弱視的病因及驗配處方

景東亮

視覺是一種發(fā)育性的感知功能。嬰兒剛出生時，視覺功能較弱，通過適當的光線刺激，逐步發(fā)育成正常的視力。如果在視覺發(fā)育過程中，由于一些因素使視覺細胞無法獲得充分刺激，導致視覺發(fā)育受到了影響，就可能發(fā)生弱視。目前，我國對弱視的定義為[1]：視覺發(fā)育期由于斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力，或雙眼視力相差兩行以上。因年齡關系，視力表達有所差異，不同年齡正常視力參考值下限[1]：3～5歲為0.5，6歲為0.7（5m遠國際標準視力表檢查）。如果兒童視力低于同年齡下限，雙眼視力相差不足兩行且臨床上沒有發(fā)現形成弱視的相關因素，不宜診斷為弱視，可隨訪觀察。弱視越早發(fā)現，越早治療，效果越好，一般認為12歲以內治療比較有效。

1 弱視的病因分類

弱視根據病因主要分為：形覺剝奪性弱視、斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視[1]。

1.1 形覺剝奪性弱視

形覺剝奪性弱視是由于嬰幼兒期的白內障、角膜瘢痕、遮蓋瞳孔區(qū)的上瞼下垂等因素導致清晰視覺的形成障礙，使光線不能正常進入眼內，剝奪了黃斑形成清晰物像的機會，干擾了視覺正常發(fā)育，從而產生弱視。這類弱視一般程度較深，單眼形覺剝奪比雙眼形覺剝奪更為嚴重[1]。部分先天性白內障患兒采用白內障摘除聯合人工晶體植入后，經過正確的屈光矯正和弱視治療可以達到同齡兒童的正常視力。

例：男孩4歲，左眼先天性白內障，右眼裸眼視力為0.8。左眼經過白內障摘除聯合人工晶體植入術后，裸眼視力為0.05。

經散瞳驗光：

OD：+1.00DS=0.8

OS：+1.75DS/+1.00DC×70=0.3

處方：

（視遠）：OD：PL

OS：+1.75DS/+1.00DC×70

（視近）：OD：PL

OS：+4.75DS/+1.00DC×70

給予患兒遮蓋右眼加左眼精細訓練，并經過幾次屈光矯正和弱視治療方案的調整，3年后，OS：+0.50DS/-1.00DC×160=0.8。這說明即使是最嚴重的一種弱視類型，也能通過弱視治療早發(fā)現，早解除形覺剝奪的因素，提高患者的視力。

1.2 斜視性弱視

斜視性弱視多由恒定的單眼斜視所致，內斜視患者比外斜視患者常見[1]。一眼正位一眼斜視，兩眼視軸不平行，同一物體的物像落在視網膜非對應點上，從而引起復視和混淆視[2]。為了減輕這種不適癥狀，大腦皮層會主動抑制斜視眼黃斑輸入的視覺沖動，該眼黃斑功能長期被抑制，所以產生弱視[2]。通過對好眼的遮蓋治療可以使斜視性弱視獲得比較好的效果。因遮蓋好眼，會強迫大腦使用被抑制眼。斜視性弱視的治療取決于年齡，弱視程度和治療的依從性。

1.2.1 內斜視引起的弱視

例：女孩3歲，對眼來診，經查內斜15度。

裸眼視力：OD：0.2，OS：0.6。

Titmus＞400”，I級同時視：+5°，II級融合范圍：無

散瞳驗光：OD：+4.75DS=0.2

OS：+2.50DS=0.6

處方：OD：+4.75DS，OS：+2.50DS

戴鏡3個月后眼位正位，說明患兒是完全屈光性調節(jié)性內斜視，繼續(xù)戴鏡同時遮蓋左眼，戴鏡半年后復查，眼位仍為正位，Titmus 140”。I級同時視0°，II級融合范圍為+12°～-6°，III級隨機點立體視無。

散瞳驗光：

OD：+4.25DS=0.5，OS：+2.00DS=0.7

戴足矯鏡眼位正位，所以可以稍減度數給處方。

處方：OD：+3.75DS，OS：+1.50DS

隨訪2年后，雙眼視力平衡，眼位正位，3級立體視存在。

1.2.2 外斜視引起的弱視

例：女孩4歲，裸眼視力OD：0.8，OS：0.1。

眼位輕度外斜，角膜及晶狀體等屈光間質透明，眼前節(jié)檢查無異常。

散瞳驗光：

OD：+2.00DS/+0.50DC×170=0.8

OS：+3.00DS/+0.75DC×180=0.1

此例患兒左眼視力為0.1，但沒有高度屈光不正、屈光參差和形覺剝奪的因素，應考慮除了斜視外左眼有注視性質異常的問題，檢查注視性質左眼為視網膜旁中心注視。經過后像療法治療，改善旁中心注視為中心注視，然后再遮蓋右眼，進行精細訓練。

1.3 屈光不正性弱視

屈光不正性弱視多發(fā)生于未戴過矯正眼鏡的高度屈光不正病例[2]，多見于遠視+5.00DS以上、散光2.00DC以上、近視-6.00DS以上的患者[1]。高度遠視由于看遠看近都不清楚，不能在黃斑中心凹形成清晰的像，故形成弱視。散光眼是兩條相互垂直的子午線屈光力不等，外界的物體不能在視網膜上形成焦點，而是焦線，在視網膜上不能形成清晰的像，故形成弱視。未矯正的高度近視由于遠點較近，影響清晰物像形成，也有可能導致弱視。

例：男孩4歲，裸眼視力OD：0.1，OS：0.1，眼位正。

散瞳驗光：OD：+9.50DS=0.1

OS：+9.00DS=0.1

處方：OD：+8.50DS，OS：+8.00DS

經過堅持戴鏡和雙眼精細訓練后，最近一次散瞳驗光：

OD：+7.00DS=0.6，OS：+6.75DS=0.6

例：男孩6歲，裸眼視力OD：0.2，OS：0.4，眼位正。

散瞳驗光：

OD：+1.00DS/-3.00DC×175=0.3

OS：+0.50DS/-2.00DC×180=0.6

處方：OD：-2.75DC×175

OS：-1.75DC×180

經過雙眼精細訓練后，最終患兒的戴鏡視力提高了。具體為OD：0.9，OS：0.9。

1.4 屈光參差性弱視

雙眼屈光度相差較大，即使屈光不正得到矯正，雙眼視網膜成像也大小不等，大腦中樞不能將清晰度不等或大小差異太大的兩個物像融合為一個。視皮質只能抑制屈光不正較大那只眼的物像，久而久之度數較高的眼便發(fā)生弱視[2]。其中，遠視屈光度相差+1.50D以上、散光相差1.00D以上容易發(fā)生弱視[3]。因為注視同一物體所使用的調節(jié)一樣，遠視度數較淺的一眼可獲得清晰物像，另一遠視度數較高眼從未獲得過清晰物像，遂發(fā)生弱視。如果近視性屈光度相差大，度數較高眼也會發(fā)生弱視。

例：女孩5歲，裸眼視力OD：0.2，OS：0.7。

散瞳驗光：

OD：+4.50DS/+1.00DC×90=0.2

OS：+1.00DS/+0.75DC×85=0.7

處方：

OD：+3.50DS/+1.00DC×90

OS：+0.75DC×85

2 鑒別診斷

例：男孩9歲，裸眼視力OD：0.6，OS：0.6，眼位正位。眼前節(jié)及眼底均無異常，注視性質為中心注視。

小瞳孔電腦驗光：

OD：-2.00DS/-0.25DC×180

OS：-2.50DS/-0.25DC×175

復方托吡卡胺快速散瞳驗光：

OD：-0.25DS/-0.25DC×180=0.6

OS：-0.50DS/-0.25DC×175=0.6

阿托品慢速散瞳驗光：

OD：+0.25DS/+0.25DC×90=0.6

OS：+0.25DS/+0.25DC×85=0.6

顯然驗光、快速散瞳驗光、慢速散瞳驗光三種情況屈光度差別比較大。初步判斷患兒有明顯的調節(jié)功能異常。進行調節(jié)功能檢查后：

調節(jié)幅度：OD：13.00D，OS：13.00D

調節(jié)反應：OD：-0.50D，OS：-0.50D

調節(jié)靈敏度：雙眼及單眼均為0，都是正鏡片模糊像消除困難。

因此診斷為調節(jié)過度，給予反轉拍訓練，用±1.00D的反轉拍每天單眼及雙眼各訓練3分鐘，一個月后改用±2.00D反轉拍，治療3個月后，調節(jié)靈敏度OD：11cpm，OS：11cpm，雙眼為9cpm，調節(jié)功能恢復正常，裸眼視力也達到了1.0。雖然患兒視力差，但其并不符合弱視4種病因中的任何一種，即沒有斜視，屈光不正度數較低，沒有屈光參差與形覺剝奪的因素，因此，不能診斷為弱視。反轉拍訓練后，視力恢復到了1.0。

3 總結

上述4種弱視類型統(tǒng)稱為發(fā)育性弱視，只要早發(fā)現，早治療，斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視一般都可以治愈。形覺剝奪性弱視的治療難度一般較大，治療效果跟治療的年齡、發(fā)生原因以及解除形覺剝奪的時間有關。作為視光師，一定要給患者一個準確的度數，并根據患者眼位、年齡、矯正視力等因素給出合適的配鏡處方，做到早發(fā)現，早診斷，早治療。o

參考文獻

呂帆.斜弱視和雙眼視處理技術[M].北京：高等教育出版社，2014.75-90.

劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.595-605.

趙堪興，麥光煥，牛蘭俊，等.弱視診斷專家共識[J].中華眼科雜志，2011（8）：47.

作者單位：北京大學第一醫(yī)院