穩(wěn)定型心絞痛證候特點及其痰瘀互結(jié)型的影響因素

付薔 李忠 劉用 王羽嘉 劉碧絨 吳紅金

摘要? 目的：探討穩(wěn)定型心絞痛證候特點及其痰瘀互結(jié)型與理化指標(biāo)的相關(guān)性分析。方法：選取2018年1月—2020年12月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的穩(wěn)定型心絞痛病人194例，統(tǒng)計受試者基線資料及相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)，并根據(jù)中醫(yī)四診信息歸納病人證候信息。結(jié)果：194例受試者中，痰瘀互結(jié)型86例（44.3%），氣虛血瘀型52例（26.8%），氣陰兩虛型29例（14.9%），氣滯血瘀型27例（13.9%）。單因素分析結(jié)果提示穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)證候影響因素包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（Hb）及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。Logistic 回歸分析提示痰瘀互結(jié)型獨立影響因素為BMI、Hb、AST。結(jié)論：穩(wěn)定型心絞痛證候分布中痰瘀互結(jié)型占比最高；BMI、Hb、AST是穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)型的獨立影響因素。

關(guān)鍵詞? 穩(wěn)定型心絞痛；痰瘀互結(jié)型；證候特點

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.020

The Syndrome Characteristics of Stable Angina Pectoris and the Influence Factor of Phlegm and Blood Stasis

FU Qiang， LI Zhong， LIU Yong， WANG Yujia， LIU Birong， WU Hongjin

Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

Corresponding Author? WU Hongjin， E-mail： drwhj@outlook.com

Abstract? Objective：To explore? the correlation between phlegm and blood stasis and physical and chemical indexes.Methods：A total of 194 patients with stable angina pectoris were selected，and the baseline data and relevant laboratory examinations of the subjects were collected，and the syndrome information of the patients was summarized according to the four diagnostic information of traditional Chinese medicine.Results：Among 194 subjects，86（44.3%） were phlegm and blood stasis;52 cases（26.8%） showed with qi deficiency and blood stasis;29 cases（14.9%） showed with deficiency of both qi and yin;27 cases（13.9%） showed with qi stagnation and blood stasis.Univariate analysis suggested that the influencing factors of TCM syndromes of stable angina included body mass index（BMI），hemoglobin（Hb），and aspartate aminotransferase（AST）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the independent influencing factors of phlegm and blood stasis were BMI，Hb，and AST.Conclusion：The stable angina pectoris most common syndromei is phlegm and blood stasis;BMI，Hb，and AST are independent influencing factors of phlegm and blood stasis type.

Keywords? ???stable angina pectoris; phlegm and blood stasis type; syndrome characteristics

作者單位? 1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京 100700）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)博鰲國際醫(yī)院（海南瓊海 571437）

通訊作者? 吳紅金，E-mail：drwhj@outlook.com

引用信息? 付薔，李忠，劉用，等.穩(wěn)定型心絞痛證候特點及其痰瘀互結(jié)型的影響因素［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：316-319.

《中國心血管健康與疾病報告2021概要》［1］指出我國心血管病罹患人數(shù)高達(dá)3.3億，并且正處于上升態(tài)勢，在罹患心血管疾病的病人中冠心病病人多達(dá) 1139萬例。穩(wěn)定型心絞痛歸屬冠心病中的慢性冠狀動脈疾病，系由冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上的心肌負(fù)荷增加引起缺血缺氧的臨床綜合征，危險因素包括但不限于年齡、吸煙、飲酒、肥胖、血糖、血壓等，這種疾病雖有很長時間穩(wěn)定期，通過生活方式調(diào)攝、二級預(yù)防藥物或侵入性干預(yù)可維持疾病穩(wěn)定或消退，但仍有進(jìn)展為因斑塊破裂或侵蝕引起的急性心血管事件的風(fēng)險，因此，早期預(yù)警、及時干預(yù)、既病防變可以預(yù)防心肌梗死及死亡，以避免心血管事件發(fā)生，延長病人生存期［2］。穩(wěn)定型心絞痛在中醫(yī)理論中歸屬于“胸痹”，對胸痹的論述最早出現(xiàn)于《靈樞·本臟》并明確了其病因病機(jī)包括寒邪、熱邪、飲食、情志、痰瘀、他臟病變及心；而《金匱要略》是首次提出其辨證論治即胸痹綱脈的論著；《針灸甲乙經(jīng)》則奠定了血瘀在胸痹發(fā)病中的地位；其后宋金元時期的易水學(xué)派進(jìn)一步提出“不通則痛”“不榮則痛”的辨證思想［3］。過去穩(wěn)定型心絞痛多以瘀論治，然而隨著社會發(fā)展、生活水平及飲食結(jié)構(gòu)的改變，痰邪在心絞痛發(fā)生發(fā)展中也起到促進(jìn)作用，痰瘀兩邪相互衍生，因此其中醫(yī)證候分布特點也隨之發(fā)生變化；隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化步伐的邁進(jìn)，臨床研究也逐漸將中醫(yī)辨證與理化指標(biāo)結(jié)果相結(jié)合，使證型判斷客觀量化。鑒于此，本研究將圍繞穩(wěn)定型心絞痛，探討其證候分布特點，同時針對其占比最高的痰瘀互結(jié)型與理化指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。

1? 資料與方法

1.1? 研究對象

1.1.1? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)方面穩(wěn)定型心絞痛診斷參考2013年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）發(fā)布的《穩(wěn)定型冠心病管理指南》［4］、2014年美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟學(xué)會（AHA）/美國胸外科學(xué)會（AATS）/美國心血管預(yù)防護(hù)理學(xué)會（PCNA）/美國心血管造影和介入學(xué)會（SCAI）/美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）聯(lián)合發(fā)布的《穩(wěn)定性缺血性心臟病病人的診斷和管理指南的更新》［5］以及《穩(wěn)定性冠心病無創(chuàng)影像檢查路徑的專家共識》［6］，具有穩(wěn)定型心絞痛癥狀并符合以下任意1項即可納入：1）胸痛發(fā)作時心電圖有明確的ST-T 動態(tài)改變，或靜息心電圖有 ST段壓低，或T波倒置， 但胸痛發(fā)作時呈“假性正?；保换?4 h動態(tài)心電圖表現(xiàn)有與癥狀一致的ST-T變化；2）對于靜息心電圖異常、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）、ST段下降＞1 mm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運動試驗難以精確評估者，負(fù)荷功能試驗陽性；采用Bruce方案，運動試驗陽性；3）冠狀動脈CT或冠狀動脈造影示至少有1處主支或主要分支狹窄＞50%；4）缺血性心肌病和急性冠脈綜合征之后（發(fā)作后≥6個月）穩(wěn)定的病程階段。

中醫(yī)證型評判參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002年）》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第8版）》、2019年中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管分會發(fā)布的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》［7］、專家臨床經(jīng)驗，將主要證型分為痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣陰兩虛4種進(jìn)行后續(xù)研究。

1.1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

同意參加本研究，年齡30～85歲，符合穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

瓣膜性心臟病、各種類型心肌病、惡性心律失常、美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級的心力衰竭病人；未治療或未控制的高血壓病人（血壓≥180/110 mmHg）；合并嚴(yán)重肝、腎、腦、造血系統(tǒng)疾病病人；精神疾患、語言障礙病人；妊娠、哺乳期婦女及兒童。

1.2? 一般資料

選取2018年1月—2020年12月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的穩(wěn)定型心絞痛病人共194例。

1.3? 研究方法

首先使病人本人知情同意，向病人詳細(xì)介紹本次研究方法、目的等，按照設(shè)定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選出符合本研究的病人，之后收集病人信息，包括年齡、性別、病史、合并用藥、吸煙史、飲酒史、中醫(yī)四診信息，所有信息采集過程不能對病人進(jìn)行暗示，由2名數(shù)據(jù)員同時進(jìn)行信息錄入，并固定1名主任醫(yī)師對病人進(jìn)行中醫(yī)證型辨證。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定性資料用頻數(shù)、百分比（%）表示，符合正態(tài)性分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。定性資料用χ2檢驗；定量資料多組間比較用Kruskal-Wallis H分析或單因素方差分析；相關(guān)分析采用二元Logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 基線資料

本研究共納入194例病人，其中50歲以上163例（84.02%），符合該病多為中老年起病的規(guī)律；75歲以上18例，占9.28%，較50歲以上占比低，形成此現(xiàn)象的原因考慮為高齡穩(wěn)定型心絞痛病人常因并發(fā)心力衰竭、肺部感染、多臟器功能衰竭等并發(fā)癥入院或院外死亡，以上屬于本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)，不予納入研究。性別方面，男138例（71.1%），女56例（28.9%）；承認(rèn)吸煙史的病人131例（67.5%），否認(rèn)吸煙史的病人63例（32.5%）；合并高脂血癥177例（91.2%），合并高血壓病165例（85.1%），合并糖尿病64例（33.0%）。

2.2? 中醫(yī)證型分布情況

本研究納入的194例病人中，辨證為痰瘀互結(jié)型的病人最多，為86例（44.3%），其他依次為氣虛血瘀型52例（26.8%）、氣陰兩虛型29例（14.9%）、氣滯血瘀型27例（13.9%）。詳見表1。

2.3? 單因素分析

穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)證候影響因素包括性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（Hb）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。詳見表2。

2.4? 多因素 Logistic 回歸分析

分別將是否辨證為痰瘀互結(jié)型作為因變量，結(jié)合單因素分析的結(jié)果，以性別、BMI、Hb、AST作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，痰瘀互結(jié)型獨立影響因素為BMI、Hb、AST。詳見表3。

3? 討? 論

3.1? 不同穩(wěn)定型心絞痛病人中醫(yī)證型分布

本研究提示中醫(yī)辨證中可見痰瘀互結(jié)型在穩(wěn)定型心絞痛中占比最大，此結(jié)果與一項基于不同地區(qū)的8 129例冠心病病人的現(xiàn)代中醫(yī)證候特征的臨床流行病學(xué)研究結(jié)果吻合［8］。漢代張仲景在《金匱要略》中曾提出胸痹而痛乃陽微陰弦，從脈法講寸以候胸、上焦陽虛；而關(guān)以下脈弦知下焦寒盛，寒乘虛上擾、胸痹而痛，治宜通陽化痰之法，方遣瓜蔞薤白白酒湯等，開辟治痰以解胸痹的先河。晉代葛洪承襲仲景思想并進(jìn)行創(chuàng)新，認(rèn)識到治療胸痹應(yīng)酌情加用活血化瘀之品，給治則以新的啟迪。清代醫(yī)家王清任將瘀血運用得更加深入，其有名的血府逐瘀湯乃至今日依然為臨床活血常用方藥。后世不斷發(fā)展胸痹治法，陳可冀教授認(rèn)為血脈瘀滯可代表發(fā)病特征，鄧鐵濤教授提出痰瘀互結(jié)的辨證思想［9］，雷忠義教授使用痰瘀互結(jié)理論在臨床中療效顯著［10］。從漢代至今，痰瘀立論論治胸痹逐漸成熟，中醫(yī)理論充分論述了氣、津液、血的關(guān)系，即氣雖為無形但推動津液和血的運行，寒邪、情志等因素所致氣行受阻會引起津液和血運行停滯，津液停為痰、血停為瘀血，瘀阻脈絡(luò)而發(fā)為胸痹，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的冠狀動脈斑塊正對應(yīng)胸痹中的痰瘀致病因素。

3.2? 痰瘀互結(jié)型的影響因素

3.2.1? BMI

根據(jù)Logistic 回歸分析結(jié)果，BMI與痰瘀互結(jié)型相關(guān)。BMI升高多由體內(nèi)脂質(zhì)分布或代謝異常形成，原因為先天不足、飲食不節(jié)制、作息不良、缺乏鍛煉、煙酒史等引起的中焦虛弱，中焦為吸收輸布水谷精微、主司氣機(jī)升降之樞紐，中焦脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生；血行有賴于氣的推動，痰阻中焦，氣機(jī)升降失司，血行不利發(fā)為血瘀。因此，BMI升高甚至肥胖常由痰瘀解釋及論治［11］。

3.2.2? Hb

目前關(guān)于Hb與痰瘀之間相互作用的研究鮮見，但Hb與血栓的相關(guān)性研究較多；此外，因痰瘀互結(jié)引起的全血黏度增高可致體內(nèi)乏氧，體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素代償性增高，因此使紅細(xì)胞攜帶更多Hb。Hb與血栓形成的相關(guān)性在多種疾病中都有體現(xiàn)，如致使急性冠脈綜合征發(fā)生的血栓包括紅細(xì)胞組成的紅血栓和血小板聚集形成的白血栓，Hb在冠狀動脈閉塞中起推動作用［12］；而通過對慢性腎功能衰竭病人的研究也同樣發(fā)現(xiàn)類似現(xiàn)象，即動靜脈內(nèi)瘺形成血栓的病人Hb水平高于內(nèi)瘺功能正常的病人，提示Hb增高通常反映了血細(xì)胞比容增高從而增加血液黏稠度，血栓形成風(fēng)險進(jìn)一步升高［13］；此外血液常見疾病真性紅細(xì)胞增多癥，實驗室檢查表現(xiàn)為紅細(xì)胞及Hb的顯著增加，而其主要癥狀也包括因血流變慢淤積而形成的血栓［14］。從血液流變學(xué)角度分析，冠心病病人通常伴隨血液流變學(xué)異常即血漿與全血黏度增高，同時冠心病病人的血脂異常通?？捎锰叼龌ソY(jié)解釋，痰瘀致病因素使體內(nèi)脂質(zhì)代謝發(fā)生異常，進(jìn)一步造成微循環(huán)流態(tài)障礙及血液流變學(xué)異常的惡性循環(huán)［15］，體內(nèi)循環(huán)阻力增大會使血液中紅細(xì)胞攜氧能力下降，體內(nèi)處于缺氧環(huán)境時，腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素增加，致使大量紅細(xì)胞攜帶Hb以結(jié)合氧氣，維持機(jī)體生理功能［16］。全血黏度增高理論上還與血脂、血小板及凝血指標(biāo)相關(guān)，但在本研究中未見組間明顯差異。由此歸納，Hb的升高可使血細(xì)胞大量聚集推動血栓形成，同時痰瘀互結(jié)影響血液流變學(xué)，血液黏度增高，體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素水平、攜帶Hb代償性增加。中醫(yī)角度分析此現(xiàn)象，痰為津液積聚源自津，瘀為血滯源自血，津血雖叫法不同但同源于水谷精微，同屬陰液，故有“津血同源”的說法，因而從中醫(yī)理論角度痰瘀也常相依并存［17］。

3.2.3? AST

AST在人體中主要分布于心肌，其次是肝臟、骨骼肌等組織中，正常狀態(tài)下血清AST含量較低，但當(dāng)相應(yīng)組織受損時便釋放入血，臨床中常用于輔助診斷肝功能受損等疾病。既往研究并未闡釋AST與痰瘀互結(jié)的關(guān)系，但從中醫(yī)角度分析，其升高可對應(yīng)中醫(yī)理論中的肝失疏泄，《讀醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁，肝失疏泄，血脈不暢或血離經(jīng)妄行，痰血內(nèi)阻，致痰瘀互結(jié)之勢，因此，痰瘀互結(jié)的原因雖復(fù)雜，但從肝失疏泄論治可奏釜底抽薪之妙［18-19］。

綜上所述，穩(wěn)定型心絞痛雖發(fā)病頻率、病變程度及致死率較急性冠脈綜合征低，但綜合全程高效管理、防止動脈斑塊加重甚至破裂同樣具有重要意義，亟待不斷地優(yōu)化及深入認(rèn)識。中醫(yī)理論的辨證論治對穩(wěn)定型心絞痛的管理具有獨特優(yōu)勢，通過證型劃分不同人群制定不同方案可以收獲更好的療效。本研究通過設(shè)計橫斷面研究方法發(fā)現(xiàn)了該疾病證候分布特點，痰瘀互結(jié)型占比最高，其他依次為氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、氣滯血瘀型；通過對占比最多的痰瘀互結(jié)型與理化指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，該證型與BMI、Hb、AST相關(guān)，為中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化診斷提供新的依據(jù)。因此，本研究通過該臨床試驗，以期為穩(wěn)定型心絞痛的中西醫(yī)結(jié)合診療提供新思路。

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（收稿日期：2023-03-17）

（本文編輯王麗）