不同腦小血管病負荷評分與伴無癥狀腔隙的腦小血管病患者認知功能的關(guān)系

杜曉光， 魏 榮， 劉琦慧， 于力群， 周 麗

腦小血管?。╟erebral small vessel disease，CSVD）是血管性認知障礙的主要原因［1］。2013 年荷蘭馬斯特里赫特大學協(xié)作小組［2］提出的CSVD 總負荷評分可以評價CSVD 的全腦損傷［3］，已廣泛用于臨床研究。該評分包含腔隙、腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensity，WMH）、擴大的血管周圍間隙（enlarged perivascular space，EPVS）和腦微出血（cerebral microbleed，CMB）。Lau 等［4］在前述評分基礎(chǔ)上對WMH、EPVS 和CMB 進行改進，得到總分為6分的CSVD 改良負荷評分。這兩種評分均與CSVD 患者整體認知功能、執(zhí)行功能、信息處理速度相關(guān)［4-6］。與總負荷評分比，CSVD改良負荷評分對癥狀性卒中后認知障礙的預測價值更優(yōu)［5，6］。

腔隙是一個形態(tài)學概念，組織病理通常表現(xiàn)為直徑0.5～15.0 mm、病灶邊緣形狀不規(guī)則、中心充滿液體的空洞［7］。它是評估CSVD 嚴重程度的關(guān)鍵影像標記物［8］，也是影響輕度認知障礙患者認知軌跡的重要因素［9］，與癡呆風險增加有關(guān)［10］。臨床研究常把影像顯示的無癥狀腔隙與無癥狀性腔隙性腦梗死（lacunar infarct， LI）混用［7，11］，臨床也常把影像顯示的無癥狀腔隙診斷為無癥狀性LI［12］。我國社區(qū)人群無癥狀性LI 的發(fā)病率是18.2%［12］，長期預后較差［13］。目前對CSVD 總負荷評分和改良負荷評分與癥狀性卒中認知關(guān)系的研究較多，但與無癥狀性卒中認知關(guān)系的研究較少。因此本研究旨在探討這兩種CSVD 負荷評分與伴無癥狀腔隙的CSVD 患者認知功能的關(guān)系，以期為該病的臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2021 年7 月—2023 年10 月就診于濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的128 例伴腔隙的CSVD 患者，其中男84 例，女44 例，年齡50～75 歲。根據(jù)蒙特利爾量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分將患者分為認知障礙組（cognitive impairment，CI）和無認知障礙組（non-cognitive impairment，NCI），以MoCA＜26 分屬于認知障礙組，若受教育年限≤12 年則MoCA 評分加1 分來矯正教育偏差，最高分為30分。

納入標準：（1）符合2015 年《中國腦小血管病診治共識》診斷標準［14］；（2）存在1 個及以上腔隙；（3）未服用影響認知的藥物。

排除標準：（1）癥狀性腦卒中；（2）顱內(nèi)外大動脈狹窄≥50%；（3）非腔隙性梗死；（4）非血管因素導致的腦白質(zhì)病變；（5）伴有顱內(nèi)出血、感染、腫瘤等其他嚴重的顱內(nèi)疾?。唬?）阿爾茨海默病等非血管因素所致認知障礙；（7）存在嚴重臟器損害；（8）合并抑郁癥等神經(jīng)精神障礙；（9）無法完成認知評定和磁共振檢查；（10）文化程度≤小學6年級。

1.2 數(shù)據(jù)收集 在入院后收集以下人口學特征和臨床資料，包括性別、年齡、受教育年限、心臟病史（包括冠心病、心力衰竭、心房纖顫）、吸煙史（1支/d且連續(xù)1 年以上）、飲酒史（50 g/d 且連續(xù)1 年以上）、入院時收縮壓及舒張壓。若既往有明確的高血壓、糖尿病和高脂血癥史，且已接受正規(guī)治療，即使檢查結(jié)果在正常范圍，也認定其具有該項危險因素。

入院后第1 天早上抽取患者空腹血，收集實驗室數(shù)據(jù)，包括血常規(guī)、血糖、肝功、腎功、血脂、甲功三項、維生素B12、HIV抗體、梅毒抗體等。

1.3 認知功能評價 由1 名獨立認知測評師對患者進行MoCA和漢密爾頓抑郁量表測評。

1.4 影像學檢查資料 使用美國GE 公司3.0T 磁共振儀進行頭部磁共振成像（MRI）檢查，根據(jù)CSVD 影像學標準［1］確定腔隙、WMH、EPVS 和CMB。采用Fazekas 評分［15］對白質(zhì)病變進行評價。所有評分均由2 名經(jīng)過一致性檢驗的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師在不知曉患者基本信息的情況下進行。

CSVD 總負荷評分（0～4 分）［16］：腔隙數(shù)量≥1 個、深部CMB 數(shù)量≥1 個、基底節(jié)區(qū)EPVS 數(shù)量＞10 個、中重度的WMH 分別賦值為1分。中重度的WMH 定義為腦室旁WMH 的Fazekas 評分3 分或深部WMH 的Fazekas評分2～3分。

CSVD 改良負荷評分（0～6 分）［4］：腔隙灶數(shù)量≥1 個、CMB 數(shù)量1～4 個、基底節(jié)區(qū)EPVS 數(shù)量＞20 個、腦室旁和深部WMH 的Fazekas 總分3～4 分分別賦值為1分；CMB 數(shù)量≥5個、腦室旁和深部WMH Fazekas總分5～6分分別賦值為2分。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用（xˉ±s）表示，組間比較采用兩個獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例（%）［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman相關(guān)分析評估MoCA 與CSVD 負荷評分間的相關(guān)性；采用線性趨勢χ2檢驗評估認知障礙的發(fā)病趨勢，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 共納入128 例伴腔隙的CSVD 患者，其中CI 組（MoCA＜26）68 例，占比53.1%，NCI 組（MoCA≥26）60 例，占比46.9%。兩組間性別、年齡、受教育年限、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 CI組與NCI組一般資料比較

2.2 CSVD負荷評分比較 CI組CSVD總負荷評分和改良負荷評分均顯著高于NCI 組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 CI組與NCI組MoCA和腦小血管病負荷評分比較［M（P25，P75）］

2.3 兩種CSVD負荷評分與MoCA評分相關(guān)性分析 運用Spearman 相關(guān)分析評估兩種CSVD 負荷評分與MoCA 評分的相關(guān)性，結(jié)果顯示CSVD 總負荷評分和改良負荷評分均與MOCA 評分呈負相關(guān)（P＜0.001）（見表3）。

表3 兩種CSVD負荷評分與MoCA相關(guān)性分析

2.4 認知障礙風險的趨勢分析 采用線性趨勢χ2檢驗分析伴腔隙的CSVD 患者認知障礙的發(fā)病趨勢，結(jié)果顯示伴腔隙的CSVD 患者認知障礙風險隨CSVD 改良負荷評分的增加而增加（Ptrend＜0.001），而認知障礙風險與CSVD 總負荷評分間趨勢分析差異無統(tǒng)計學意義（Ptrend=0.069）（見表4）。

表4 認知障礙發(fā)病風險與CSVD 總負荷評分/改良負荷評分的趨勢分析

3 討 論

腔隙多缺乏卒中樣臨床表現(xiàn)，故未受到臨床醫(yī)生的重視。它大部分來源于癥狀性或無癥狀性皮質(zhì)下小梗死，還有一部分來源于腦深部小出血［1］。本研究納入對象為伴無癥狀腔隙的CSVD 患者，結(jié)果顯示CSVD 總負荷評分和改良負荷評分在CI 組和NCI 組組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與Zhi 等［5］的研究結(jié)果一致。但后者的研究對象是首發(fā)癥狀性LI 的CSVD 患者。矣方圓等［17］對年齡≥65 歲CSVD 患者的研究發(fā)現(xiàn)，CSVD 總負荷評分與老年CSVD 患者的MoCA 評分呈負相關(guān)，但該研究未對納入患者是否存在臨床癥狀進行分組研究。無癥狀性LI與癥狀性LI未來5年卒中復發(fā)風險相當［13］。無癥狀性LI 破壞腦網(wǎng)絡拓撲結(jié)構(gòu)，導致即使很小的病灶也可引起廣泛的認知障礙［18］。本研究結(jié)果提示CSVD 總負荷評分和改良負荷評分均有助于識別伴無癥狀腔隙的CSVD認知障礙患者。

本研究發(fā)現(xiàn)CSVD 總負荷評分和改良負荷評分均與MoCA 評分呈負相關(guān)，但伴無癥狀腔隙的CSVD患者認知障礙的發(fā)病風險隨CSVD 改良負荷評分增加而增加（P＜0.05），該風險與CSVD 總負荷評分間的趨勢分析無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Zhi 等［5］分別評價這兩種評分與癥狀性LI 患者認知障礙風險的關(guān)系，得到相同的結(jié)果。Goldstein 等［19］對家族性腦血管病人群的研究發(fā)現(xiàn)，癡呆風險與CSVD 總負荷評分的趨勢分析無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但該研究未對改良負荷評分進行分析。此外，與CSVD 總負荷評分比，CSVD改良負荷評分能更好地預測急性小動脈閉塞型腦梗死患者的預后［20］，這提示CSVD 改良負荷評分更能代表顱內(nèi)小血管損傷的狀態(tài)。CSVD 改良負荷評分通過對WMH 和CMB 嚴重程度分層賦分，調(diào)整EPVS 界限值，提高其識別認知障礙高風險人群的敏感性。其可能的依據(jù)包括：（1）EPVS＞20 分的CSVD 患者卒中復發(fā)風險高于評分＜11 分的患者［4］；（2）WMH 和CMB 負擔越重卒中復發(fā)風險越高［4］。因此CSVD 改良負荷評分更有助于識別伴無癥狀腔隙的CSVD認知障礙高風險人群。

本研究納入的對象是50～75 歲中老年人，高血壓、糖尿病和高脂血癥患病率較高，其中以高血壓患病率高為著。年齡是發(fā)生腔隙的最強預測因素。社區(qū)人群60 歲以后腔隙發(fā)病率隨著年齡增長呈指數(shù)增加［8］。高血壓、糖尿病、脂代謝異常均是獨立于年齡的腔隙發(fā)生的危險因素，其中高血壓與腔隙增加強相關(guān)［8］。而吸煙、房顫和卒中史與腔隙發(fā)生缺乏相關(guān)性［8］。故本研究納入對象是腔隙高發(fā)人群。

綜上所述，CSVD總負荷評分和改良負荷評分均可作為篩查伴無癥狀腔隙的CSVD 患者認知障礙的工具，改良負荷評分可用于篩查認知障礙高風險人群。本研究不足之處：（1）采用單中心橫斷面研究，樣本量較小，可能導致結(jié)果偏倚，因此需增加樣本量并進行多中心縱向研究，以觀察CSVD負荷評分對該人群認知障礙的遠期預測價值；（2）基線腔隙數(shù)量對癥狀性LI 患者基線及遠期認知功能均有顯著影響。本研究采用的2 個可視化磁共振CSVD 負荷評分均未對腔隙賦分進行分級，可能會對研究結(jié)果帶來偏差；（3）血管危險因素的治療和動脈管壁完整性等CSVD 負荷評分之外的因素可能對本研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

倫理學聲明：本研究方案經(jīng)由濰坊市人民醫(yī)院倫理委員會審批（批號：KYLL20210326-1），患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：杜曉光負責設計論文框架、起草論文、統(tǒng)計分析；魏榮、劉琦慧、于力群負責研究過程實施、數(shù)據(jù)收集、整理資料；周麗負責擬定寫作思路、指導撰寫論文并最后定稿。