新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎84例手術(shù)療效分析

崔楷悅　宋華　謝恒翠　薛媛　李夢嬌

［摘要］目的分析我院行手術(shù)治療的新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）患兒的診療資料，為臨床最佳手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式的選擇提供參考。方法回顧性分析2015年1月—2020年12月本院收治的84例NEC患兒的臨床資料，所有患兒均行腹部平片檢查，術(shù)中根據(jù)患兒腸管壞死部位及范圍行腸造瘺術(shù)或壞死腸管切除腸吻合術(shù)，對患兒飲食、排便及體質(zhì)量變化情況進(jìn)行隨訪，并對患兒的手術(shù)治療效果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果84例患兒中，行腸減壓腹腔引流術(shù)者2例；行腸造瘺術(shù)者72例，其中回腸造瘺67例，空腸遠(yuǎn)端造瘺5例；行壞死腸管切除腸吻合術(shù)者7例；放棄治療者3例?；純侯A(yù)后良好77例；預(yù)后不良2例，系因短腸綜合征術(shù)后需定期靜脈營養(yǎng)支持；死亡2例，系術(shù)后6個(gè)月因壞死性腸炎死亡；放棄治療3例，因系術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛腸壞死。結(jié)論新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎病死率高，腸造瘺是其目前的主要治療方式，及時(shí)行手術(shù)治療對NEC患兒具有良好的治療效果。

［關(guān)鍵詞］小腸結(jié)腸炎，壞死性；結(jié)直腸外科手術(shù)；預(yù)后；嬰兒，新生

［中圖分類號(hào)］R726.569［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

Surgical outcome of neonates with necrotizing enterocolitis： An analysis of 84 cases CUI Kaiyue， SONG Hua， XIE Hengcui， XUE Yuan， LI Mengjiao （Department of Neonatal Surgery， Qingdao Women and Childrens Hospital， Qingdao 266034， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the diagnosis and treatment data of neonates with necrotizing enterocolitis （NEC） undergoing surgical treatment in our hospital， and to provide a reference for the selection of optimal surgical timing and approach in clinical practice. MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 84 neonates with NEC who were admitted to our hospital from January 2015 to December 2020， and all neonates underwent plain abdominal radiography. During the surgery， enterostomy or resection of the necrotic intestinal canal followed by intestinal anastomosis was performed according to the location and extent of necrotic intestinal canal. The neonates were followed up to observe the changes in diet， defecation， and body weight， and their surgical outcome was summarized. ResultsAmong the 84 neonates， 2 underwent intestinal decompression and peritoneal drainage; 72 underwent enterostomy， among whom 67 underwent ileostomy and 5 underwent distal jejunostomy; 7 underwent resection of the necrotic intestinal canal followed by intestinal anastomosis; 3 were withdrawn from treatment. Of all neonates， 77 had good prognosis; 2 had poor prognosis and required regular parenteral nutrition support due to short bowel syndrome; 2 died of necrotic enteritis at 6 months after surgery; 3 were withdrawn from treatment due to extensive bowel necrosis observed during surgery. ConclusionNeonates with NEC tend to have a high mortality rate， and enterostomy is the main treatment method at present. Timely surgical treatment has a good therapeutic effect on children with NEC.

［KEY WORDS］Enterocolitis， necrotizing; Colorectal surgery; Prognosis; Infant， newborn

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒期最常見的胃腸道的急性疾病，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康[1]，其中90%以上的NEC發(fā)生于早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體質(zhì)量兒，后期可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩、短腸綜合征[2]。隨著新生兒監(jiān)護(hù)及治療水平的提高，早產(chǎn)兒和低體質(zhì)量兒生存率大幅提升，NEC在新生兒疾病中的發(fā)病比例也隨之升高[3]。雖然通過多學(xué)科聯(lián)合診療可使部分NEC患兒癥狀得到緩解，但仍有27%～50%患兒需要進(jìn)行手術(shù)治療[4]。手術(shù)治療只能挽救部分患兒的生命，由于NEC患兒往往存在全身情況差、病程進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)等情況，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇與患兒的預(yù)后密切相關(guān)，若選擇失當(dāng)則可能會(huì)增加術(shù)后敗血癥、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生概率?，F(xiàn)將我院行手術(shù)治療的84例NEC患兒的診療資料進(jìn)行總結(jié)分析，以期為改善NEC患兒的預(yù)后，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式積累經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

回顧性分析2015年1月—2020年12月于我院行手術(shù)治療的84例NEC患兒的臨床資料，所有患兒術(shù)前均行腹部X線平片檢查。收集所有患兒的性別、孕周、生產(chǎn)方式、出生時(shí)Apgar評(píng)分、喂養(yǎng)方式、手術(shù)年齡、生后合并癥等指標(biāo)，后隨訪患兒進(jìn)食、排便及體質(zhì)量變化情況，并對患兒的手術(shù)治療效果進(jìn)行分析。2結(jié)果

2.1一般資料

84例患兒中男58例，女26例；早產(chǎn)兒75例，足月兒9例；順產(chǎn)兒64例，剖宮產(chǎn)兒20例；Apgar評(píng)分≤5分者23例，6～7分者25例，≥8分者36例；母乳喂養(yǎng)者18例，奶粉喂養(yǎng)者21例，混合喂養(yǎng)者45例；患兒生后有窒息史者40例；胎膜早破者10例；羊水渾濁者8例；雙胎之一者5例；手術(shù)年齡2～53 d，平均年齡（16.25±2.56） d。

2.2術(shù)前臨床癥狀

結(jié)合臨床表現(xiàn)及腹部X線檢查結(jié)果，患兒ⅡB期9例，有血便、腸梗阻及門脈積氣表現(xiàn)；ⅢA期42例，有腹膜炎及腹腔積液表現(xiàn)；ⅢB期33例，有血便、腹膜炎、氣腹及嚴(yán)重全身癥狀。X線檢查顯示，所有患兒中氣腹者33例，腸梗阻者51例；血?dú)夥治黾吧瘷z查顯示，76例患兒伴有不同程度的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，且不易糾正，經(jīng)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科等多學(xué)科聯(lián)合診療，給予積極術(shù)前準(zhǔn)備，達(dá)到無手術(shù)禁忌證后予以手術(shù)治療。

2.3手術(shù)方式

84例患兒中行腸減壓腹腔引流術(shù)者2例；行腸造瘺術(shù)者72例，術(shù)中均行遠(yuǎn)端壞死腸管曠置，其中行回腸造瘺術(shù)者67例（術(shù)后行關(guān)瘺術(shù)，3周時(shí)2例，2月時(shí)2例，3月時(shí)63例），行空腸造瘺術(shù)者5例（術(shù)后給予靜脈高營養(yǎng)并于術(shù)后3～4周行關(guān)瘺術(shù)）；行壞死腸管切除腸吻合術(shù)者7例；另外3例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在廣泛腸壞死而放棄治療。

2.4術(shù)中情況

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，84例患兒中腸壞死穿孔者70例（廣泛壞死者3例，局限性壞死者65例，節(jié)段性多處腸壞死者2例），腸壁全層壞死但尚未穿孔者10例，腸壁缺血未壞死者4例。65例局限性腸壞死穿孔的患兒中，38例患兒壞死穿孔部位與其他腸管粘連緊密，只有腸梗阻表現(xiàn)，未見氣腹。

2.5術(shù)后隨訪

行壞死腸管切除腸吻合術(shù)的7例患兒及腸減壓腹腔引流術(shù)的2例患兒術(shù)后恢復(fù)較好，進(jìn)食、體質(zhì)量情況均達(dá)標(biāo)，預(yù)后良好。行腸造瘺術(shù)者的72例患兒中，7例于術(shù)后3～4周（住院期間）行關(guān)瘺術(shù)，65例于術(shù)后2～3月行關(guān)瘺術(shù)；關(guān)瘺術(shù)后68例患兒進(jìn)食和排便正常，體質(zhì)量穩(wěn)步增長，預(yù)后良好，2例患兒需要定期靜脈營養(yǎng)支持，體質(zhì)量低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量25%，預(yù)后不良，2例患兒因短腸綜合征和嚴(yán)重營養(yǎng)不良并發(fā)壞死性腸炎，于術(shù)后6個(gè)月時(shí)死亡。3例于放棄治療1周后死亡。

3討論

NEC是導(dǎo)致小腸、結(jié)腸發(fā)生以腸黏膜甚至腸壁深層彌散性或局限性壞死為特征的疾病[5]，活產(chǎn)兒中的發(fā)病率約為0.1％～0.5％，病死率高達(dá)10％～50％[6]。該病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與新生兒尚不成熟的胃腸道對多種危險(xiǎn)因素所產(chǎn)生的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)[7]。目前公認(rèn)的危險(xiǎn)因素有早產(chǎn)、窒息、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)?，這些因素相互作用致腸道致病菌大量繁殖和發(fā)生移位，從而產(chǎn)生大量內(nèi)毒素和血小板活化因子等炎癥遞質(zhì)，最終導(dǎo)致腸黏膜缺血壞死[8]。

早發(fā)現(xiàn)、早治療是臨床治療NEC的關(guān)鍵措施。NEC臨床表現(xiàn)多樣，并且與自發(fā)性腸穿孔、缺血性腸壞死（心源性）、食物蛋白質(zhì)不耐受導(dǎo)致小腸結(jié)腸炎綜合征等疾病有著相似或者相同的臨床表現(xiàn)[9]。NEC患兒早期以厭食、腹脹為最常見的臨床癥狀，而這些臨床表現(xiàn)往往無特異性，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸困難、敗血癥、感染性休克甚至多臟器衰竭等[10]。早產(chǎn)兒中一旦出現(xiàn)哺乳喂養(yǎng)差、腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)疑診NEC，并及時(shí)完善腹部X線檢查及血常規(guī)等相關(guān)檢查，尤其應(yīng)注意血小板下降情況[11]，以盡量早期確診。目前診斷的最重要依據(jù)是腹部X線平片，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎患者運(yùn)用X線檢查診斷的準(zhǔn)確性較高[12]。NEC影像學(xué)上可表現(xiàn)為腸壁增厚或積氣、門靜脈積氣等，大量氣腹是目前公認(rèn)的絕對手術(shù)指征[13]。相對手術(shù)指征包括嚴(yán)重的酸中毒、持續(xù)性C-反應(yīng)蛋白增高、血小板減少、血培養(yǎng)陽性、門靜脈積氣、休克以及腹部包塊等[14]。本科室近年來也將B超作為輔助檢查手段，腹部超聲診斷新生兒NEC具有較高的價(jià)值，其影像學(xué)具有特異性，無輻射損傷，且安全快速[15]。臨床上可以通過早期預(yù)測、診斷及干預(yù)，降低疾病對患兒生長發(fā)育的不良影響[16]。一旦疑診或者確診為NEC，應(yīng)立即禁食并行胃腸減壓等處理，同時(shí)密切觀察，必要時(shí)行外科手術(shù)探查。

NEC術(shù)前需對NEC分期進(jìn)一步明確，現(xiàn)國際國內(nèi)通用的診斷分期為Bell-NEC分期，即Ⅰ期（疑似NEC）、Ⅱ期（確診NEC）以及Ⅲ期（進(jìn)展期NEC）[17-18]。盡管Bell分期有諸多不足之處，但現(xiàn)有其他診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法目前尚不能取代Bell分期方法[19]。

手術(shù)是目前NEC重要治療手段，治療目標(biāo)是早期切除完全壞死的腸管，同時(shí)盡可能多保留正常腸管以防術(shù)后發(fā)生短腸綜合征。手術(shù)方式主要有剖腹探查術(shù)、腹腔引流術(shù)等。剖腹探查術(shù)包括一期腸切除腸吻合術(shù)和腸造瘺術(shù)[20-22]。結(jié)合文獻(xiàn)及本科室治療NEC經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，腸造瘺術(shù)仍是NEC治療中最常用術(shù)式，該手術(shù)操作相對簡單，麻醉時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)相對較小。而一期腸切除腸吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于僅通過一次手術(shù)便可同時(shí)完成壞死腸管切除和腸道重建兩項(xiàng)工作，避免了多次手術(shù)，但其術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征及腸瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較腸造瘺術(shù)高，因此該術(shù)式應(yīng)選擇耐受性較好、病情相對較輕的患兒。壞死部位較高但病變局限、腹腔污染不嚴(yán)重的患兒也可直接行腸切除吻合術(shù)。本研究中患兒手術(shù)方式的選擇，即是依據(jù)術(shù)中探查腸管壞死部位及范圍來確定的。

縱觀本研究中病例的診治過程，有如下體會(huì)：①腸穿孔后患兒未必會(huì)出現(xiàn)氣腹的影像學(xué)表現(xiàn)。這類患兒保守治療往往效果不理想，或病情易出現(xiàn)反復(fù)，此時(shí)應(yīng)考慮NEC可能，應(yīng)盡早手術(shù)，不要錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)。②行腸造瘺術(shù)時(shí)，腸管壞死近端造瘺后壞死部分可曠置，并非必須切除，但需行腹腔沖洗，以減少毒素的吸收，因此可考慮暫時(shí)保留遠(yuǎn)端壞死腸管。③行回腸造瘺術(shù)的患兒，術(shù)后易出現(xiàn)頑固的低鈉血癥，在關(guān)瘺前必須予以糾正。④行空腸造瘺術(shù)后，患兒易因腸液丟失過多引起脫水或電解質(zhì)紊亂，因此空腸造瘺術(shù)應(yīng)慎重選擇，當(dāng)患兒病情較重并且腹腔污染明顯必須行空腸造瘺時(shí)，術(shù)后要精準(zhǔn)補(bǔ)液，待生命體征平穩(wěn)，凝血、炎癥各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)后，盡量于術(shù)后2～3個(gè)月再行關(guān)瘺術(shù)。

總之，由于NEC早期的臨床表現(xiàn)多為不典型的胃腸道癥狀，發(fā)病后進(jìn)展迅速，短期內(nèi)可致患兒死亡，且存活的部分患兒可能會(huì)合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此早期診斷NEC對于指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的治療方法及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義[23]。早期進(jìn)行NEC手術(shù)可降低患兒PCT、hs-CRP、IL-6水平及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率，提高手術(shù)優(yōu)良率[24]。影響NEC患兒預(yù)后的主要因素有患兒早產(chǎn)程度、手術(shù)時(shí)機(jī)、腸管壞死程度及范圍、重要臟器的功能、圍手術(shù)期管理水平等，新生兒NEC病死率較高，腸造瘺是其目前手術(shù)治療的主要術(shù)式，及時(shí)手術(shù)介入可以減少患兒并發(fā)癥的發(fā)生，患兒手術(shù)時(shí)不同Bell分期可能影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[25]，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法至關(guān)重要，是決定患兒預(yù)后的主要因素。

作者聲明：崔楷悅、宋華、謝恒翠、薛媛、李夢嬌參與了研究設(shè)計(jì)；崔楷悅、宋華參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）