雙心醫(yī)學的研究現(xiàn)狀

黃曉蓉 白春林

摘要? 精神心理問題是心血管疾病病人普遍存在的問題，嚴重影響心血管疾病病人的生活質(zhì)量和最終結局，但其重要性在臨床上容易被忽略。近年來學者對雙心醫(yī)學做了大量研究，本研究就其發(fā)病機制、診療手段、目前存在的爭議及未來發(fā)展方向等方面進行綜述，以期對雙心疾病的識別與治療提供一定參考。

關鍵詞? 雙心醫(yī)學；心身疾病；診療方法；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.019

隨著社會及經(jīng)濟的發(fā)展，心血管疾病的發(fā)病率和患病率不斷升高，因而尋找有效的治療方案改善心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后至關重要。2021年我國心血管健康與疾病報告指出，心血管疾病已成為居民死亡的首位原因，2019年農(nóng)村、城市心血管疾病導致的死亡分別占46.74%和44.26%，給病人家庭及社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔［1］。與此同時，精神障礙也成為世界疾病負擔的主要原因。根據(jù)2015年一項Meta分析結果，精神障礙人群死亡率較非精神障礙人群高2.22倍，世界衛(wèi)生組織（WHO）預測，到2030年精神障礙將成為繼心血管疾病后第2位致殘原因［2］。心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與精神心理因素密切相關，兩者之間互為因果、相互促進。不良心理因素會加重或?qū)е滦难芗膊?，心血管疾病同樣也會導致焦慮、抑郁、驚恐、失眠等精神心理問題［3］。因此，近年來，許多學者和醫(yī)務工作者對雙心醫(yī)學的關注度也日益提高。

20世紀70年代Engel提出生物-心理-社會醫(yī)學模式，醫(yī)學模式的轉變促進了心身醫(yī)學的發(fā)展。1884年法國精神病學家Jacobi強調(diào)了心理因素在疾病過程中的地位，長期的不良心理、社會因素刺激會對人的心理健康產(chǎn)生極為不利的影響，甚至導致各種精神或軀體疾病。心身疾病又稱心理生理障礙，是一組發(fā)生、發(fā)展、轉歸和防治與心理因素密切相關的軀體疾?。?］。雙心醫(yī)學是心身醫(yī)學的一個重要分支，又稱為精神心臟病學，主要研究心臟病與精神心理疾病的相關性。心血管疾病中的神經(jīng)癥、原發(fā)性高血壓、冠心病、神經(jīng)源性心絞痛、陣發(fā)性心動過速等均可歸入心身疾病。

作者單位? 1.山西醫(yī)科大學（太原 030001）；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院（太原 030001）

通訊作者? 白春林，E-mail：bcl602@126.com

引用信息? 黃曉蓉，白春林.雙心醫(yī)學的研究現(xiàn)狀［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（2）：313-315.

1? 情緒與心血管疾病的關聯(lián)

臨床經(jīng)常會見到情緒波動導致血壓波動，劇烈的情緒反應可以誘發(fā)心肌梗死，甚至猝死；以情緒刺激為誘因，臨床表現(xiàn)酷似心肌梗死的應激性心肌病等。人們對特定的心理障礙、心理脆弱性與心血管疾病和死亡率之間的關系進行了大量研究。大量系統(tǒng)觀察證據(jù)表明，冠心病合并心理疾病病人的不良預后和生活質(zhì)量降低的風險增加，焦慮、抑郁等不良情緒對心血管疾病的影響是極大的，焦慮、抑郁、驚恐障礙等均是心血管疾病的獨立危險因素［5］。有Meta分析發(fā)現(xiàn)，住院冠心病病人患抑郁癥的概率為51%；上海市精神衛(wèi)生中心分析了32所醫(yī)院的3 273例抑郁癥病人，發(fā)現(xiàn)約31.3%的病人以循環(huán)系統(tǒng)疾病為首發(fā)癥狀；此外也有研究顯示，焦慮人群的冠心病和心源性死亡風險分別增加26%和48%［6-7］；嗜睡癥、不寧腿綜合征、睡眠障礙等其他睡眠相關疾病通過睡眠時間、晝夜節(jié)律等同樣也會影響健康［8］。由此可見，心血管疾病與精神心理疾病密切相關，精神心理因素增加心血管疾病患病風險，心血管疾病病人則因?qū)膊〉恼J識不足、對疾病轉歸和預后的不明確產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等消極情緒，兩者之間互為因果。

2? 情緒影響健康的原因

人體受到不良情緒刺激會釋放兒茶酚胺、去甲腎上腺素等有害物質(zhì)，收縮血管，損害內(nèi)皮，使得血管內(nèi)斑塊不穩(wěn)定，血小板聚集，急性血栓形成。尤其是焦慮、抑郁、憤怒、失落等消極情緒可以顯著增加冠心病的患病風險及死亡率，降低生存質(zhì)量［9］。冠心病病人中患抑郁病人較非抑郁病人動脈擴張反應明顯減弱，表明抑郁狀態(tài)與已知的多種生物學過程有關，導致疾病的復發(fā)、進展和死亡。中醫(yī)認為，“瘀熱虛滯”是焦慮抑郁的重要病因，其中“瘀熱”與炎癥通路激活相關，“虛滯”與線粒體能量代謝障礙相關［10］。精神心理因素與心血管疾病存在共通的病理生理學機制。

2.1? 自主神經(jīng)失調(diào)及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂

研究表明，長期處于負性情緒（如焦慮、抑郁等）會激活交感神經(jīng)，使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)亢進，促進皮質(zhì)醇及兒茶酚胺類激素釋放，導致心率增快、血管收縮、血管阻力增加、心肌細胞自律性增加，促進高血壓發(fā)生，增加急性冠脈綜合征和心律失常風險。此外，焦慮也會降低壓力反射閾值，通過反射調(diào)節(jié)增加血管緊張性。因此，自主神經(jīng)失調(diào)是導致雙心疾病死亡的可能機制之一［11-13］。

2.2? 炎癥反應學說及內(nèi)皮功能受損

冠狀動脈硬化與炎癥反應和免疫激活有著一定的聯(lián)系，尤其是不穩(wěn)定的硬化斑塊的形成、發(fā)展和破裂無一不與炎性細胞激活密切相關。目前，基于炎癥理論對冠心病進行干預也取得了一定進展。海洋n-3脂肪酸二十碳五烯酸（EPA）對氧化應激/炎癥、內(nèi)皮功能和斑塊表型以及脂質(zhì)代謝的有益作用可能會延緩動脈粥樣硬化的發(fā)作和與急性斑塊破裂相關的臨床后遺癥［14］。研究表明，炎癥反應也與抑郁癥的發(fā)生密切相關，越來越多的證據(jù)表明抑郁癥病人中存在促炎細胞因子［包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1β、IL-6等］表達升高及抗炎細胞因子（包括IL-10、IL-4、IL-13等）表達降低［15-16］。焦慮、抑郁等精神心理障礙病人炎性水平升高，使得血管內(nèi)皮功能受損，加劇動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展［17-19］。

2.3? 血小板過度活躍和凝血增加

許多研究發(fā)現(xiàn)，血小板通過參與炎癥反應、脂質(zhì)代謝異常及血小板自身活化等途徑，在心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。近年來，李海英［20］研究發(fā)現(xiàn)，血小板活化水平在急性心肌梗死合并焦慮抑郁病人中明顯升高，可增加血小板聚集率，影響氯吡格雷療效；鄭春美等［21-22］研究證實，抑郁癥病人血小板分布寬度較健康體檢人群高，而血小板體積、血小板壓積則低于對照組，血小板參數(shù)為抑郁癥特征性參數(shù)之一，且其活化程度與抑郁水平相關。

2.4? 社會心理與應激因素

近年來，許多研究認為精神心理因素與心血管疾病密切相關，除焦慮、抑郁外，還包括重要創(chuàng)傷后應激障礙、社會心理壓力等。長期壓力可能是由許多環(huán)境因素導致的，包括持久的社會隔離、工作中缺乏控制或自主權、配偶和家庭關系沖突、貧困的經(jīng)濟狀況以及與戰(zhàn)爭有關的動蕩等［11］。這些社會心理與應激因素可導致心肌缺血等心血管不良事件的增加。其機制多認為是應激因素反復刺激情緒中樞導致灌注異常等［23-24］。

3? 雙心疾病的診療

心血管疾病病人很可能合并精神心理問題，例如抑郁、焦慮、壓力和失眠等，導致其生活質(zhì)量受損、心臟事件的復發(fā)增加，增加個人、家庭、社會及醫(yī)療保健負擔?！对谛难芸凭驮\病人心理處方中國專家共識（2020版）》指出，建議問診時采用“三問法”或“二問法”初步篩查可能存在心理問題的病人，然后使用《病人健康問卷-9項（PHQ-9）》《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》進行量表評估（軀體癥狀較多時推薦使用《病人健康問卷-15 項 （PHQ-15）》或《軀體化癥狀自評量表》），同時在問診過程中通過既往史、現(xiàn)病史、用藥史、一般情況等協(xié)助判斷精神軀體癥狀［25］。在治療方面，除使用精神類藥物治療以外，目前有幾種循證療法［即認知行為療法（CBT）、人際心理治療（IPT） 和問題解決療法（PST）］已被證明可有效緩解心血管疾病病人的心理障礙，做到“雙心同治”［26］。Richards等［27］對冠心病心理干預的一項薈萃分析顯示，在基于35項研究的10 703例觀察者中，心理干預可有效改善抑郁、焦慮和壓力等不良情緒，降低心血管死亡率。我國部分研究也證實，心理干預能夠有效改善心血管疾病病人不良情緒，提高用藥依從性，從而提高臨床療效和生活質(zhì)量［28］。研究表明，飲食、吸煙、運動、酒精、睡眠方式和體質(zhì)指數(shù)等生活方式因素可能與心血管疾病的預防、發(fā)展、結果和康復有關，故可通過改善生活方式如戒煙限酒、適度運動、減輕體重等改善預后［29］。此外，我國傳統(tǒng)中醫(yī)的中藥治療、針灸治療、認知引導療法、情志相勝療法等也被證實對心理心臟疾病有較好療效［30］。

4? 雙心疾病的爭議

盡管雙心醫(yī)學在我國提出到現(xiàn)在已近20年，但目前關于識別和治療雙心疾病的文獻數(shù)量依然不足。國內(nèi)外相關研究中為心理和行為療法提供證據(jù)基礎的大多數(shù)隨機對照試驗都集中在抑郁癥的治療上，部分集中在焦慮和減輕壓力的心理治療上，而在冠心病成年人中關于應激性心理障礙及睡眠障礙的心理治療的文獻則很少。相當一部分的文獻為特定地區(qū)及人群的調(diào)查研究，不具備普遍性。其次，目前關于精神心理因素影響心血管疾病的程度和途徑仍不能完全確定，現(xiàn)有的許多支持心理狀況與冠心病復發(fā)風險之間聯(lián)系的實證研究都是基于關于因果關系單向假設的觀察性研究，其中因果關系難以確定，許多這些研究無法排除其他干預或第三變量，即一些合并癥被認為會引起行為和/或生物學過程，從而加速疾病的復發(fā)或進展。此外，冠心病的許多心理狀況之間存在大量的結構和測量重疊，但是大多數(shù)研究單純評估了每種心理狀況，而忽略了測量和結構重疊的問題。最后，臨床上診斷雙心疾病多依賴于就診醫(yī)生對雙心疾病的認識和對病人進行量表評估，容易受主觀因素的影響，現(xiàn)有的診療指南也并未明確，具有一定的局限性。另外，一些病人隨訪困難，這也對雙心疾病的診治帶來不利。

5? 小? 結

近年來，雙心問題越來越多地受到學者們的關注。首先，雙心疾病發(fā)病率較高，但其機制仍不明確，目前的研究多從自主神經(jīng)失調(diào)、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、炎癥反應、血小板激活、社會心理與應激因素等方面探討其潛在機制。其次，現(xiàn)有的多數(shù)研究集中于流行病學與機制的探討，對于雙心疾病的診斷及治療方案的研究則比較少，臨床上需要有更方便、快捷的識別此類疾病的手段。我國“雙心”概念也已提出近20年，但到目前為止，心理心臟疾病仍不能被有效識別并診斷，臨床雙心疾病的漏診誤治依然屢見不鮮。臨床醫(yī)生首先要在觀念上明確自己的角色，提高辨別能力，識別雙心疾病，并進行適度的干預，既有利于疾病的診治，又能有效減輕社會負擔。目前許多假定的機制研究已趨于成熟，但仍需要程序化的實驗和干預設計進行驗證，結構重疊的問題也要更精確地解決，才能發(fā)現(xiàn)雙心疾病影響預后的真正機制，遵循這一線索，并利用新技術，為更多病人提供有效的干預措施。

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（收稿日期：2022-11-02）

（本文編輯王麗）