用的方法。懷疑肺心病時，超聲心動圖可以評估有無右心系統(tǒng)的結構改變（圖1）：右心系統(tǒng)擴張（下腔靜脈-右心房-右心室-肺動脈），右心室肥厚（右室游離壁厚度≥5毫米）、左室短軸“D”形改變；評估有無右心室功能障礙：室間隔運動平直，三尖瓣環(huán)平面收縮期位移減低（lt;17毫米），右室側壁基底段心肌運動速度峰值減低（lt;9.5cm/s），面積變化分數(shù)減低（FAClt;35%）。還可以評估肺心病的心臟血流動力學異常，包括估測肺動脈收縮壓、右心房壓、三尖瓣反流和肺動脈瓣反流量。超聲心動圖是無創(chuàng)評估肺動脈高壓最常用的手段，主要是基于三尖瓣反流法。需要注意的是，慢性肺病的患者往往出現(xiàn)肺氣干擾，影響超聲心動圖圖像質(zhì)量，超聲心動圖評估肺動脈壓可能會高估或低估。肺心病右心功能失代償時，可引起心包積液，超聲心動圖也是確診的最佳手段。

核素肺通氣-灌注顯像 對急性肺栓塞3個月后超聲心動圖提示三尖瓣反流峰值流速gt;280cm/s，臨床需要警惕CTEPH，指南推薦均應行核素肺通氣-灌注顯像（V/Q掃描）。如果核素陰性可排除，如存在至少1～2個肺段較大的灌注缺損，考慮CTEPH可能性大，建議進一步右心導管或肺動脈造影檢查協(xié)助診斷。

心臟磁共振檢查 CMR可以準確評估右心室的大小、厚度、形態(tài)、功能，并具有較好的可重復性。而且是評估每搏量、右室質(zhì)量的金標準，優(yōu)于超聲心動圖。可疑肺高壓的患者延遲顯像、肺動脈擴張性減低均支持存在肺高壓，但陰性結果不除外診斷。臨床懷疑CTEPH者，如患者存在造影劑禁忌、或孕婦，也可以考慮心臟磁共振血管造影。

右心導管檢查超聲心動圖評估肺動脈壓受體型、體位、儀器等多因素影響，右心導管檢查是診斷肺動脈高壓的金標準，但存在一定侵入性。

診斷標準

2018年中華醫(yī)學會和中華醫(yī)學會呼吸病學會等聯(lián)合發(fā)表了《慢性肺源性心臟病基層診療指南》，明確提出了慢性肺源性心臟病的診斷標準：①患者有慢性肺、氣管或胸膜、胸廓畸形等基礎疾?。虎诔霈F(xiàn)活動后呼吸困難、乏力和勞動耐力下降等臨床表現(xiàn)；③查體有肺高壓和右心擴大、體循環(huán)淤血的體征（頸靜脈怒張、P2gt;A2、劍突下心臟搏動增強、肝大、壓痛、腹水、下肢水腫等）；④胸片、心電圖檢查有提示肺心病的征象；⑤超聲心動圖有肺動脈增寬和右心最大、肥厚征象。

上述4條中符合任一條，加上第5條，除外其他疾病所致右心改變（如風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病等），就可以做出慢性肺源性心臟病的診斷。