海信CAS輔助下高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療晚期胰腺癌效果

宮川欣　邵長(zhǎng)杰　于寧　張靚　馬蕾媛　郭婧

［摘要］目的探討海信計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)（CAS）輔助下高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療胰腺癌的效果。方法選取2020年1月—2021年5月于我院擬行HIFU治療的22例胰腺癌患者。術(shù)前采用海信CAS將二維CT圖像進(jìn)行三維重建，明確胰腺腫瘤與周?chē)c道、臟器的毗鄰關(guān)系，通過(guò)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)局部消融療效，并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果海信CAS數(shù)字化三維重建結(jié)果可清晰顯示胰腺腫瘤與周?chē)c道、臟器的毗鄰關(guān)系，協(xié)助實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)消融。22例胰腺癌患者中完全緩解率為9.1%，部分緩解率為68.2%，疾病穩(wěn)定率為13.6%，疾病進(jìn)展率為9.1%。所有患者在HIFU術(shù)后均未出現(xiàn)胃腸道穿孔、急性胰腺炎、胰瘺及消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例患者出現(xiàn)淺Ⅱ度皮膚灼傷。結(jié)論海信CAS輔助下HIFU治療晚期胰腺癌效果較好，值得在臨床推廣。

［關(guān)鍵詞］胰腺腫瘤；高強(qiáng)聚焦超聲消融；成像，三維；外科手術(shù)；治療結(jié)果

［中圖分類(lèi)號(hào)］R735.9［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

Effect of high-intensity focused ultrasound assisted by Hisense computer-assisted system in treatment of advanced pancreatic cancerGONG Chuanxin， SHAO Changjie， YU Ning， ZHANG Liang， MA Leiyuan， GUO Jing（Department of Ultrasonography，? The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the effect of high-intensity focused ultrasound （HIFU） assisted by Hisense compu-ter-assisted system （CAS） in the treatment of pancreatic cancer. MethodsA total of 22 patients with pancreatic cancer who were scheduled to undergo HIFU in our hospital from January 2020 to May 2021 were enrolled. Before surgery， two-dimensional CT images were reconstructed into three-dimensional images using Hisense CAS， which were then used to clarify the adjacent relationship between pancreatic tumor and the surrounding intestinal tract and organs. Response Evaluation Criteria in Solid Tumors were used to evaluate the efficacy of local ablation， and postoperative complications were recorded. ResultsThe results of three-dimensional digital reconstruction by Hisense CAS clearly displayed the adjacent relationship between pancreatic tumor and the surrounding intestinal tract and organs and helped to achieve precise ablation. The 22 patients with pancreatic cancer had a complete remission rate of 9.1%， a partial remission rate of 68.2%， a stable disease rate of 13.6%， and a progressive disease rate of 9.1%. No serious complications such as gastrointestinal perforation， acute pancreatitis， pancreatic fistula， and gastrointestinal bleeding were observed after HIFU， and only 1 patient had superficial Ⅱ-degree skin burn. ConclusionHIFU ablation assisted by Hisense CAS has a good clinical effect in the treatment of advanced pancreatic cancer and thus holds promise for clinical application.

［KEY WORDS］Pancreatic neoplasms; High-intensity focused ultrasound ablation; Imaging， three-dimensional；Surgical procedures， operative；Treatment outcome

胰腺癌主要起源于胰腺導(dǎo)管上皮及腺泡細(xì)胞，惡性程度極高，進(jìn)展快，患者生存期短，預(yù)后極差[1]。大多數(shù)患者在明確診斷時(shí)已發(fā)展到晚期，失去了進(jìn)行根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。根據(jù)相關(guān)指南，目前治療晚期胰腺癌主要是以吉西他濱（GEM）為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，但有數(shù)據(jù)表明，晚期胰腺癌一線治療有效率只有29.0%～31.6%[2]。

近些年，高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）消融治療因具有安全性高、無(wú)創(chuàng)性、療效確切及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，在胰腺癌、肝癌、子宮肌瘤等多種實(shí)體腫瘤的治療中應(yīng)用逐漸增多[3-4]。HIFU的基本原理是通過(guò)體外發(fā)射聚焦超聲波，使其在體內(nèi)腫瘤部位聚焦，通過(guò)產(chǎn)生的熱效應(yīng)使焦點(diǎn)區(qū)域內(nèi)溫度瞬間升至65～100 ℃，造成靶區(qū)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死[5]。而且多項(xiàng)研究證實(shí)，HIFU能與放療、化療起到協(xié)同和增敏作用，且不增加其不良反應(yīng)[6]。但胰腺屬于腹膜后器官，周?chē)形?、十二指腸等結(jié)構(gòu)毗鄰，因此HIFU治療易導(dǎo)致胃腸道穿孔、急性胰腺炎以及消化道出血等諸多的并發(fā)癥[7]。而海信計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)（CAS）的出現(xiàn)能夠在很大程度上幫助解決以上難題[8]，因其可以更直觀、清晰地顯示腫瘤與周?chē)K器的毗鄰關(guān)系，所以會(huì)顯著減少胃腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。目前尚未有將海信CAS技術(shù)用于HIFU消融治療胰腺癌的報(bào)道。本研究旨在探討海信CAS輔助下HIFU消融治療胰腺癌的效果。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2020年1月—2021年5月于我院擬行HIFU消融治療的晚期胰腺癌患者22例，男12例，女10例；年齡39～74歲，平均（60.0±9.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)確診為胰腺癌者；②經(jīng)外科評(píng)估無(wú)手術(shù)切除機(jī)會(huì)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉評(píng)估未通過(guò)者；②上腹部增強(qiáng)CT等影像資料存在偽影者。

1.2CT數(shù)據(jù)采集方法

患者常規(guī)禁飲食4 h，經(jīng)手背或前臂建立靜脈通道后，行動(dòng)脈期、門(mén)脈期、延遲期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描。掃描參數(shù)設(shè)置：成人管電壓120 kV，準(zhǔn)直器寬度40 mm，球管轉(zhuǎn)速30 r/min，掃描層厚5 mm，重建層厚0.625 mm。掃描完成數(shù)據(jù)傳輸至工作站，以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信（DICOM）格式輸出儲(chǔ)存。

1.3三維重建方法

將上述DICOM文件導(dǎo)入海信CAS。調(diào)節(jié)窗寬窗位，啟動(dòng)快速分割算法，自動(dòng)分割胰腺，分割后的結(jié)果顯示在三維視窗中。在腫瘤位置選取種子分割點(diǎn)，在橫斷面上繪制閉合曲線，并在冠狀面、矢狀面不同斷面對(duì)腫瘤進(jìn)行分割，系統(tǒng)自動(dòng)生成立體的腫瘤圖像，同法顯示出胰腺周邊腸道系統(tǒng)。然后通過(guò)選取胰腺相關(guān)血管標(biāo)志點(diǎn)，確定生成血管的范圍，并對(duì)胰腺周邊血管信息系統(tǒng)自動(dòng)提取。最后對(duì)胰腺及周?chē)?、胃腸道系統(tǒng)、臟器進(jìn)行三維整合，清晰顯示各組織結(jié)構(gòu)間的毗鄰關(guān)系。

1.4手術(shù)方法

手術(shù)采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)，進(jìn)行單次局部消融治療?；颊咝g(shù)前3 d禁食產(chǎn)氣類(lèi)食物，術(shù)前10 h禁飲食。術(shù)中通過(guò)機(jī)載超聲定位系統(tǒng)實(shí)時(shí)觀測(cè)腫瘤對(duì)熱效應(yīng)反應(yīng)情況。術(shù)后6～8周根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估局部消融療效，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1患者上腹CT增強(qiáng)掃描及海信CAS三維重建結(jié)果

上腹增強(qiáng)CT掃描結(jié)果顯示，22例患者中符合國(guó)際抗癌聯(lián)盟Ⅲ期者5例，符合Ⅳ期者17例。腫瘤初始長(zhǎng)徑為1.7～10.1 cm，平均（4.3±1.9）cm。其中7例位于胰腺頭部，10例位于胰腺體部，5例位于胰腺尾部。22例患者中有10例患者的腫瘤位置與十二指腸關(guān)系密切，12例患者的腫瘤位置與十二指腸相距較遠(yuǎn)（圖1A、B）。根據(jù)患者影像資料行海信CAS三維重建，重建后的腫瘤可以從前、后、左、右四個(gè)方位清晰地顯示出其與周?chē)徑M織的位置關(guān)系，進(jìn)一步選取某個(gè)方位的凍結(jié)圖像，對(duì)腫瘤和重要組織之間的距離進(jìn)行計(jì)算（圖1C～F）。

2.2手術(shù)結(jié)果

22例胰腺癌患者均順利完成了手術(shù)，術(shù)中通過(guò)機(jī)載超聲定位系統(tǒng)實(shí)時(shí)觀測(cè)到的結(jié)果與手術(shù)前海信CAS三維重建結(jié)果一致。術(shù)后8周22例胰腺癌患療效評(píng)價(jià)結(jié)果，完全緩解（CR）2例，部分緩解（PR）15例，疾病穩(wěn)定（SD）3例，疾病進(jìn)展率（PD）2例。所有患者在HIFU術(shù)后均未出現(xiàn)胃腸道穿孔、急性胰腺炎、胰瘺及消化道出血等嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥；1例患者出現(xiàn)淺Ⅱ度皮膚灼傷，給予相應(yīng)內(nèi)科保守治療后恢復(fù)良好。

3討論

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，預(yù)后非常差[10]，盡管化療和放療取得了一定的成效，但療效并不理想[11]。近十年來(lái)HIFU消融治療良、惡性腫瘤在臨床中應(yīng)用逐漸增多。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，HIFU消融治療可使無(wú)法手術(shù)切除的胰腺癌患者獲益，延長(zhǎng)生存期，緩解疼痛，還可與放化療協(xié)同作用。HIFU消融治療胰腺癌具有無(wú)需開(kāi)刀手術(shù)、方便聯(lián)合化療、術(shù)后恢復(fù)快等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可定向損毀腹腔神經(jīng)叢，有效緩解疼痛[12-13]。但鑒于胰腺屬于腹膜后位器官，周?chē)形?、十二指腸、空腸以及結(jié)腸等器官包繞，容易發(fā)生胃腸道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此HIFU的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。研究顯示，17例腹腔復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者經(jīng)HIFU治療后，1例患者出現(xiàn)回腸末端穿孔，1例患者出現(xiàn)Ⅲ度皮膚灼傷[14]；經(jīng)HIFU治療的35例胰腺癌患者，有3例出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，其中2例發(fā)生腫瘤-十二指腸瘺，另外1例由于水囊擺放位置不當(dāng)發(fā)生Ⅲ度皮膚灼傷[15]。

目前HIFU治療的主要風(fēng)險(xiǎn)為皮膚灼傷和胃腸道損傷，針對(duì)皮膚灼傷這一并發(fā)癥可通過(guò)術(shù)中測(cè)試皮膚彈性及機(jī)載超聲觀測(cè)皮膚回聲變化來(lái)降低其發(fā)生率。但若腫瘤侵犯周?chē)c道，而術(shù)前并未發(fā)現(xiàn)，則可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中胃腸道穿孔這一嚴(yán)重并發(fā)癥。因此在術(shù)前沒(méi)有明確腫瘤與胃腸道的關(guān)系時(shí)，不能貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)。

在患者術(shù)前的檢查方法中，CT在一定程度上能反映腫瘤與周?chē)K器和血管的關(guān)系[16-17]。但當(dāng)腫瘤與周?chē)K器分界不清時(shí)，僅依靠二維CT影像檢查結(jié)果很難明確腫瘤邊界，易導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)又向前邁進(jìn)一步。使用海信CAS對(duì)傳統(tǒng)二維CT圖像進(jìn)行三維重建，可以獲得三維立體化圖像，不僅可以更好地明確腫瘤原發(fā)灶的位置，還能清楚地反映腫瘤與周?chē)M織和血管走行的關(guān)系，為術(shù)前模擬手術(shù)，術(shù)中更安全地進(jìn)行消融提供了精準(zhǔn)參考。本研究應(yīng)用海信CAS對(duì)22例胰腺癌患者的增強(qiáng)CT圖像進(jìn)行了三維重建，直觀、準(zhǔn)確地顯示出了腫瘤的位置。同時(shí)三維重建后的腫瘤圖像還可以進(jìn)行旋轉(zhuǎn)和縮放，使術(shù)者可以從不同的方向?qū)δ[瘤進(jìn)行全方位觀察，從而更好地觀察腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系。本研究中的部分胰腺癌患者，上腹部增強(qiáng)CT檢查示腫瘤與十二指腸關(guān)系緊密，單純依靠二維CT檢查結(jié)果不能判斷腫塊是否侵犯十二指腸，無(wú)法確保手術(shù)安全進(jìn)行。經(jīng)海信CAS進(jìn)行三維重建后，可以多方位、多角度地觀察腫瘤與十二指腸的位置關(guān)系，明確腫瘤是否侵犯腸壁，保障消融手術(shù)的安全進(jìn)行。

此外，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，HIFU可使不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌患者獲益[18-20]。NING等[19]研究顯示，HIFU聯(lián)合GEM化療較單純GEM化療，可顯著延長(zhǎng)胰腺癌患者的中位生存時(shí)間。一項(xiàng)最新的薈萃分析納入了7項(xiàng)研究中992例不可切除的晚期胰腺癌患者，最終結(jié)果顯示HIFU聯(lián)合化療組的生存期明顯長(zhǎng)于單純化療組[20]。本研究也驗(yàn)證了這一結(jié)果，患者疾病控制率達(dá)到90%以上，并且疼痛等臨床癥狀在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)得到了控制。因此對(duì)于預(yù)后不良的晚期胰腺癌患者來(lái)說(shuō)，HIFU在未來(lái)或許可能是一種非常有潛力的治療手段。

另外，三維重建技術(shù)還能夠幫助手術(shù)者在術(shù)中更為精準(zhǔn)地定位腫瘤，精準(zhǔn)把握輻照劑量，從而避免因輻照劑量過(guò)高導(dǎo)致的皮膚灼傷[21-22]。但三維重建技術(shù)也存在一定的局限性：①三維圖像是在二維基礎(chǔ)之上進(jìn)行的重建，一定程度上依賴(lài)于二維成像設(shè)備及技術(shù)的水平；②MRI在圖像對(duì)比度方面顯著優(yōu)于CT，如何通過(guò)MRI圖像進(jìn)行三維重建還需進(jìn)一步探討。

綜上所述，在海信CAS輔助下使用HIFU消融治療晚期胰腺癌具有較好的臨床療效，能夠使患者最大程度獲益，并且減少胃腸道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（QYFYWZLL27713）。所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照2013年修訂的《赫爾辛基宣言》要求的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。

作者聲明：于寧、宮川欣、邵長(zhǎng)杰、郭婧參與了研究設(shè)計(jì)；宮川欣、張靚、馬蕾媛參與了論文的寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）