解說緩慢性心律失常

緩慢性心律失常指心搏緩慢，屬于不正常的心臟搏動(dòng)，是臨床常見的心律失常，多見于老年人。根據(jù)發(fā)生部位，緩慢性心律失?？煞譃楦]性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室逸搏心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）等。以下將對(duì)各種緩慢心律失常的原因、表現(xiàn)及如何處理分別予以介紹。

竇性緩慢性心律失常

1．竇性心動(dòng)過緩人體心臟有一個(gè)叫竇房結(jié)的司令部，正常時(shí)可以規(guī)律地發(fā)出指令，引起整個(gè)心臟的搏動(dòng)。竇性心動(dòng)過緩就是竇房結(jié)發(fā)出的指令減少，導(dǎo)致每分鐘心搏的次數(shù)低于60次。一般經(jīng)常鍛煉的運(yùn)動(dòng)員、老年人、體力勞動(dòng)者或深度睡眠中會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象。還有甲狀腺功能減退、環(huán)境溫度比較低、使用一些降低心率的藥物或者是急性心梗，也會(huì)導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩。患者可以沒有癥狀，也可表現(xiàn)為頭暈、乏力，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)喘不過氣來、胸口疼痛、眼前發(fā)黑或暈倒。

2．竇性停搏竇性停搏是指竇房結(jié)罷工了，導(dǎo)致心臟長(zhǎng)時(shí)間停止搏動(dòng)。為了避免心臟長(zhǎng)時(shí)間停搏，心臟其他部位就被迫發(fā)出指令使心臟再次搏動(dòng)，但此時(shí)心臟搏動(dòng)就明顯減慢。竇性停搏可以發(fā)生在竇房結(jié)出現(xiàn)病變、急性下壁心肌梗死、腦血管意外等；此外，應(yīng)用某些藥物亦可引起竇性停搏。病人會(huì)感覺到心臟有一段時(shí)間不跳動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間停頓后又可恢復(fù)竇性搏動(dòng)。如果停頓時(shí)間過長(zhǎng)，病人可發(fā)生黑蒙、暈厥甚至心搏驟停。頻繁發(fā)生竇性停搏是一種嚴(yán)重的心律失常，是竇房結(jié)功能衰竭的表現(xiàn)，必須給予治療，及時(shí)安裝人工心臟起搏器。

3．竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯就是竇房結(jié)發(fā)放的指令被攔截了。理論上可分為三度。但一度竇房傳導(dǎo)阻滯無法診斷。三度與上面說的竇性停搏很難區(qū)分，表現(xiàn)也類似。二度竇房傳導(dǎo)阻滯分為兩型：莫氏I型即文氏阻滯，心臟停搏的時(shí)間短于正常兩次心搏間期的兩倍；莫氏Ⅱ型阻滯時(shí)，心臟停搏的間期是正常兩次心搏間期的整數(shù)倍。竇房阻滯后心臟其他部位也可被迫發(fā)出指令使心臟產(chǎn)生緩慢的搏動(dòng)。

4．病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)稱病竇綜合征，是由于竇房結(jié)及周圍病變引起竇房結(jié)無法發(fā)出指令或指令被攔截，是多種心律失常的綜合表現(xiàn)，主要以竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯為主，也可出現(xiàn)心搏減慢后繼發(fā)性心搏增快即心動(dòng)過緩一心動(dòng)過速綜合征（慢一快綜合征）。最常見原因是竇房結(jié)出現(xiàn)纖維化、心肌病、心肌炎和藥物等。病人可出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、眼前發(fā)黑、心慌、乏力和運(yùn)動(dòng)耐力下降等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難、短暫意識(shí)障礙或暈厥，甚至死亡。

一般來說，若病人無心動(dòng)過緩相關(guān)的癥狀，不必治療，僅定期隨診觀察。對(duì)有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人，應(yīng)接受起搏器治療。慢一快綜合征病人起搏治療后，仍有心動(dòng)過速發(fā)作，可同時(shí)應(yīng)用藥物控制心搏增快。慢一快綜合征在快速型心律失常得到矯正后，其心搏減慢的表現(xiàn)可減輕甚至消失，部分病人可能無須安裝永久起搏器。

房室交界區(qū)性逸搏與心律

房室交界區(qū)是在竇房結(jié)以下的另外一個(gè)潛在的能發(fā)放沖動(dòng)的起搏部位，正常情況下不會(huì)發(fā)出指令。下列情況時(shí)，它會(huì)代替竇房結(jié)發(fā)號(hào)指令：由于竇房結(jié)發(fā)出指令的太慢，低于房室交界區(qū)的發(fā)放指令的速度；由于被攔截，竇房結(jié)的指令不能下傳，房室交界區(qū)就會(huì)發(fā)放指令，產(chǎn)生房室交界區(qū)逸搏與心律。房室交界區(qū)性逸搏的頻率通常為每分鐘40～60次。與顯著的竇性心動(dòng)過緩或房室阻滯有關(guān)，同時(shí)也是避免發(fā)生心臟停搏的生理保護(hù)機(jī)制。一般無須治療。并發(fā)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩時(shí)可考慮起搏治療。

室性逸搏心律

心室逸搏是由心室內(nèi)發(fā)放指令引起的心臟跳動(dòng)。心室連續(xù)發(fā)放3次或3次以上的指令引起的心臟搏動(dòng)稱為室性逸搏心律，心率每分鐘30～40次以下，心律規(guī)則或不規(guī)則。有的病人血液中鉀離子明顯升高或者藥物中毒會(huì)出現(xiàn)室性逸搏心律，另外臨終前患者也可出現(xiàn)這種心律失常。

高血鉀或臨終前的室性逸搏心律，心搏極慢而不規(guī)則，心排血量顯著下降，可出現(xiàn)低血壓、抽搐甚至意識(shí)喪失，主要是根據(jù)當(dāng)時(shí)的癥狀緊急治療?？稍谛耐獍磯旱幕A(chǔ)上靜脈滴注提升心率的藥物，降低血液中鉀離子的濃度，等。高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（詳見“房室傳導(dǎo)阻滯”）的心室逸搏心律，需人工心臟起搏器治療。

心臟傳導(dǎo)阻滯

心臟傳導(dǎo)阻滯是指指令在心臟傳導(dǎo)中發(fā)生減慢或被攔截。按發(fā)生部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。竇房傳導(dǎo)阻滯在前面已經(jīng)介紹，這里主要介紹房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

房室傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯是指令自心房到心室的傳導(dǎo)減慢、間斷或完全被攔截。房室傳導(dǎo)阻滯是心臟傳導(dǎo)阻滯中最常見的一種?？赡苁怯谰眯缘模部蔀橐粫r(shí)性的。具體原因有心臟房室交界區(qū)退化變性、心肌缺血；可能與血壓和血糖水平升高有關(guān)；還有部分患者當(dāng)頭部位置改變引起頸部壓力改變時(shí)，也會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯；藥物也可能會(huì)導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。

一度房室阻滯病人通常無不適。二度房室阻滯可引起心搏脫漏，可有心悸癥狀，也可無癥狀。三度房室阻滯的癥狀取決于心搏的快慢與伴隨病變，病人可能出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、胸痛或呼吸困難。房室阻滯因心室率過慢導(dǎo)致腦缺血，病人可出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)喪失，甚至抽搐，嚴(yán)重者可致死亡。

應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療。一度房室阻滯與二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無須特殊治療。大多數(shù)情況下，誘發(fā)因素被糾正或停用相關(guān)藥物后，癥狀就會(huì)減輕，或至少可部分逆轉(zhuǎn)。二度Ⅱ型與三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至抽搐、暈倒發(fā)作者，藥物提升心率治療無效，應(yīng)給予起搏治療。

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是指令傳導(dǎo)至希氏束分支以下部位時(shí)被阻斷，一般分為左、右束支阻滯及左前分支、左后分支阻滯。右束支阻滯較為常見，可見于正常人，也可發(fā)生在有高血壓或心臟病的病人中。左束支阻滯常需要引起警惕，一旦是新近出現(xiàn)的，就應(yīng)該警惕是否有急性心肌梗死的可能。左前分支阻滯較為常見，左后分支阻滯則較為少見。單支、雙支阻滯通常無臨床癥狀，而左束支傳導(dǎo)阻滯患者由于心臟搏動(dòng)不協(xié)調(diào)或者合并潛在的心肌病，可能出現(xiàn)心力衰竭（如呼吸困難）。完全性三分支阻滯的臨床表現(xiàn)與三度房室阻滯相同。

慢性單側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的病人如無癥狀，無須接受治療。雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進(jìn)展為三度房室阻滯，但是否一定發(fā)生以及何時(shí)發(fā)生均難以預(yù)料，不必常規(guī)預(yù)防性起搏器治療。急性前壁心肌梗死發(fā)生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯，伴暈厥或抽搐發(fā)作者，應(yīng)及早考慮心臟起搏治療。

心動(dòng)過緩臨床表現(xiàn)多樣。患者可無癥狀，輕者可出現(xiàn)疲倦、乏力、頭暈、心慌和運(yùn)動(dòng)耐量下降；重者可表現(xiàn)為暈倒、眼前發(fā)黑、呼吸可能或抽搐，甚至因心臟停搏或者繼發(fā)心室顫動(dòng)而導(dǎo)致死亡。治療緩慢性心律失常時(shí)，首先應(yīng)盡可能地明確病因，糾正可逆因素；對(duì)有癥狀的患者若藥物治療無效，則需植入臨時(shí)或永久心臟起搏器。