持續(xù)質量改進在降低連續(xù)性腎臟替代治療非計劃下機率中的應用研究

蔣曉荃,鄒君俊,楊詩怡,陳 巖,顧麗華

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是通過連續(xù)、緩慢、等滲的方式不斷清除機體中的水分和溶質,同時又能維持血流動力學穩(wěn)定,動態(tài)控制容量的精準性和改善內環(huán)境穩(wěn)定的一種治療方式[1]。CRRT非計劃下機是指沒有完成透析目標或未達到計劃時間而中止治療,或單個濾器壽命小于24 h[2]。臨床治療中由于各種因素影響,如病人疾病、操作失誤、凝血異常等,常發(fā)生非計劃下機事件。國內外研究顯示,重癥病人非計劃下機事件的發(fā)生率為14.45%～74.51%[3-5]。一旦發(fā)生非計劃下機會導致CRRT治療中斷,不僅影響治療效果,甚至還會造成病人血液丟失、增加治療費用,也給醫(yī)務人員帶來更多的工作量。持續(xù)質量改進是一套廣泛運用于質量管理的標準化、科學化循環(huán)管理體系,注重過程管理、環(huán)節(jié)控制的一種質量管理理論[6]。本研究探索持續(xù)質量改進在降低CRRT非計劃下機率中的應用效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—12月常熟市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(ICU)收治的69例病人為研究對象。采用歷史對照法分為干預組(2022年5月—12月47例病人行CRRT 232例次)和對照組(2022年1月—4月22例病人行CRRT 137例次)。兩組病人的一般資料[包括性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)、入院診斷]比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號:常熟市第一人民醫(yī)院倫審202233號),所有病人或家屬均簽署知情同意書。納入標準:1)年齡≥18歲;2)行CRRT治療。排除標準:1)CRRT與體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術串聯(lián)或其他串聯(lián)血液凈化治療;2)資料不全;3)CRRT治療過程中不能耐受,要求下機、死亡、自動出院病人。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予常規(guī)CRRT治療護理方法。1)所有病人均采用頸內靜脈導管或股靜脈導管作為CRRT的血管通路。2)采用金寶Prisma Flex機器和配套濾器管路。3)采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH),均使用商品化血液濾過置換基礎液(成都青山利康藥業(yè)股份有限公司,批號為E2303063,規(guī)格為每袋4 000 mL)。根據病人的電解質監(jiān)測結果將15%氯化鉀等溶液加入置換液中。置換液速度為2 000～3 000 mL/h,置換方式采用前稀釋法,血流速為180～200 mL/min;治療劑量為30～35 mL/(kg·h)?？鼓绞竭x用肝素鈉(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格為100 mg,12 500 U,每支2 mL,批號為52306106)或枸櫞酸鈉(成都青山利康藥業(yè)股份有限公司,批號為A2304128,規(guī)格為4%,每袋200 mL)。根據病人的病情、生命體征、凝血生化指標選擇體外循環(huán)抗凝或無抗凝、前稀釋比例、血泵及脫水速度,給予個體化的治療方案。CRRT治療期間每小時觀察并記錄各壓力參數,機器出現報警及時對應處理。

1.2.2 干預組

在對照組基礎上實施持續(xù)質量改進,具體實施如下。

1.2.2.1 成立CRRT亞?？菩〗M

由科主任、護士長、護理組長及部分高年資護士組成質量控制小組。每月召開小組會議,小組成員通過頭腦風暴、制作查檢表、繪制魚骨圖、柏拉圖分析等質量改進常用工具分析統(tǒng)計CRRT非計劃下機發(fā)生率高的原因,提出改進對策。

1.2.2.2 針對CRRT非計劃下機問題進行根因分析

回顧性分析對照組病例資料,對照組發(fā)生非計劃下機59例次,CRRT非計劃下機率為43.07%。CRRT非計劃下機的原因包括人員因素(護士理論與技術不過關、病人血流動力學不穩(wěn)定)、管路因素(血液濾過管路不通暢)、機器因素(CRRT機器反復報警停泵)、抗凝因素(抗凝不達標)。見表2。

表2 CRRT非計劃下機的直接原因(n=59)

1.2.2.3 實施改進措施

1)病人方面:安全建立體外循環(huán),維持病人血流動力學穩(wěn)定。引血時評估容量狀況(如有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓等),上機前輸注血漿或人血白蛋白預防低血壓;上機前管路內預充膠體,采用雙向連接法,維持有效循環(huán)血量;病人上機引血時血流速由原先的80 mL/h減慢至50 mL/h;危重合并容量過負荷的病人更換濾器時采用雙機換管法[7],將血液從病人體內引到一套新的CRRT管路內的同時,將當前的CRRT管路內的血液返回到病人體內。以相同的血流速度啟動,同時一引一回,兩套設備的管路容積相同,從而保證了更換過程中病人的血液量和性質的一致,容量基本不發(fā)生改變,維持血流動力學穩(wěn)定。CRRT治療過程中采用醫(yī)護密切配合的目標指導容量管理策略[8]。由醫(yī)生對液體平衡目標及容量安全值進行動態(tài)設定、護士滴定式調節(jié)CRRT脫水速率實現液體平衡目標并進行反饋調整,密切監(jiān)測病人血流動力學變化、注意容量及心功能的評估。2)教育方面:采用現代教學模式加強護理人員培訓,增強理論培訓方面采用分層培訓模式。針對低年資護士,夯實基礎知識、強化細節(jié)管理,如每月定時開展CRRT基本原理、上下機操作規(guī)范、常見報警發(fā)生的原因等理論培訓。針對骨干護士,外派進修學習,提高質量管理能力;在操作方面統(tǒng)一床旁現場教學,一對一帶教,包括床邊指導、個案分析、常見報警處理及突發(fā)事件的指導等;創(chuàng)建科室微信公眾號,分享最新指南及相關動態(tài)前沿,持續(xù)在線指導,隨時解決協(xié)作科室護士工作中遇到的各種疑難問題。實施CRRT績效獎勵,激發(fā)工作積極性。3)抗凝方面:精細化抗凝管理,根據病人病情及實驗室檢查結果選擇合適的抗凝劑,首選枸櫞酸鈉局部抗凝;其次保證肝素抗凝有效性,在使用肝素抗凝前除了常規(guī)檢查病人活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、血小板計數(platelet count,PLT)等,還要關注抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT-Ⅲ)結果,肝素主要作用于AT-Ⅲ的賴氨酸殘基,從而產生抗凝效果[9]。研究表明,當AT-Ⅲ<50%時,肝素抗凝效果明顯減低[10]。AT-Ⅲ<30%時,肝素幾乎失去抗凝效果,這時單純增加肝素劑量無法改善抗凝效果。首劑肝素給藥時機對抗凝效果很關鍵[11],上機前5～10 min給予普通肝素,首次負荷劑量1 000～3 000 IU,在開始治療前和開始治療后4 h分別測量APTT,然后按照治療方案進行,使APTT達到60～80 s。治療參數規(guī)范化,為防濾器凝血,合理設置置換液流速、稀釋方式、脫水速度、濾過分數<25%,治療過程中各參數調節(jié)后及時計算濾過分數是否達標;醫(yī)護人員合作共同關注機器壓力數值及壓力趨勢的變化,若壓力呈上升趨勢,提示有濾器凝血傾向,盡早干預,延緩濾器凝血;每班增加跨膜壓報警范圍設置提醒功能,若壓力一度升高20 mmg,及時干預處理。4)血管通路方面:優(yōu)化血管通路的維護,根據中國重癥血液凈化護理專家共識(2021年)[12]中的推薦,評估病人的出血風險,個體化選擇封管液。病人無出血傾向時,選擇肝素鈉6 250 U封管液,每隔48 h封管1次;有出血傾向時,使用4%枸櫞酸鈉封管液,每隔24 h封管1次。采用正確的沖、封管技術,維持導管功能。關注在封管結束時確保一次性夾閉導管,避免反復關閉夾子造成血液倒吸,夾閉夾子后再斷開注射器[13]。制定血管通路維護操作規(guī)范并更新維護視頻,全員培訓及考核。上機前評估血管通路通暢性,將6 s試驗(6 s內抽出20 mL血液的方法)作為判斷導管通暢的金標準,判斷導管通暢后方可連接管路開始治療;加強監(jiān)測出血風險及出血的發(fā)生。5)機器報警方面:提高機器報警處理能力,根據五大類常見報警類型(壓力報警、平衡報警、空氣報警、漏血報警、溫度報警)制作CRRT常見報警手冊,懸掛于機器邊上并同步更新報警處理方法視頻二維碼,記錄常見報警解決方案;通過工作坊的形式模擬報警發(fā)生,訓練護理人員排除故障的能力;定期開展CRRT故障應急演練,以提高護士對報警情況的處理能力。每月增設CRRT儀器質量控制班,定期CRRT歸零校稱,檢查不間斷電源系統(tǒng)(UPS)電池情況等,發(fā)生設備故障時及時聯(lián)系設備科進行儀器的維修和保養(yǎng),使CRRT儀器始終處于完好備用狀態(tài)。

1.3 觀察指標及評價標準

對兩組干預后的CRRT非計劃下機率、血管通路通暢率、出血發(fā)生率、單個濾器使用壽命及CRRT每小時治療費用進行統(tǒng)計。1)CRRT非計劃下機率:符合非計劃下機定義及指征。非計劃下機指征為跨膜壓>300 mmHg、濾器凝血Ⅱ級或以上、各種報警不能排除導致停機、由床旁護士記錄的其他導致停機的原因[5]。計算公式為非計劃下機發(fā)生率=同期內CRRT非計劃下機例次/統(tǒng)計周期內CRRT總例次×100%。2)血管通路通暢率:如果6 s內能順利通過血管通路抽出20 mL血液即證明導管的血流量可達到200 mL/min,即血管通路通暢[14]。計算公式為統(tǒng)計周期內血管通路通暢率=(統(tǒng)計周期內處理導管通暢次數/統(tǒng)計周期內血管通路維護次數)×100%。3)出血發(fā)生率:出血定義為CRRT治療期間和結束后24 h內有新發(fā)的活動性出血(皮膚黏膜出血、消化道出血、腦出血等)[15]。計算公式為統(tǒng)計周期內出血發(fā)生率=(統(tǒng)計周期內出血發(fā)生次數/統(tǒng)計周期內CRRT總例次)×100%。4)單個濾器使用壽命:CRRT治療單套管路和濾器的使用時間(h)[16]。5)CRRT每小時治療費用:自定義為單次CRRT(耗材+藥品+治療)總費用(元)/單次治療總時間(h)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數、四分位數[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗;定性資料采用頻數/例數、百分比(%)描述,組間比較采用χ2檢驗;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人CRRT非計劃下機率比較

干預組CRRT非計劃下機率為11.64%,對照組為43.07%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=47.597,P<0.001)。

2.2 兩組病人血管通路通暢率與出血發(fā)生率比較

干預組血管通路通暢率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而兩組出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組病人血管通路通暢率與出血發(fā)生率比較 單位:例次(%)

2.3 兩組病人單個濾器使用壽命及CRRT每小時治療費用比較

干預組單個濾器使用壽命長于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預組CRRT每小時治療費用少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組病人單個濾器使用壽命及CRRT每小時治療費用比較[M(P25,P75)]

3 討論

CRRT目前在重癥領域應用廣泛,是搶救如急性腎損傷、感染性休克、心力衰竭、多器官功能衰竭等病人的重要手段[17]。然而,危重癥病人常伴有血流動力學不穩(wěn)定、凝血功能紊亂等,再加上CRRT操作技術要求高、難度大等多種因素都進一步加大了CRRT非計劃下機的風險。因此,在CRRT病人中實施持續(xù)質量改進措施可以降低CRRT非計劃下機率,以保證病人CRRT治療的順利實施。

持續(xù)質量改進通過分析護理過程中存在的問題,提出針對性的改進措施,從而提高護理質量,早已成為ICU常用一種質量管理方法[6]。楊惠芳等[18-19]運用持續(xù)質量改進措施在降低CRRT非計劃下機率方面取得了有效的成果。本研究在降低CRRT非計劃下機率中實施持續(xù)質量改進,通過成立質量控制小組,針對人(病人和醫(yī)護人員)、機器、管路、抗凝4個方面存在的問題提出改進對策,定期對醫(yī)護人員進行培訓,及時發(fā)現和解決在CRRT治療中出現的問題,確保CRRT工作的順利開展。本研究結果顯示,與對照組相比,干預組病人CRRT非計劃下機率更低(P<0.05),表明持續(xù)質量改進措施可以降低CRRT非計劃下機率。但也有研究表明,由于不同醫(yī)院間非計劃下機率差異大,大部分CRRT非計劃下機率均有較大的改善空間[20]。

有研究表明,通暢良好的血管通路可以延長CRRT的治療時間、減少非計劃下機次數,是保證CRRT順利進行的關鍵[21]。本研究血管通路不暢的主要原因為治療結束后封管抗凝劑選擇不合理及封管技術掌握欠佳。通過優(yōu)化血管通路維護后血管通路通暢率上升,干預組明顯高于對照組(P<0.05),與董小偉等[15,22]研究結果一致。對于出血發(fā)生率,本研究兩組病人比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與Bai等[23-24]的研究結果不同。其研究認為CRRT病人使用局部枸櫞酸鈉抗凝能夠降低出血風險,然而本研究納入的人群與上述研究存在一定的差異性,且局部枸櫞酸鈉抗凝也并非適合所有病人,雖然本研究進行了醫(yī)護合作加強個體化抗凝管理,但管理過程中抗凝方案是否精準,未來還需進一步深入研究。

持續(xù)質量改進可以延長濾器使用壽命,降低CRRT治療費用。第22屆急性疾病質量倡議(ADQI)共識會議:急性腎臟替代治療的護理質量和安全措施的工作組聲明中指出,濾器使用壽命是評價CRRT質量控制重要的過程指標之一[25]。對照組由于各種原因導致濾器發(fā)生凝血,單個濾器使用壽命僅為16 h(中位數)。本研究質量改進后單個濾器使用壽命延長至24 h(P<0.05),CRRT每小時治療費用由282.50元減少至228.33元(P<0.05)。通過從多個方面進行持續(xù)質量改進,保證CRRT治療有效的同時減少病人經濟負擔,不斷提升ICU病人的救治成功率,對改善病人預后具有一定的積極意義。

本研究還存在一定局限性。一方面,雖然本研究改進后顯示單個濾器使用壽命延長至24 h,但是與2019年指南[22]要求“60%以上的濾器壽命大于60 h”的標準還存在很大差距。另一方面,本研究為單中心研究,只針對本科室存在的問題進行持續(xù)質量改進。為此,在今后將嘗試開展多中心的研究,以及尋找其他存在的問題進行持續(xù)質量改進,在降低CRRT非計劃下機率的同時延長濾器使用壽命。綜上所述,通過持續(xù)質量改進能有效降低CRRT非計劃下機率,提高血管通路通暢率,延長濾器使用壽命,為病人減輕經濟負擔,提高CRRT治療的安全性和有效性。