劉紅旭教授運(yùn)用“三平一化”法論治青年高血壓病

劉巍 劉子豪 劉紅旭

摘要? 總結(jié)劉紅旭教授治療青年高血壓病的用藥規(guī)律。劉紅旭教授認(rèn)為代謝紊亂是現(xiàn)代青年高血壓病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，肝陽(yáng)上亢，濁邪（痰濁、濕濁）內(nèi)生是其病機(jī)關(guān)鍵，據(jù)此提出了“三平一化”的治法，即以平肝化濁為本，加以“清熱、潛陽(yáng)、滋陰”之法分期論治，臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞? 青年高血壓；眩暈；劉紅旭

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.033

基金項(xiàng)目? 國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.82204997）；第六批北京市級(jí)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目

作者單位? 1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院（北京 100010）；2.首都醫(yī)科大學(xué)

通訊作者? 劉紅旭，E-mail：lhx_@ 263.net

引用信息? 劉巍，劉子豪，劉紅旭.劉紅旭教授運(yùn)用“三平一化”法論治青年高血壓?。跩］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（2）：378-381.

高血壓是臨床常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病，亦是近30年來(lái)嚴(yán)重侵襲著全球心血管健康進(jìn)程的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。2021年國(guó)際頂尖學(xué)術(shù)期刊Lancet發(fā)表了一項(xiàng)迄今為止關(guān)于全球高血壓趨勢(shì)的最大規(guī)模研究，指出目前全球高血壓患病人數(shù)已由1990年的6.48億人增至2019年的12.78億人［1-2］。我國(guó)正面臨著人口老齡化和代謝危險(xiǎn)因素流行的雙重壓力，高血壓患病率不斷上升，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)［3］。據(jù)2021年《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》推算，我國(guó)成年高血壓病患病人數(shù)達(dá)2.45億人，患病率為27.9%，控制率僅為15.3%［4］。研究顯示，青年高血壓?jiǎn)栴}日益嚴(yán)峻。一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，20～39歲青年高血壓的患病率已從1991年的4.5%上升至2015年的11.0%，此年齡段患病率升高最顯著［5］。2018年中國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告提示，18～29歲及30～39歲的青年高血壓患病率分別為8.9%和13.4%［6］。此外，青年高血壓的知曉率、治療率及控制率均低于老年高血壓，其心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較前增加［4］，因此，青年高血壓的早期篩查及防治刻不容緩。

目前青年高血壓的臨床治療方案以干預(yù)不良生活方式及降壓西藥為主，但西藥存在不同程度的不良反應(yīng)，且青年高血壓病人的依從性差等問(wèn)題亟待解決。中醫(yī)藥對(duì)本病的病因病機(jī)及辨證論治規(guī)律有全面深刻的把握，其治療青年高血壓的療效和安全性已得到多項(xiàng)臨床研究的證實(shí)［7-11］，具有改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、減少危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害等優(yōu)勢(shì)。劉紅旭教授是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院首席專家，從事心血管疾病的臨床工作30余年，對(duì)于高血壓的中西醫(yī)結(jié)合治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究梳理了青年高血壓病合并代謝紊亂的當(dāng)代病因及病機(jī)規(guī)律，總結(jié)了劉紅旭教授治療青年高血壓的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療提供新的思路。

1? 代謝紊亂是青年高血壓病的病理環(huán)節(jié)

隨著科技現(xiàn)代化、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力的不斷增加以及不良生活方式的逐步形成，代謝紊亂已成為青年高血壓顯著的病理環(huán)節(jié)。有研究顯示，80%以上的高血壓病人合并不同形式的代謝紊亂，以合并肥胖、高尿酸血癥、糖脂代謝紊亂為著［12］。在高血壓住院病人中，不足20%的病人呈現(xiàn)單純血壓升高，大部分均合并多種代謝異常［13］。大量流行病學(xué)調(diào)查和臨床研究證實(shí)，青年人群中超重/肥胖和代謝綜合征均會(huì)增加高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)，且初發(fā)青年肥胖高血壓病人合并糖脂代謝異常、高尿酸等臨床代謝綜合征的特征更為顯著［14-16］。有研究提示，青年高血壓病的病理機(jī)制與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活及血管平滑肌細(xì)胞舒縮變化等密切相關(guān)，而代謝紊亂參與了其多個(gè)發(fā)病機(jī)制［10］。肥胖的青年高血壓病人因脂肪對(duì)腎臟的長(zhǎng)期物理性擠壓可導(dǎo)致長(zhǎng)久性交感神經(jīng)激活、腎小管重吸收鈉增多、腎血流改變及RAAS激活。實(shí)驗(yàn)表明，常用的肥胖遺傳模型，如ob/ob和db/db小鼠和Zucker肥胖大鼠，均有脂肪因子（如瘦素）信號(hào)通路和/或神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)［如阿黑皮素原（POMC）-黑皮質(zhì)素信號(hào)通路］紊亂，從而介導(dǎo)肥胖中的交感神經(jīng)亢進(jìn)和高血壓［17-18］。肥胖高血壓大鼠模型的脂肪傳入反射增強(qiáng)可激活交感神經(jīng)活性，使血壓升高［19-20］。代謝紊亂如高血糖、高血脂、高胰島素血癥和胰島素抵抗，可能通過(guò)多途徑直接激活內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子（CAMs）和介導(dǎo)氧化還原敏感轉(zhuǎn)錄因子［包括核因子-κB（NF-κB）和激活蛋白1（AP-1）］等，破壞一氧化氮（NO）的合成或降解，從而過(guò)度的氧化應(yīng)激和炎癥導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)一步影響血管平滑肌細(xì)胞介導(dǎo)的血管收縮改變，加重高血壓［21-23］。此外，現(xiàn)代多重壓力與心理威脅（例如工作壓力、社交焦慮以及自然災(zāi)害）均可導(dǎo)致代謝紊亂及高血壓。流行病學(xué)研究表明，現(xiàn)代生活方式中的慢性精神壓力可誘發(fā)高血壓、心血管疾病、代謝綜合征和糖尿病發(fā)?。?4］，其發(fā)病機(jī)制可能為壓力激活交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸，通過(guò)分泌兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素及激活免疫反應(yīng)，導(dǎo)致對(duì)糖脂代謝的負(fù)面影響，誘發(fā)代謝綜合征［24-25］。然而即使是短暫的精神壓力，如日常生活中的精神壓力也會(huì)導(dǎo)致短暫的內(nèi)皮功能障礙，使血壓升高［26］。

2? 肝陽(yáng)上亢，濁邪（痰濁、濕濁）內(nèi)生為青年高血壓病的病機(jī)關(guān)鍵

青年高血壓病臨床表現(xiàn)多為眩暈、頭痛、煩躁易怒、失眠等，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“燥證”及“不寐”等范疇。劉紅旭教授認(rèn)為青年高血壓病多虛實(shí)夾雜，病因多與情志不遂、飲食不節(jié)相關(guān)，病位在肝脾。大部分青年高血壓病人因早期診斷，尚未予降壓藥物干預(yù)，或干預(yù)療程較短，仍處于高血壓初期階段，故證型多以肝陽(yáng)上亢證為表現(xiàn)，但因代謝紊亂已成為青年高血壓病發(fā)病的重要病理環(huán)節(jié)，僅傳統(tǒng)的從肝論治不足以完全契合青年高血壓病的現(xiàn)代病因病機(jī)規(guī)律。劉紅旭教授指出肝陽(yáng)上亢，濁邪（痰濁、濕濁）內(nèi)生是其病機(jī)關(guān)鍵。肝陽(yáng)上亢是青年高血壓的經(jīng)典傳統(tǒng)病機(jī)。在《內(nèi)經(jīng)》已有從肝論治眩暈的經(jīng)驗(yàn)，從肝論治高血壓病仍是現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療青年高血壓病的重要治則治法［27］。臨床研究顯示精神壓力嚴(yán)重影響著青年高血壓的發(fā)生與發(fā)展［28］，薈萃分析提示精神心理疾病如焦慮及抑郁與高血壓關(guān)系密切［29-30］。在中醫(yī)學(xué)中，肝主疏泄，情志郁動(dòng)，疏泄失常，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，故肝火上炎，熱灼肝陰，肝陽(yáng)上亢，病久肝腎陰虛，致以陰虛陽(yáng)亢，正如《三家醫(yī)案合刻》云：“經(jīng)營(yíng)不遂，情懷怫郁，少火化為壯火，風(fēng)木挾陽(yáng)上巔，眩暈不寐”。

濁邪（痰濁、濕濁）內(nèi)生為貫穿青年高血壓始終的重要病機(jī)。流行病學(xué)及臨床研究表明，高血壓合并代謝紊亂發(fā)病多與飲食過(guò)盛及久坐不動(dòng)的不良生活方式相關(guān)［31］。首先，飲食失節(jié)傷及脾胃，濁邪內(nèi)生?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》：“飲食自倍，腸胃乃傷”，因青年病人多飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，困阻脾土，損傷脾胃，水濕運(yùn)化失司，痰濁、濕濁內(nèi)生，困遏清陽(yáng)、腦竅失養(yǎng)，臨床多見(jiàn)眩暈、頭困重感、嗜睡、乏力倦怠、胸脘痞悶、腹脹、口渴不欲飲或飲不解渴，或下肢腫脹，小便不利，大便不爽，舌苔膩，邊有齒痕，脈滑或濡。此外，長(zhǎng)期過(guò)度飲酒，亦可聚濕生熱，如《本草衍義補(bǔ)遺》中記載：酒“濕中發(fā)熱近于相火”，堪稱濕熱之最。其次，過(guò)于安逸，久坐少動(dòng)，濁邪內(nèi)生?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰：“久臥傷氣，久坐傷肉。”隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，當(dāng)代社會(huì)青年長(zhǎng)期伏案工作，喜臥久坐少動(dòng)，生活作息紊亂，夜臥晚起導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，脾胃運(yùn)化呆滯，不能運(yùn)化水濕，聚濕致痰，濁邪內(nèi)生［32］。如清·王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》：“脾主為胃行津液者也，脾傷而不健運(yùn)，則濕飲停聚，故曰脾虛生內(nèi)濕也……蓋太飽則脾困，過(guò)逸則脾滯，脾氣困滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚矣?！?/p>

3? “三平一化”法在青年高血壓病中的臨床運(yùn)用

平肝化濁貫穿始終。劉紅旭教授提出平肝化濁法治療以代謝紊亂為主的青年高血壓病效果較為顯著。臨床研究顯示平肝化痰法可通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)調(diào)節(jié) RAAS、改善內(nèi)皮功能及血管內(nèi)皮舒縮等機(jī)制進(jìn)而降低血壓，改善血液流變學(xué)及延緩靶器官損害［33-34］。臨床常選用化濁平肝的經(jīng)典名方半夏白術(shù)天麻湯加減，該方出自清代醫(yī)家程國(guó)彭的《醫(yī)學(xué)心悟·眩暈》，記載：“半夏白術(shù)天麻湯：半夏一錢(qián)五分，天麻、茯苓、橘紅各一錢(qián)，白術(shù)三錢(qián)，甘草五分，生姜一片，大棗二枚”，本方可平肝息風(fēng)化痰，在既往的文獻(xiàn)與臨床研究中顯示，該方具有減輕肥胖病人的體重、平穩(wěn)降壓、改善脂代謝及胰島素抵抗等作用［35-37］?！镀⑽刚摗吩唬骸白闾幪地暑^痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，非天麻不能除”，方中半夏配伍天麻是劉紅旭教授常用藥對(duì)，臨床具有平肝祛痰、化濁止眩之效，陳皮（化橘紅）化痰健脾，茯苓、白術(shù)健脾利濕，“清熱、潛陽(yáng)、滋陰”分期防治。結(jié)合青年高血壓的病程進(jìn)展及病位，劉紅旭教授常在化濁的基礎(chǔ)上加用“三平”（平肝清熱、平肝潛陽(yáng)、平肝滋陰）之法分期防治［38］。青年高血壓早期，病程尚短，且未應(yīng)用藥物干預(yù)等，多兼有肝郁氣滯，氣郁化火，肝火上擾，出現(xiàn)肝火挾痰濁上擾清陽(yáng)，正如《丹溪心法·頭眩》中“頭眩，痰挾氣虛并火……無(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰”。此期多加用菊花、鉤藤以清肝火，牛膝引熱下行，梔子、黃芩清熱除煩，故視為天麻鉤藤飲加減；若病程早期未予干預(yù)，進(jìn)而肝陽(yáng)隨熱升，肝陽(yáng)上亢，該期多加用藥對(duì)石決明、代赭石平肝潛陽(yáng)息風(fēng)，磁石鎮(zhèn)靜安神，玄參、白芍、麥冬滋養(yǎng)肝陰生津，酌情加用柴胡、薄荷清熱疏肝，故視為滋生青陽(yáng)湯加減；若日久傷陰，肝腎陰虛，陰虛陽(yáng)亢，適當(dāng)加用生地黃、麥冬、白芍、五味子滋陰斂陰潛陽(yáng)，代赭石平肝潛陽(yáng)，生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)安神，川楝子疏肝泄熱，故視為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。此外，青年高血壓臨床常合并其他癥狀，如乏力、耳鳴、眼脹、口苦、便秘、失眠、情緒易怒等，臨床可隨癥加減用藥。偏于氣虛者加用太子參、黃芪益氣健脾、和中生津，偏于陰虛者用枸杞子、山茱萸補(bǔ)益肝腎陰，便秘者可用瓜蔞、熟大黃通腑泄熱通便，血熱者用赤芍、丹皮、黃連清熱涼血，血瘀為甚者加用川芎、延胡索行氣活血，血虛者加用雞血藤、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，濕邪重者用薏苡仁、茯苓皮淡滲利濕，熱蒙心竅者用石菖蒲、遠(yuǎn)志醒神開(kāi)竅，心神不寧者用炒酸棗仁、珍珠母養(yǎng)心安神，肝郁氣滯者用郁金、合歡花行氣解郁。

4? 醫(yī)案舉隅

病人，男，35歲，2022年2月22日初診。主訴：間斷頭暈4個(gè)月，加重1周。4個(gè)月前病人間斷頭暈，時(shí)有耳悶脹感，無(wú)肢體活動(dòng)不利，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)頭痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在（140～165）/（80～95） mmHg，除外繼發(fā)性高血壓后診斷為原發(fā)性高血壓，予纈沙坦膠囊80 mg每日1次降壓治療，后血壓波動(dòng)在（130～135）/（78～85）mmHg。1周前病人精神緊張及飲酒后出現(xiàn)頭暈加重，伴眼脹感，遂就診我院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：間斷頭暈，伴眼脹，體型肥胖，時(shí)有口苦，納可，眠差，小便黃，大便黏。既往史：高脂血癥1年、高尿酸血癥半年余。家族遺傳史：父母均患有高血壓病。舌脈：舌紅，中裂紋，苔黃膩，脈弦滑。查體：神清，精神可，血壓138/90 mmHg，心率85次/min，律齊，雙下肢無(wú)水腫。西醫(yī)診斷：高血壓2級(jí)（高危組）；高脂血癥；高尿酸血癥。中醫(yī)診斷：眩暈；肝郁化火，痰熱內(nèi)阻。治法：平肝清熱、化痰降濁。處方：清半夏10 g，生白術(shù)15 g，天麻15 g，澤瀉15 g，黃連9 g，陳皮10 g，菊花12 g，懷牛膝25 g，鉤藤15 g，炒梔子9 g，生龍骨、生牡蠣各先煎30 g。7劑，水煎服，每日1劑。囑咐病人復(fù)查血生化全項(xiàng)，低鹽低脂低嘌呤飲食，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，禁煙酒，規(guī)律口服西藥降壓。

二診（2022年3月1日）：病人告知血生化中血脂仍偏高，尿酸正常值高限。7劑藥后頭暈明顯減輕，口苦、眼脹及耳悶脹感等均減輕，血壓波動(dòng)在（128～134）/（80～84）mmHg。囑病人處方不變，繼續(xù)服用14劑以鞏固療效。后在此方基礎(chǔ)上隨證加減，鞏固2月后隨訪，病人血壓一直穩(wěn)定，未見(jiàn)不適癥狀。

按：本例病人為青年男性，結(jié)合主證屬中醫(yī)“眩暈”病范疇，病位在肝脾。因長(zhǎng)期緊張，工作壓力大，導(dǎo)致肝疏泄失司，氣機(jī)郁滯，日久化熱；又該病人體型肥胖且合并代謝紊亂，“肥人多痰”，多屬于痰濁內(nèi)阻，而病人長(zhǎng)期飲酒，喜食肥甘厚味，損傷脾胃，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，痰熱互結(jié)，上擾清陽(yáng)，故頭暈；肝開(kāi)竅于目，肝火上炎，痰熱上壅，見(jiàn)眼脹；痰熱內(nèi)阻，故見(jiàn)口苦，脾失運(yùn)化，痰（濕）熱下注大腸及小腸，故見(jiàn)大便黏膩不爽，小便黃，病人病程尚短，舌紅，中有裂紋，苔黃膩，脈弦滑，當(dāng)屬熱，屬實(shí)，均為肝火夾痰之象。故中醫(yī)辨證肝郁化火，痰熱內(nèi)阻，針對(duì)病因及病機(jī)特點(diǎn)，劉教授治以清熱平肝，化痰降濁。方選半夏白術(shù)天麻湯加清熱平肝之品，服數(shù)劑后，病人頭暈、眼脹等諸癥改善明顯，血壓控制良好。

5? 小? 結(jié)

隨著高血壓病防治戰(zhàn)略的前移，青年高血壓病因其逐年上升的患病率不容小覷［39］。由于現(xiàn)代社會(huì)的飲食、運(yùn)動(dòng)、作息等生活方式的改變，青年高血壓病的病機(jī)及發(fā)病規(guī)律也隨之發(fā)生了變化。劉紅旭教授認(rèn)為，肝陽(yáng)上亢，濁邪（痰濁、濕濁）內(nèi)生更切合現(xiàn)代青年高血壓病合并代謝紊亂的病機(jī)，據(jù)此提出了“三平一化”的治法，即以平肝化濁為本，加以清熱、潛陽(yáng)、滋陰之法分期論治，臨床療效顯著。雖然青年高血壓病已受關(guān)注，現(xiàn)代臨床多位名家已提出該病的病因病機(jī)及用藥規(guī)律，但由于未見(jiàn)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)等較高等級(jí)證據(jù)，因此，中醫(yī)藥治療青年高血壓的新治則治法值得進(jìn)一步發(fā)掘、整理。在今后的研究中，應(yīng)圍繞青年高血壓合并代謝紊亂的機(jī)制，利用較為成熟的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物（如代謝性高血壓模型、鹽敏感高血壓模型、自發(fā)性高血壓模型）及細(xì)胞模型等，從器官、組織、細(xì)胞及分子水平等不同層次，經(jīng)多渠道、多途徑、多靶點(diǎn)開(kāi)展高質(zhì)量的臨床和基礎(chǔ)研究，為平肝化濁法治療青年高血壓病改善臨床癥狀、穩(wěn)定血壓、逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素、減少病死率等提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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（收稿日期：2023-04-19）

（本文編輯王麗）