椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)臨床意義及研究進(jìn)展

付 嬌， 劉利峰，綜述， 蔡志平， 姜 波審校

椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（vertebral artery dominance，VAD）是指雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑相差較大或當(dāng)直徑相當(dāng)時(shí)一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈呈直線連接，Tudose等總結(jié)了2022年及以前報(bào)道的4 623 例報(bào)道數(shù)據(jù)顯示左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（36.1%）比右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（25.3%）更常見［1］，在不同地區(qū)和人群中，僅6%～26%的患者中雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑大小相當(dāng)［2］。以上這些數(shù)據(jù)均來自國(guó)外，我國(guó)人群VAD 的發(fā)生率仍是未知數(shù)，王郁文等［3］對(duì)77具人體標(biāo)本解剖結(jié)果椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)發(fā)生率為87.84%，其中左側(cè)48.65%，右側(cè)39.19%，形成原因尚不明確。為了探討椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)與疾病發(fā)生的關(guān)系，我們對(duì)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述。

1 概 念

雙側(cè)椎動(dòng)脈不對(duì)稱即一側(cè)優(yōu)勢(shì)，也稱椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（VAD），是指雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑相差較大或當(dāng)直徑相當(dāng)時(shí)一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈呈直線連接，被認(rèn)為是一種較為常見的血管變異現(xiàn)象［4］。這個(gè)定義提出了椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)是雙側(cè)椎動(dòng)脈存在差異，但對(duì)具體管徑等缺乏具體指標(biāo)，故以此為依據(jù)大多數(shù)人群符合此指征。目前診斷VAD 報(bào)道較多的標(biāo)準(zhǔn)來源于Hong等［5］的研究，其通過磁共振血管造影檢查，最大密度投影法，從雙側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈交匯向下連續(xù)測(cè)量3段椎動(dòng)脈管徑，每段相距3 mm，最后取平均值記錄椎動(dòng)脈管徑的測(cè)量值，兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑相差≥0.3 mm，就把管徑粗的一側(cè)稱為優(yōu)勢(shì)側(cè)；或兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑相當(dāng)，與基底動(dòng)脈連接更直接的一側(cè)被診斷為優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)V4段，且以核磁測(cè)量數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)對(duì)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)管徑差異提出了具體要求。超聲、顱頸血管CT 診斷多參照此標(biāo)準(zhǔn)［5，6］，有人認(rèn)為椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)診斷管徑差異為0.8 mm、1.0 mm［7，8］，也有標(biāo)準(zhǔn)定義管徑差異不小于1.2 mm［9］。以Hong的參照標(biāo)準(zhǔn)來看，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)范圍較廣泛，它包含雙側(cè)椎管徑不對(duì)稱大多數(shù)情況，因此有人認(rèn)為椎動(dòng)脈發(fā)育不良、椎動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）等均是其變異類型。尤其對(duì)于椎動(dòng)脈發(fā)育不良定義仍存在一定爭(zhēng)議，在不同的研究中診斷標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同［10］，一般認(rèn)為小于2.0 mm 為VAH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢出率報(bào)道在2%～58.3%［11］，似乎接近于椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)發(fā)生率。而VBD是一種罕見的疾病，其特征是椎基底動(dòng)脈明顯擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和彎曲，目前依據(jù)血管造影和尸檢結(jié)果顯示報(bào)道人群中VBD 的發(fā)病率小于0.05%，但在一些特定人群發(fā)病率可達(dá)3.7%［12］，也有報(bào)道其發(fā)生率在0.05%～13.2%［13］。在臨床工作中，往往認(rèn)為椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)屬于正常變異，而VAH 或VBD 更傾向于疾病前期改變，隨著研究深入，VAD在臨床中的意義越來越受重視，故對(duì)VAD 的診斷應(yīng)更有具體、更具針對(duì)性，用于指導(dǎo)臨床診斷，從而對(duì)大眾的遠(yuǎn)期健康更準(zhǔn)確評(píng)估。

2 VAD形成原因

VAD 形成原因尚不明確，本文將其總結(jié)歸納為以下幾點(diǎn)。

（1）優(yōu)勢(shì)假說：1985年Orlandini等［14］提出雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈不對(duì)稱可能與左側(cè)半球優(yōu)勢(shì)有關(guān)，但2019 年Vural等［15］對(duì)844例參與者提示椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)與優(yōu)勢(shì)大腦半球的血流量需求增加之間沒有必然聯(lián)系。

（2）起源不同：胚胎差異起源不同，左側(cè)椎動(dòng)脈起自由主動(dòng)脈弓發(fā)出的左鎖骨下動(dòng)脈，右側(cè)椎動(dòng)脈起自由頭臂干發(fā)出的右鎖骨下動(dòng)脈，上級(jí)分支血管較下級(jí)分支血管接受更高的血流切應(yīng)力，從而導(dǎo)致雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑不同［16］。一側(cè)椎動(dòng)脈起源異常時(shí)，對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈會(huì)演變?yōu)閮?yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈，發(fā)生代償增粗、走行迂曲，以保證椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血供需求［16］。

（3）走形變異（發(fā)育異常多見）：正常雙側(cè)椎動(dòng)脈從鎖骨下動(dòng)脈第1段發(fā)出，上行穿過C6至C1椎體橫突孔，走形于寰椎側(cè)后方，經(jīng)枕骨大孔穿過硬腦膜入顱后匯合成基底動(dòng)脈，當(dāng)發(fā)育異常時(shí)椎動(dòng)脈往往起始于C5 或更高橫突孔穿行。李貞等［17］檢測(cè)頭頸血管CT 發(fā)現(xiàn)的椎動(dòng)脈起源變異有42 例，其中18 例（42.9%）伴有椎動(dòng)脈發(fā)育不良。

（4）血流動(dòng)力學(xué)異常：根據(jù)伯努利原理基本定律［18］：動(dòng)能+重力勢(shì)能+壓力勢(shì)能=常數(shù)，即等高流動(dòng)時(shí)，流速大，壓力就小，反之壓力小相應(yīng)的管壁受到的張力小，導(dǎo)致管徑變小，右側(cè)椎動(dòng)脈血流雖然較左側(cè)椎動(dòng)脈從主動(dòng)脈弓更早獲得血流，但經(jīng)過頭臂干、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分流反而到達(dá)時(shí)較左側(cè)椎動(dòng)脈獲得的流速?gòu)埩Ω?，可能受頭臂干、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈彎曲程度及分支時(shí)與主干血管角度等影響，因而右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)生非優(yōu)勢(shì)側(cè)幾率更高。

（5）后天因素影響：Schulz 等［19］發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈閉塞綜合征與頸椎退行性改變有關(guān)，有報(bào)道［20］發(fā)現(xiàn)當(dāng)頸部旋轉(zhuǎn)大于30～45 度時(shí)椎動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)態(tài)狹窄。這說明在一定狀態(tài)下頸部活動(dòng)對(duì)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)存在影響，可能與椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)發(fā)生有關(guān)。血管炎累及中樞血管多表現(xiàn)為血管管壁局灶性或彌漫性增厚，相應(yīng)血管呈局灶性或彌漫性狹窄，極少數(shù)報(bào)道累及椎動(dòng)脈，表現(xiàn)為節(jié)段性管壁增厚、管腔節(jié)段性狹窄［21］，未見全程受累報(bào)道。Hong等［5］認(rèn)為椎動(dòng)脈不均衡血流使椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)越來越明顯，由此推測(cè)影響一側(cè)椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)因素可能誘發(fā)或加重椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)。Husni 等［22］也發(fā)現(xiàn)在23 例有癥狀的椎動(dòng)脈閉塞患者中，另一側(cè)椎動(dòng)脈或發(fā)育不全（22 例）或起源嚴(yán)重狹窄（1例）。放射治療導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，進(jìn)而導(dǎo)致椎動(dòng)脈遲發(fā)性狹窄和閉塞［23］。

由此可見，VAD形成是一個(gè)漫長(zhǎng)過程，受多種因素影響，基因、發(fā)育異常研究較少，其具體原因有待遠(yuǎn)期進(jìn)一步研究。

3 VAD產(chǎn)生影響

3.1 VAD 對(duì)椎基底動(dòng)脈形態(tài)的影響 Hong等［5］在2009 年研究提出椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)變化趨勢(shì)（見圖1），椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生不均衡血流使基底動(dòng)脈彎曲方向偏向椎動(dòng)脈較細(xì)一側(cè)，長(zhǎng)期受椎動(dòng)脈不均衡血流影響，基底動(dòng)脈彎曲程度更加明顯，基底動(dòng)脈的這種彎曲促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，從而導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈缺血性卒中發(fā)生率增加；當(dāng)非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈管徑變小，因?yàn)檠鳒p少使顱內(nèi)血管管徑容易發(fā)生塌陷，導(dǎo)致同側(cè)供血?jiǎng)用}閉塞。之后許多學(xué)者證實(shí)VAD 與基底動(dòng)脈彎曲方向、程度有關(guān)［24，25］。依據(jù)此理論雙側(cè)椎動(dòng)脈在長(zhǎng)期過程中，受先天、后天多種因素影響，不均衡發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)應(yīng)逐年增高。有學(xué)者證實(shí)椎動(dòng)脈血流量隨年齡增長(zhǎng)下降，其血流量下降率接近于頸內(nèi)動(dòng)脈下降率的4 倍［26］。?ahin 等［27］統(tǒng)計(jì)的215 例患者腦血管造影結(jié)果顯示VAD 與年齡、性別之間均無顯著相關(guān)性。Meng 等［28］統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)VAD 與基底動(dòng)脈彎曲有關(guān)，并隨年齡增長(zhǎng)基底動(dòng)脈彎曲程度加大，這是VAD 與年齡關(guān)系的間接證據(jù)。隋瑩等［29］對(duì)基底動(dòng)脈斑塊與椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，VAD 對(duì)基底動(dòng)脈斑塊分布、狹窄程度及彎曲方向、彎曲程度等可能產(chǎn)生影響。李琰等［30］基于MRA 研究結(jié)果顯示，基底動(dòng)脈最小彎曲角、椎動(dòng)脈V4段最小彎曲角和椎基底動(dòng)脈最小彎曲角均與椎動(dòng)脈夾層的是否發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)椎基底動(dòng)脈最小彎曲角 ≤ 90°更易發(fā)生椎動(dòng)脈夾層。由此可見VAD 與椎基底動(dòng)脈彎曲、夾層形成等形態(tài)變化均存在一定影響。

圖1 椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)變化出現(xiàn)基底動(dòng)脈彎曲示意圖［5］

3.2 VAD 與后循環(huán)缺血性疾病的相關(guān)性 有學(xué)者提出椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)及其產(chǎn)生的基底動(dòng)脈改變可能是發(fā)生眩暈的因素之一，且其與眩暈嚴(yán)重程度相關(guān)［31］。一項(xiàng)納入3 875 例急性缺血性腦卒中病例分析發(fā)現(xiàn)，比起前循環(huán)缺血，發(fā)生后循環(huán)缺血的患者椎動(dòng)脈管徑不對(duì)稱的發(fā)生率更高，并與基底動(dòng)脈彎曲相關(guān)［32］。唐娜等［33］觀察提示，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、椎動(dòng)脈迂曲及基底動(dòng)脈迂曲等因素與急性孤立性腦干梗死有相關(guān)性，椎基底動(dòng)脈形態(tài)變異類型對(duì)于評(píng)估急性孤立性腦干梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定幫助。與其他常見腦血管病危險(xiǎn)因素共存時(shí)，VAD可被認(rèn)為是后循環(huán)梗死的一個(gè)危險(xiǎn)因素；VAD患者更易發(fā)生后循環(huán)小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)及基底動(dòng)脈供血區(qū)梗死，且雙側(cè)椎動(dòng)脈直徑差異越大，預(yù)后相對(duì)越差［34］。李嘉民等［35］研究發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈管徑差值大于0.58 mm 是發(fā)生后循環(huán)梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MRA 資料椎動(dòng)脈管徑差值 ＞0.41 mm 的新發(fā)腦梗死患者更有可能患有后循環(huán)梗死。Chen等［6］對(duì)后循環(huán)腦梗死的彩色多普勒超聲研究發(fā)現(xiàn)，由VAD 引起的椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化可能是后循環(huán)腦梗死發(fā)生過程中的重要危險(xiǎn)因素。由此可見，VAD在后循環(huán)缺血性疾病發(fā)生、發(fā)展中占據(jù)一席之地。

3.3 VAD在臨床中與其他疾病相關(guān)性 王楠等［36］統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的患者中椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)發(fā)生率較非優(yōu)勢(shì)人群高，且三叉神經(jīng)痛疼痛程度與基底動(dòng)脈彎曲長(zhǎng)度正相關(guān)，其原因可能與椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)使基底動(dòng)脈彎曲并偏離橋腦中線，接觸或壓迫面神經(jīng)及三叉神經(jīng)有關(guān)［37］。黎彩虹［38］統(tǒng)計(jì)的165例椎基底動(dòng)脈瘤的患者中，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)發(fā)生率約58%（95 例），其中左側(cè)優(yōu)勢(shì)60 例，椎基底動(dòng)脈存在形態(tài)異常者動(dòng)脈瘤更容易破裂。李濤等［7］研究發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)（雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑相差0.8 mm 以上）時(shí)頸椎椎弓根的形態(tài)學(xué)指標(biāo)椎弓根寬度、椎弓根外側(cè)壁到椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)距離小于非優(yōu)勢(shì)側(cè)，椎弓根寬度 ＜4 mm 的比例及橫突孔占用率大于非優(yōu)勢(shì)側(cè)，反之，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生影響頸椎椎弓根形態(tài)變化。

4 臨床價(jià)值

VAD與臨床疾病發(fā)生、發(fā)展存在一定關(guān)系，尤其與后循環(huán)缺血性疾病存在一定相關(guān)性，對(duì)VAD 的形成及其對(duì)后循環(huán)疾病發(fā)生中的作用研究，有助于預(yù)防后循環(huán)腦梗死發(fā)生。當(dāng)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄到一定程度影響腦血流供血、有發(fā)生臨床不良預(yù)后缺血事件風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需要早期制定相應(yīng)的預(yù)防方案，如腦動(dòng)脈支架置入治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等。VAD 與椎動(dòng)脈起始部支架成形術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生有關(guān)［39］，了解其形態(tài)變化對(duì)手術(shù)方案制定有極大幫助。另外頸部，尤其圍頸椎周圍手術(shù)與椎動(dòng)脈走形均有一定關(guān)系，椎動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)較不規(guī)則，最終的術(shù)中并發(fā)癥可能會(huì)危及生命［1］。醫(yī)源性椎動(dòng)脈損傷是頸椎手術(shù)一種潛在并罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥，了解椎動(dòng)脈的解剖變異及頻率并且在術(shù)前識(shí)別椎動(dòng)脈對(duì)手術(shù)具有重要意義［40］。因此，VAD 在臨床中與某些疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)，對(duì)臨床疾病診療方案制定、實(shí)施及預(yù)后評(píng)估有極大幫助。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：付嬌參與論文設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)收集、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表、撰寫論文、論文修改、擬定寫作思路、指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿等。劉利峰參與擬定寫作思路、文獻(xiàn)收集、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、論文修改、指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿等。蔡志平、姜波參與稿件修改。