早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

張健

編者按：

眼睛作為人類接受信息最重要的感覺(jué)器官，其重要性不言而喻。北京大學(xué)眼視光學(xué)院與本刊聯(lián)合打造 “北大視光講科普”專欄，期望向眼視光專業(yè)從業(yè)者分享眼科特檢、眼鏡驗(yàn)配、疑難病例解析及近視防控進(jìn)展等方面的研究。更好地指導(dǎo)基層科學(xué)矯治，規(guī)范診療，落實(shí)防治結(jié)合，提高有效屈光不正矯正覆蓋率，加強(qiáng)建設(shè)基層服務(wù)能力和科普能力，進(jìn)一步構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的眼健康服務(wù)體系，努力為人民群眾提供覆蓋全生命期的眼健康服務(wù)。

周邊視網(wǎng)膜是許多威脅視力的眼病發(fā)病部位，評(píng)估周邊視網(wǎng)膜對(duì)疾病的篩查、診斷、監(jiān)測(cè)、治療具有重要意義。眼底照相機(jī)是記錄眼底視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變的重要工具，然而嬰幼兒群體缺乏協(xié)調(diào)配合能力，往往不能用眼底照相機(jī)安靜地完成拍攝。傳統(tǒng)嬰幼兒的眼底檢查方法主要采用雙目間接檢眼鏡，其檢查結(jié)果只能通過(guò)手工畫圖記錄，缺乏客觀性，難以監(jiān)測(cè)疾病的變化，同時(shí)存在學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy or prematurity，ROP）曾稱為晶狀體后纖維增生癥（retrolental fibroplasia），是一種發(fā)生于低體重早產(chǎn)兒正在發(fā)育視網(wǎng)膜的異常病變，可能會(huì)發(fā)展為牽拉性視網(wǎng)膜脫離，有導(dǎo)致新生兒失明的潛在危險(xiǎn)?；颊叨酁槿焉?2周以下，出生體重不足1500克，因吸入高濃度氧史的早產(chǎn)兒或發(fā)育遲緩的低體重兒。隨著低體重新生兒成活率的提高，ROP正成為我國(guó)重要的兒童致盲性眼病。對(duì)有潛在發(fā)病危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒進(jìn)行ROP篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療，預(yù)防晚期ROP的發(fā)生，同時(shí)有助于減少致盲眼的發(fā)生。2004年衛(wèi)生部頒布了中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》，積極推動(dòng)了我國(guó)早產(chǎn)兒救治和ROP防治的工作進(jìn)程。傳統(tǒng)的篩查方法是使用雙目間接檢眼鏡，要求檢查者具備一定的檢查經(jīng)驗(yàn)，才能保證記錄結(jié)果的準(zhǔn)確性。伴隨科技水平的不斷提升，RetCam數(shù)字視網(wǎng)膜照相機(jī)（簡(jiǎn)稱“RetCam”）可觀察并準(zhǔn)確記錄嬰幼兒視網(wǎng)膜圖像，近年來(lái)在ROP篩查中得到了廣泛應(yīng)用。

1 病變分類

1984 年國(guó)際ROP會(huì)議制定的分類標(biāo)準(zhǔn)中把病變分為3區(qū)5期。

1.1分區(qū)

Ⅰ區(qū)：以視盤中央為中心，視盤到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓，即為此區(qū)域。

Ⅱ區(qū)：以視盤中央為中心，視盤到鼻側(cè)鋸齒緣的距離為半徑畫圓，除去Ⅰ區(qū)以外的環(huán)形區(qū)域即為此區(qū)域。

Ⅲ區(qū)：除去Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)以外的剩余月牙形區(qū)域。

早期病變?cè)娇拷髽O部（Ⅰ區(qū)），進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)性越大。為了表達(dá)病變所在區(qū)域的范圍，沿用傳統(tǒng)眼底表示的方法，用上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)，依順時(shí)針?lè)较颍?～12點(diǎn)鐘）所在的鐘點(diǎn)位置來(lái)表示。

圖1 分區(qū)圖示

1.2 分期

1期：在周邊部有血管區(qū)與無(wú)血管區(qū)之間出現(xiàn)大致與鋸齒緣平行的灰白色分界線。分界線較多在顳側(cè)出現(xiàn)，其細(xì)小、低平、界限清楚，呈灰白色或略微奶黃色，位于視網(wǎng)膜內(nèi)。緊鄰分界線后有異常分支狀。雖然常有異常形態(tài)的小血管先于分界線出現(xiàn)，但診斷本期必須有明確的“分界線”。

圖2 分界線期

2期：分界線隆起，變寬呈“嵴”樣改變，視網(wǎng)膜內(nèi)組織增生。分界線發(fā)展，變高、變寬，體積增加，增生組織仍在視網(wǎng)膜內(nèi)，“嵴”呈白色到奶油色。在“嵴”后，視網(wǎng)膜血管高于視網(wǎng)膜平面進(jìn)入“嵴”，小叢狀的視網(wǎng)膜血管位于視網(wǎng)膜表面。它不是視網(wǎng)膜外的增生組織。隆起的“嵴”要注意與局部漿液性滲出性視網(wǎng)膜脫離相鑒別。

圖3 “嵴”隆起

3期：“嵴”上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、增生，伴隨纖維組織增生。2期時(shí)，“嵴”因視網(wǎng)膜內(nèi)增生組織發(fā)展，繼續(xù)增高、增寬，“嵴”上新生血管形成同伴纖維性增生組織，突破視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，突入到玻璃腔，變成絨毛狀，粗糙且參差不齊。新生血管形成可來(lái)自于“嵴”的后緣處的峰突處的小血管叢；纖維性組織增生發(fā)展，叢狀小血管互相吻合，呈不規(guī)則狀，血管緊鄰“嵴”的后緣，通常與“嵴”不相聯(lián)結(jié)?；ハ辔呛系难艹逝D腸狀，平行于“嵴”的走行。進(jìn)入“嵴”內(nèi)的視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、充血。“嵴”上或“嵴”周視網(wǎng)膜出血較常見(jiàn)。

圖4 “嵴”+視網(wǎng)膜外纖維增殖膜（P+EFP）

4期：不完全性視網(wǎng)膜脫離，顳側(cè)出現(xiàn)纖維性血管的組織增生，黃斑區(qū)血管被牽引，血管分支之間角度變小，走形變直。以后在增生部位發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離，始于周邊，逐漸向后極部發(fā)展。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜無(wú)脫離為4a期，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離為4b期。

圖5 部分視網(wǎng)膜脫離

5期：漏斗狀視網(wǎng)膜脫離，病變晚期前房變淺，可繼發(fā)青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。及時(shí)對(duì)閾值病變的ROP進(jìn)行光凝治療，可以有效阻止病變的進(jìn)展。

圖6 完全性視網(wǎng)膜脫離（根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的漏斗形態(tài)可區(qū)分亞類）

2 廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)在其他兒童眼底病中的應(yīng)用

2.1 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retinoblastomma，Rb）是一種起源于胚胎視網(wǎng)膜細(xì)胞的惡性腫瘤，是兒童最常見(jiàn)的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，具有家族性和遺傳性傾向。單眼發(fā)病者約為60%～82%，有家族遺傳史及雙眼患病的患者，較散發(fā)或單眼患病的患者發(fā)病早。腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層，患者多見(jiàn)于3歲以下孩童，由于腫瘤發(fā)生于嬰幼兒，早期不易發(fā)現(xiàn)，50%以上的患兒是因?yàn)槟[瘤發(fā)展出現(xiàn)白瞳癥而被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。按其臨床病程可分為眼內(nèi)期、青光眼期、眼外期及全身轉(zhuǎn)移期。檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜上有圓形或稍圓形邊界清楚的黃白色隆起腫塊，多見(jiàn)于后極部偏下方；腫塊的表面可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張或出血，或伴有漿液性視網(wǎng)膜脫離。腫瘤團(tuán)塊可散播于玻璃體及前房中，造成玻璃體混濁。晚期腫瘤向眼外生長(zhǎng)，向視神經(jīng)蔓延可侵及視交叉及顱內(nèi)。

2.2 永存原始玻璃體增生癥

永存原始玻璃體增生癥（persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV）是原始玻璃體沒(méi)有退化的結(jié)果，胚胎發(fā)育時(shí)期的原始玻璃體在晶狀體后方增殖，形成一白色血管化纖維膜。本病多見(jiàn)于嬰幼兒或兒童，單眼發(fā)病占90%。本病可分為前部型和后部型：前部型主要表現(xiàn)為白瞳癥，晶狀體后有白色血管化纖維膜，可伴有小眼球、淺前房，瞳孔散大后可看到被拉長(zhǎng)的睫狀突，晶狀體后囊破裂會(huì)引起晶狀體腫、渾濁，繼發(fā)青光眼；后部型為視盤處原始玻璃體增殖的結(jié)果，玻璃體腔內(nèi)花梗樣組織從視盤發(fā)出，局部視網(wǎng)膜呈皺襞樣隆起，形如鐮刀，視網(wǎng)膜皺襞常被拉向顳下周邊。

2.3 家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變

家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（familial exudative vitreqretinopathy，F(xiàn)EVR）是胚胎期玻璃體和視網(wǎng)膜的異常發(fā)育，是一種常染色體顯性遺傳性眼病，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜周邊部血管發(fā)育異常、玻璃體混濁，更甚者出現(xiàn)新生血管或牽拉性視網(wǎng)膜脫離。發(fā)病過(guò)程與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變幾乎相同，有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變樣眼底表現(xiàn)。早期周邊部視網(wǎng)膜無(wú)灌注區(qū)，有灌注區(qū)近周邊部視網(wǎng)膜小、血管分支多且分布密集，可呈柳條狀，有的突然中斷，血管遷曲擴(kuò)張，逐漸擴(kuò)展到整個(gè)周邊部，進(jìn)而周邊部無(wú)血管區(qū)與有血管區(qū)交接處出現(xiàn)新生血管。新生血管自視網(wǎng)膜向玻璃體及睫狀體伸展，形成纖維血管膜，牽拉后極部視網(wǎng)膜血管，使視盤和黃斑向顳側(cè)移位，形成視網(wǎng)膜皺襞，可與晶狀體接觸，視網(wǎng)膜內(nèi)區(qū)下滲出液，視網(wǎng)膜被牽拉發(fā)生脫離。病變者發(fā)生在足月產(chǎn)嬰兒，無(wú)吸氧史，有家族史，家族成員中眼底周邊有血管車引或無(wú)灌注區(qū)。

2.4 先天性視網(wǎng)膜皺襞

先天性視網(wǎng)膜皺襞是視網(wǎng)膜原基形成后，所發(fā)生的分化發(fā)育異常。玻璃體發(fā)育異常時(shí)，當(dāng)一部分視網(wǎng)膜和原始玻璃體發(fā)生粘連時(shí)即形成視網(wǎng)膜皺襞?？蓡窝刍螂p眼發(fā)病，雙眼者多對(duì)稱。皺襞多位于顳側(cè)或稍偏下的水平位，也可位于鼻側(cè)。完全性視網(wǎng)膜皺襞，起自視盤者可部分遮蓋視盤；直接起自視盤邊緣或其臨近的視網(wǎng)膜上，則向周邊伸展到鋸齒緣與晶狀體赤道部；部分性視網(wǎng)膜皺襞，表現(xiàn)為一段起自視盤或臨近的視網(wǎng)膜上，直達(dá)黃斑部的皺襞，皺襞上或其附近可有色素沉著，皺襞周邊也可以為掃帚狀、多束狀放射形。沿著皺襞走向有一支或數(shù)支視網(wǎng)膜血管呈平行方向隨皺襞走行起伏。有時(shí)可見(jiàn)殘存玻璃體血管，黃斑外觀大致正常，或被皺襞遮擋或被牽拉移位。

2.5 脈絡(luò)膜缺損

脈絡(luò)膜缺損是脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜色素上皮層的缺損，常為眼球先天性組織缺損的一部分。典型者多發(fā)于雙眼，位于視盤下方，也包括視盤在內(nèi)。缺損區(qū)表現(xiàn)為無(wú)脈絡(luò)膜，通過(guò)視網(wǎng)膜透見(jiàn)白色鞏膜，邊緣多整齊，有色素沉著，常伴有小眼球、虹膜異常、視神經(jīng)異常、晶狀體缺損以及黃斑部發(fā)育異常等；非典型者較多見(jiàn)，多為單眼發(fā)病，可位于眼底任何部位，黃斑區(qū)缺損最多見(jiàn)，中心視力受損。

圖7 各類型癥狀圖示