國(guó)內(nèi)外藥物治療管理開(kāi)展現(xiàn)狀

王可 侯凱旋 閆素英

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）05-0580-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.05.02

摘 要 目的：了解國(guó)內(nèi)外藥物治療管理（MTM）的開(kāi)展現(xiàn)狀及藥師在該服務(wù)中的價(jià)值，為我國(guó)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展提供新思路。方法：通過(guò)回顧國(guó)內(nèi)外關(guān)于MTM的相關(guān)文獻(xiàn)研究，對(duì)MTM的發(fā)展背景、相關(guān)概念、核心要素、國(guó)外工作模式、實(shí)施項(xiàng)目及研究情況、國(guó)內(nèi)發(fā)展情況進(jìn)行論述。結(jié)果與結(jié)論：MTM是在藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種服務(wù)策略，包括五大核心要素，主要面對(duì)慢性病、使用多種藥物以及藥費(fèi)過(guò)高的患者，由藥師通過(guò)面對(duì)面或者電話的方式提供。國(guó)外MTM服務(wù)的工作開(kāi)展相對(duì)較成熟，且已有廣泛研究證明該服務(wù)在臨床、經(jīng)濟(jì)和人文等方面的效果。我國(guó)政府十分重視老年患者的慢病管理，但最初多以醫(yī)師和護(hù)士開(kāi)展的管理為主，藥師開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)近5年才逐漸增加。目前國(guó)內(nèi)MTM的相關(guān)文獻(xiàn)以綜述為主，實(shí)踐內(nèi)容尚處于初期，效果評(píng)價(jià)等實(shí)證研究欠缺。我國(guó)慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式可以借鑒國(guó)外MTM模式進(jìn)行探索和開(kāi)展。

關(guān)鍵詞 藥物治療管理；藥師；藥學(xué)服務(wù)；慢病管理；國(guó)內(nèi)外研究

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the current situation of domestic and overseas medication therapy management （MTM） and the value of pharmacists in this service， to provide new ideas for the development of pharmaceutical care in China. METHODS： By viewing related literatures about MTM at home and abroad， the development background， related concepts， core elements， work pattern， implementation and research status at abroad and development situation at home were reviewed. RESULTS & CONCLUSIONS： MTM is a service strategy that evolves from the practice of pharmaceutical care. It includes five core elements and is mainly provided by pharmacists either face-to-face or using telephone for patients who have chronic disease， use multiple medications and with excessive drug costs. Foreign MTM service is well developed and extensive studies have demonstrated its clinical， economy and cultural effects. Chinese government attaches great importance to the chronic disease management in old patients， which used to be administered mainly by doctors and nurses. And pharmacists pharmaceutical care has gradually increased in the past five years. Currently there are a lot of reviews on MTM at home but the practical contents have just started and the empirical studies on the effectiveness evaluation are lacking. Pharmaceutical care model of chronic disease management in China can be explored and carried out learning from foreign MTM model.

KEYWORDS Medication therapy management； Pharmacist； Pharmaceutical care； Chronic disease management； Research at home and abroad

隨著時(shí)代的發(fā)展，藥學(xué)服務(wù)的重心不斷發(fā)生轉(zhuǎn)移，從以調(diào)劑藥品為主要工作內(nèi)容發(fā)展到了以患者為中心的藥學(xué)監(jiān)護(hù)階段[1]。美國(guó)Hepler和Strand兩位教授于1990年首次提出了“藥學(xué)監(jiān)護(hù)（Pharmaceutical care，PC）”的定義：藥學(xué)監(jiān)護(hù)是為了實(shí)現(xiàn)改善患者生活質(zhì)量的確定結(jié)果而提供的負(fù)責(zé)任的藥物治療[2]。目前，藥學(xué)監(jiān)護(hù)的相關(guān)實(shí)踐也在各國(guó)相繼展開(kāi)[3-5]。藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）便是實(shí)踐過(guò)程中形成的一種服務(wù)策略[6]。2003年美國(guó)的《處方藥物醫(yī)療保險(xiǎn)，改進(jìn)和現(xiàn)代化法案》（The Medicare Prescription Drug，Improvement，and Modernization Act，MMA）第423條D項(xiàng)計(jì)劃要求醫(yī)療保險(xiǎn)的提供者必須要為其受保者提供藥物治療管理服務(wù)[7]。MTM現(xiàn)已在美國(guó)實(shí)行了十幾年的時(shí)間，其效果與價(jià)值也逐漸被證實(shí)。我國(guó)目前正處于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要時(shí)期，公立醫(yī)院藥品加成的取消，對(duì)廣大藥師有著深遠(yuǎn)的影響。以患者為中心的MTM服務(wù)可充分體現(xiàn)藥師的專業(yè)價(jià)值，開(kāi)辟藥師執(zhí)業(yè)新舞臺(tái)。筆者在本文對(duì)國(guó)外MTM的運(yùn)行模式、實(shí)施項(xiàng)目、效果研究結(jié)果以及國(guó)內(nèi)MTM的發(fā)展情況進(jìn)行綜述，為我國(guó)藥學(xué)服務(wù)特別是用于慢病的藥學(xué)服務(wù)模式的發(fā)展提供借鑒。

1 MTM簡(jiǎn)介

1.1 MTM定義

MTM是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的藥師對(duì)患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥依從性、預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤，最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我用藥管理，以提高療效[8]。MTM服務(wù)是踐行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)運(yùn)用臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)向患者提供可衡量結(jié)果的服務(wù)項(xiàng)目[9]。MTM是優(yōu)化患者個(gè)體治療效果的獨(dú)特服務(wù)或服務(wù)組合，其與提供藥品工作各自獨(dú)立，但可互相配合。MTM包含了一系列的服務(wù)，根據(jù)患者的個(gè)體需求，其包括但又不僅限于以下內(nèi)容[10]：A.進(jìn)行或獲得對(duì)患者健康狀況的必要評(píng)估；B.制訂藥物治療計(jì)劃；C.選擇，啟動(dòng)，修改或管理藥物治療；D.監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)，包括安全性和有效性；E.執(zhí)行全面的藥物回顧，以確定、解決和預(yù)防藥物相關(guān)問(wèn)題，包括藥物不良事件；F.記錄所提供的監(jiān)護(hù)并將重要信息傳達(dá)給患者的診療團(tuán)隊(duì)成員；G.提供口頭教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)患者的理解，促進(jìn)合理用藥；H.提供信息，支持服務(wù)和資源，增強(qiáng)患者對(duì)治療方案的依從性；I.在向患者提供的更廣泛的醫(yī)療管理服務(wù)內(nèi)協(xié)調(diào)和集成MTM服務(wù)。

1.2 MTM核心要素

在2005年[11]和2008年[12]，美國(guó)藥師協(xié)會(huì)（APhA）和全國(guó)連鎖藥店基金協(xié)會(huì)（NACDS）先后共同發(fā)布了兩版（1.0和2.0版）MTM服務(wù)模式的核心要素，包括：藥物治療回顧（Medication therapy review，MTR）、個(gè)人用藥記錄（Personal medication record，PMR）、藥物治療計(jì)劃（Medication-related action plan，MAP），干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診（Intervention and/or referral）、文檔記錄和隨訪（Documentation and follow-up）五大要素。各要素的執(zhí)行順序可根據(jù)患者的需要進(jìn)行調(diào)整。其中MTR可以是全面的或有針對(duì)性的，這取決于患者的需要；2.0版本中的PMR和MAP在專業(yè)健康顧問(wèn)的幫助下進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，體現(xiàn)出“患者友好型”的特點(diǎn)，使其能更有效和高效地用于患者的藥物自我管理；干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診則體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者共同合作以達(dá)到優(yōu)化藥物治療效果的目的；文檔記錄需要用統(tǒng)一的格式；MTM的隨訪則是基于患者的需要安排或者在患者從一家護(hù)理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他機(jī)構(gòu)時(shí)進(jìn)行。MTM的核心要素適用于所有護(hù)理環(huán)境中的患者，其中患者或其護(hù)理提供者可以積極地參與管理他們的藥物治療，且充分利用了藥師作為“藥物治療專家”的身份優(yōu)勢(shì)。隨著MTM服務(wù)模式不斷地滿足各類患者的需要，藥師應(yīng)充分利用此框架服務(wù)于患者，提高患者治療效果，保障合理用藥。

2 美國(guó)MTM的運(yùn)作模式

2.1 服務(wù)對(duì)象

美國(guó)MMA規(guī)定MTM的目標(biāo)受益人群包括患有多種慢病如哮喘、糖尿病、高血壓、高脂血癥和充血性心衰的個(gè)體，這些人群一般服用了多種藥物，且年度藥物成本可能超過(guò)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部（HHS）的規(guī)定[13-14]。藥師、醫(yī)師及其他醫(yī)療保健專業(yè)人士需要篩選提供MTM服務(wù)的患者。根據(jù)以下一種或多種標(biāo)準(zhǔn)選擇可能從該項(xiàng)服務(wù)中受益更多的患者，包括：需轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)就診或改變治療方案的患者；同時(shí)接受不同醫(yī)師開(kāi)處方的患者；服用5種及以上慢病治療藥物的患者（包括處方藥、非處方藥、中草藥及其他營(yíng)養(yǎng)保健品）；至少存在1種慢病或?yàn)槁喗】禒顟B(tài)（如心臟病、糖尿病、高血壓、高血脂、哮喘、骨質(zhì)疏松等慢?。┑幕颊撸挥杏伤幬镏委熢斐苫蚣又氐漠惓?shí)驗(yàn)室指標(biāo)值的患者；依從性不好（不按時(shí)用藥或?yàn)E用藥）的患者；文化程度有限或存在文化差異，需要進(jìn)一步交流以確保正確用藥的患者；需要降低自付藥費(fèi)的患者；近期經(jīng)歷藥品不良反應(yīng)或事件的患者；服用高風(fēng)險(xiǎn)藥物（包括治療窗窄的藥物，如華法林、甲氨蝶呤）的患者及自認(rèn)為需要MTM服務(wù)的患者等[12]。

2.2 服務(wù)提供者

MTM所涉及到的一系列專業(yè)活動(dòng)和責(zé)任，需由有執(zhí)照的藥師或者合格的醫(yī)療保健人員提供。但考慮到所受到的專業(yè)教育以及藥物相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)，藥師可能是提供MTM服務(wù)的最佳人員。在美國(guó)，2008年至2012年，MTM服務(wù)最廣泛的提供者是藥師，2013年藥師占所有MTM提供者的56%。而護(hù)士作為提供者的MTM服務(wù)比例大幅度下降，由2008年的29%降至2013年的6%[15]。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心CMS數(shù)據(jù)也表明，藥師一直是MTM服務(wù)的主要提供者，2010年MTM計(jì)劃中99.9%均為藥師提供服務(wù)[16]。另外，MTM服務(wù)需要藥師與醫(yī)師等醫(yī)務(wù)工作者共同合作，是以藥師為主導(dǎo)的多學(xué)科合作服務(wù)模式。

藥師提供MTM服務(wù)的臨床價(jià)值也已經(jīng)被許多實(shí)踐所證實(shí)，如糖尿病患者，通過(guò)參加藥師MTM服務(wù)項(xiàng)目，糖化血紅蛋白（HbA1c）下降，平均認(rèn)知水平及用藥依從性增加，住院次數(shù)減少[17-18]；在骨質(zhì)疏松患者的MTM服務(wù)中，藥師的服務(wù)教育可以增加患者的依從性，對(duì)于慢病患者的長(zhǎng)期藥物治療非常關(guān)鍵[19]。藥師與醫(yī)師合作開(kāi)展的MTM服務(wù)，對(duì)于服用多種藥物的老年患者可節(jié)省大量成本[20]。藥師在急診部門與醫(yī)師合作開(kāi)展以患者為中心的MTM服務(wù)，可以減少患者急診訪問(wèn)的次數(shù)，增加患者在初級(jí)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的就診次數(shù)，促進(jìn)患者合理利用初級(jí)醫(yī)療服務(wù)[21]。

2.3 提供方式

MTM服務(wù)方式可以是面對(duì)面，也可以通過(guò)其他溝通方式如電話溝通等進(jìn)行。2015年，美國(guó)每個(gè)MTM項(xiàng)目都會(huì)通過(guò)電話對(duì)患者進(jìn)行用藥評(píng)估，其中58%的項(xiàng)目提供面對(duì)面的用藥評(píng)估[22]。當(dāng)患者出現(xiàn)就診機(jī)構(gòu)改變或主治醫(yī)師改變等情況時(shí)需要接受MTM服務(wù)，藥師通過(guò)對(duì)患者用藥的重整確?；颊咴谵D(zhuǎn)診時(shí)用藥恰當(dāng)。對(duì)于非住院患者，面對(duì)面MTM服務(wù)需要提前進(jìn)行預(yù)約，在藥師與患者同樣合適的時(shí)間內(nèi)選擇私人場(chǎng)所或半私人場(chǎng)所進(jìn)行[12]。面對(duì)面的溝通有助于增進(jìn)患者與藥師之間的關(guān)系，同時(shí)有益于藥師從視覺(jué)上發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相關(guān)的癥狀或者體征（比如嗜睡、瘀斑等）。藥師也可以在面對(duì)面的服務(wù)期間根據(jù)需要進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的查體和生命體征監(jiān)測(cè)。實(shí)踐也證明面對(duì)面的服務(wù)可以提供最佳的糖尿病患者護(hù)理[23]。

當(dāng)患者不能或者不愿意進(jìn)行面對(duì)面交流時(shí)，電話服務(wù)是適宜的替代方式。SWHP計(jì)劃（Scott & White Health Plan）為其醫(yī)療保險(xiǎn)合作伙伴首先實(shí)施了由藥師提供的MTM電話服務(wù)[24]。采用電話進(jìn)行MTM服務(wù)擁有非常高的便利性，同時(shí)患者對(duì)這種電話服務(wù)也有很高的滿意度，他們認(rèn)為藥師通過(guò)電話能夠充分地回答他們的問(wèn)題并且可以對(duì)他們是否轉(zhuǎn)診提出合理建議[25]。通過(guò)電話服務(wù)，可以發(fā)現(xiàn)藥物和健康相關(guān)問(wèn)題（MHRP），干預(yù)以減少M(fèi)HRP[26-28]；通過(guò)電話服務(wù)也可以減少患者的總醫(yī)療支出[27，29]。此外，對(duì)于家庭健康風(fēng)險(xiǎn)低的患者，采用電話進(jìn)行MTM服務(wù)可減少60 d內(nèi)再入院率[30]；有研究表明該方式的服務(wù)并沒(méi)有降低醫(yī)療保險(xiǎn)中家庭健康人群的急診利用率，但是可能進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)較低的患者急診的利用風(fēng)險(xiǎn)[31]。所以，電話MTM與面對(duì)面MTM同樣具有好的效果，值得推廣。

2.4 計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1970年美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（AMA）開(kāi)發(fā)了CPT（the Current Procedural Terminology ）代碼用于為患者提供的服務(wù)計(jì)費(fèi)。直到2005年，才建立了藥師能夠?yàn)镸TM服務(wù)計(jì)費(fèi)的第三類CPT代碼，2007年將MTM服務(wù)CPT代碼升級(jí)為第一類[32]。以明尼蘇達(dá)州在2006年實(shí)行的CPT為例，這是一種基于資源成本的相對(duì)價(jià)值量表（RBRVS），根據(jù)患者疾病狀態(tài)的數(shù)量、使用藥物的數(shù)量以及存在藥物相關(guān)問(wèn)題（MRP）的數(shù)量的不同而分為不同的計(jì)費(fèi)模式，從而使用不同的代碼[33]。此外，還有基于時(shí)間的收費(fèi)方法[33]以及P4P（Pay for performance）的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)[34]等。

3 美國(guó)MTM項(xiàng)目

MTM最先在美國(guó)發(fā)展起來(lái)，其余國(guó)家多參照美國(guó)的管理模式，引進(jìn)其服務(wù)方法與理念，提供相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)。截至2016年，美國(guó)已有超過(guò)18個(gè)州的醫(yī)療救助計(jì)劃實(shí)施了MTM項(xiàng)目[35]。2017年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心CMS又推出了新的增強(qiáng)版MTM模式，并且提出激勵(lì)政策鼓勵(lì)其落實(shí)，充分利用藥師的作用，達(dá)到患者受益、節(jié)約成本的目的[36]。

3.1 明尼蘇達(dá)州MTM項(xiàng)目

2005年，明尼蘇達(dá)州開(kāi)始為藥師MTM服務(wù)付費(fèi)，隨后的6年時(shí)間里，MTM的服務(wù)次數(shù)、提供MTM服務(wù)的藥師人數(shù)以及節(jié)約的費(fèi)用逐年增加。2011年，76名藥師共為1 349名患者進(jìn)行了2 427次MTM服務(wù)，其中1 009次為初次進(jìn)行，1 418次為后續(xù)隨訪。95%的MTM服務(wù)記錄來(lái)自醫(yī)院或診所的衛(wèi)生系統(tǒng)；為5.7%～7.6%符合MTM服務(wù)資格的患者提供了MTM服務(wù)，共節(jié)省210 716美元[37]。2012年，明尼蘇達(dá)州開(kāi)始將基于家庭的MTM服務(wù)納入衛(wèi)生系統(tǒng)。醫(yī)師、護(hù)士和藥師均可以推薦患者在家中接受MTM服務(wù)，同時(shí)基于家庭的服務(wù)可以更直接地評(píng)估影響患者用藥的環(huán)境因素。在開(kāi)始實(shí)施的15個(gè)月內(nèi)，藥師已經(jīng)為53名患者提供了74次基于家庭的MTM服務(wù)，可行性顯著[38]。

3.2 南印第安納州MTM項(xiàng)目

一項(xiàng)在南印第安納州進(jìn)行的針對(duì)糖尿病和/或高血壓患者的MTM計(jì)劃結(jié)果顯示，在2012-2014年間，參加MTM服務(wù)的患者人數(shù)逐漸增加，并且患者的HbA1c水平和血壓水平比基線明顯降低（P<0.05），表明參加了藥師提供的MTM計(jì)劃的患者能夠獲得明顯的受益[39]。通過(guò)印第安納州的藥物安全研究網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)藥師通過(guò)接觸更多醫(yī)療信息進(jìn)行的MTM服務(wù)能夠發(fā)現(xiàn)更多MRP。如一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，2014-2015年，藥師基于信息化開(kāi)展的MTM服務(wù)較常規(guī)服務(wù)組能發(fā)現(xiàn)更多的MRP和處方遺漏信息（P<0.05）[40]。

3.3 覆蓋美國(guó)中西部大部分地區(qū)的費(fèi)爾文MTM項(xiàng)目

費(fèi)爾文健康服務(wù)（Fairview Health Services）是一個(gè)大型綜合醫(yī)療保健系統(tǒng)，1998年開(kāi)始實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，2006年此服務(wù)被命名為“以藥學(xué)監(jiān)護(hù)為基礎(chǔ)的MTM實(shí)踐”。該項(xiàng)目可覆蓋美國(guó)中西部的大部分地區(qū)，每年有超過(guò)270萬(wàn)的患者對(duì)費(fèi)爾文診所進(jìn)行110萬(wàn)次左右的訪問(wèn)。另有研究[41]回顧了該系統(tǒng) 48個(gè)初級(jí)保健診所提供的MTM服務(wù)，該項(xiàng)目在10年間為9 068例21歲以上符合MTM標(biāo)準(zhǔn)的患者面對(duì)面提供了33 706次MTM服務(wù)（平均每人3.7次）。在MTM服務(wù)中，藥師發(fā)現(xiàn)和解決了38 631個(gè)藥物治療問(wèn)題，最常見(jiàn)的是需要額外的藥物治療（n=10 870，占28.1%）和治療劑量不足（n=10 100，占26.1%）。在臨床狀態(tài)評(píng)估方面，12 851例患者中，4 849例患者在參加該項(xiàng)目時(shí)臨床狀態(tài)未達(dá)標(biāo)，項(xiàng)目結(jié)束時(shí)7 068例（55.0%）改善，2 956例（23.0%）未改變，2 827例（22.0%）狀態(tài)加重。藥師在10年間為衛(wèi)生系統(tǒng)節(jié)省的成本估計(jì)為2 913 850美元（每次服務(wù)節(jié)約86美元），MTM的總成本為2 258 302美元（每次服務(wù)67美元），MTM服務(wù)費(fèi)用的投資回報(bào)率估計(jì)為1.29 ∶ 1。在滿意度調(diào)查方面，95.3%的患者同意或強(qiáng)烈同意他們的總體健康狀況在MTM服務(wù)后有所提升。

4 MTM的效果研究

MTM 服務(wù)旨在優(yōu)化藥物治療以及提高患者的依從性，其效果評(píng)價(jià)主要集中在臨床效果、經(jīng)濟(jì)效果和人文效果三方面。

4.1 臨床效果

一項(xiàng)研究[42]觀察了為慢性阻塞性肺疾病患者實(shí)行MTM服務(wù)后的臨床效果，共納入83名患者，在進(jìn)行MTM服務(wù)后，呈現(xiàn)穩(wěn)定臨床狀態(tài)的患者比例從27%提高到54%（P=0.001），該服務(wù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者的臨床預(yù)后有積極的影響。另一項(xiàng)研究[43]是在社區(qū)藥房進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入80名老年患者，其中38名進(jìn)行了針對(duì)性的MTM干預(yù)。在使用增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)藥物（FRIDs）的31名患者中，經(jīng)過(guò)MTM干預(yù)后，77%的患者停止使用FRIDs，停止使用率顯著高于對(duì)照組（28%）（P<0.05），干預(yù)組對(duì)患者提出的藥物治療建議，醫(yī)師的接受率為75%。在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[44]中，MTM組納入63例至少有一項(xiàng)心血管疾病診斷并且使用心血管相關(guān)藥物的19歲以上的患者，非MTM組納入相應(yīng)的配對(duì)患者62例，結(jié)果顯示MTM組患者血壓的達(dá)標(biāo)人數(shù)從55%增加到了70%，體質(zhì)量指數(shù)達(dá)標(biāo)的人數(shù)從13.0%增加到了21.7%。綜上可見(jiàn)，MTM服務(wù)后臨床效果顯著。

4.2 經(jīng)濟(jì)效果

一項(xiàng)基于4年的MTM服務(wù)數(shù)據(jù)[45]分析結(jié)果顯示，246例患者共檢出814例MRP，最常見(jiàn)的是治療劑量不足（38%）、依從性差（19%）和無(wú)適應(yīng)證用藥（16%）。對(duì)于所有的MRP，相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)成本估計(jì)為115 220～614 570美元，每個(gè)MRP節(jié)省的平均成本為141.55～755.00美元，藥師共服務(wù)16 945 min，總支出為57 307.50美元，投資回報(bào)率為5 ∶ 1～25 ∶ 1。在一項(xiàng)比較接受MTM服務(wù)的患者和未接受MTM服務(wù)的患者的整體醫(yī)療成本的研究[46]中，開(kāi)展MTM服務(wù)顯示出了12 ∶ 1的投資回報(bào)。另一項(xiàng)回顧性研究[47]分析了北卡羅萊納州的9個(gè)社區(qū)藥房對(duì)364名老年患者實(shí)施的634次MTM服務(wù)，4個(gè)月期間節(jié)省成本約494 000美元。另一項(xiàng)研究[48]納入糖尿病患者進(jìn)行MTM干預(yù)，干預(yù)組（n=28）和對(duì)照組（n=73）在出院后30 d的再入院率均為0。干預(yù)組的成本較低但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需進(jìn)一步研究。MTM服務(wù)可節(jié)省醫(yī)療成本，帶來(lái)潛在的經(jīng)濟(jì)效益。

4.3 人文效果

在馬拉巴地區(qū)一所三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的前瞻性研究[49]中，納入了104名2型糖尿病住院患者進(jìn)行MTM干預(yù)。結(jié)果顯示，患者的用藥依從性在干預(yù)后有了顯著提高（P<0.05），依從性高的患者比例從37.5%增加到59.5%。另一項(xiàng)前瞻性研究[50]對(duì)托萊多市的2型糖尿病患者進(jìn)行MTM服務(wù)并追蹤1年，結(jié)果顯示，患者滿意度和依從性均得到顯著提高?？梢?jiàn)，MTM服務(wù)可帶來(lái)一定的人文效果，以患者為中心的服務(wù)模式提高了患者的滿意度和依從性。

5 國(guó)內(nèi)MTM發(fā)展情況

5.1 國(guó)內(nèi)相關(guān)政策支持

我國(guó)《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2016〕77號(hào)）及《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》（中發(fā)〔2016〕23號(hào)）分別指出我國(guó)要提升對(duì)藥品不良事件的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警水平、健全老年健康服務(wù)體系、推廣慢病管理技術(shù)，并使65歲以上的老年人健康管理率達(dá)70%以上；實(shí)施慢性病綜合防控，加強(qiáng)老年常見(jiàn)病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)，強(qiáng)化老年人健康管理?！丁笆濉眹?guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2017〕13號(hào)）提出要加強(qiáng)對(duì)老年人心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的健康指導(dǎo)、綜合干預(yù)，指導(dǎo)老年人合理用藥，減少不合理用藥的危害。由此可見(jiàn)，政府越來(lái)越關(guān)注老年人群體的健康服務(wù)，老年人共患疾病多，以慢病為主，存在多藥并用現(xiàn)象，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。MTM服務(wù)模式作為老年慢病管理的一種藥學(xué)專業(yè)手段，可有效保障老年人的合理用藥。藥師只有充分掌握專業(yè)知識(shí)及技能，提升藥學(xué)服務(wù)的水平，才能更好地服務(wù)患者[51]。

5.2 慢病管理研究現(xiàn)狀

以“慢病管理”為關(guān)鍵詞檢索萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)，在所得329篇中文期刊文獻(xiàn)中，以醫(yī)師和護(hù)士為主導(dǎo)的研究分別占60.8%和11.0%，而藥師主導(dǎo)的研究?jī)H占8.5%且最近5年才開(kāi)始出現(xiàn)。由醫(yī)師和護(hù)士主導(dǎo)面向社區(qū)開(kāi)展慢病管理的研究分別占65.0%和19.4%，而藥師主導(dǎo)的社區(qū)慢病服務(wù)僅占7.1%。從管理內(nèi)容方面，如針對(duì)高血壓患者，醫(yī)師通過(guò)評(píng)估患者血壓狀況，進(jìn)行健康教育（包括疾病認(rèn)識(shí)、飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等）、跟蹤觀察患者用藥、復(fù)診、自我護(hù)理與自我管理情況等為患者進(jìn)行健康管理[52]，護(hù)士對(duì)患者的管理主要是患者的心理護(hù)理、健康教育、用藥護(hù)理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)與休息的指導(dǎo)及增強(qiáng)患者的自我護(hù)理意識(shí)等[53]，而藥師更側(cè)重于提高患者對(duì)藥物的認(rèn)知、減少患者的不適當(dāng)用藥、解決患者的用藥疑問(wèn)和監(jiān)測(cè)患者用藥情況等[54]。

目前我國(guó)慢病管理的藥學(xué)服務(wù)模式仍在不斷地探討與實(shí)踐。如文獻(xiàn)報(bào)道的雅安市某衛(wèi)生院通過(guò)構(gòu)建完善的藥學(xué)服務(wù)模式對(duì)512例患者進(jìn)行慢病管理，患者對(duì)合理用藥知識(shí)的知曉率、總體滿意度顯著高于常規(guī)管理組，不合理用藥發(fā)生率顯著降低[55]。而且，慢病患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求度較高，如尹順明等[56]研究顯示406例慢病患者中，愿意定期參加有償藥學(xué)服務(wù)者達(dá)74.14%，希望醫(yī)院門診能夠提供藥學(xué)服務(wù)者達(dá)41.13%，而希望社區(qū)藥物服務(wù)者占比 58.87%。 由此可見(jiàn)，MTM服務(wù)可用于慢病患者的藥物管理，解決患者藥物治療相關(guān)問(wèn)題，改善患者用藥依從性，促進(jìn)合理用藥。

5.3 MTM服務(wù)的教育培訓(xùn)

我國(guó)目前MTM服務(wù)的發(fā)展正處于起步階段。2015年北京藥師協(xié)會(huì)與美國(guó)藥師協(xié)會(huì)建立合作關(guān)系，利用美國(guó)藥師協(xié)會(huì)的網(wǎng)站教程和師資，為北京地區(qū)聯(lián)合培養(yǎng)了符合美國(guó)MTM執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的60名藥師和20名師資，并為通過(guò)考核的人員頒發(fā)了美國(guó)MTM藥師及師資證書；2017年啟動(dòng)了Ⅱ期培訓(xùn)。2017年為了加快MTM人才的培養(yǎng)和積極促進(jìn)MTM的本土化，北京市醫(yī)管局和北京藥師協(xié)會(huì)編寫了我國(guó)首部本土化的MTM藥師培訓(xùn)教材，為市屬22家醫(yī)院實(shí)施本土化的MTM藥師培訓(xùn)。廣東藥學(xué)會(huì)MTM聯(lián)合培訓(xùn)項(xiàng)目也于2016年8月啟動(dòng)。由此可見(jiàn)，我國(guó)不斷擴(kuò)大的MTM藥師隊(duì)伍，加快了我國(guó)MTM服務(wù)的發(fā)展。

5.4 MTM服務(wù)的研究進(jìn)展

我國(guó)與MTM相關(guān)的文獻(xiàn)研究在近幾年呈上升趨勢(shì)，但大多為綜述，主要介紹美國(guó)MTM，包括其實(shí)施背景、概念、要素、應(yīng)用現(xiàn)狀等；另一方面，主要強(qiáng)調(diào)MTM對(duì)我國(guó)的借鑒意義及對(duì)MTM在我國(guó)實(shí)施的展望等[57]。2009年開(kāi)始出現(xiàn)合作藥物治療管理（Collaborative drug therapy management ，CDTM）相關(guān)的文獻(xiàn)[58]，CDTM是一種跨領(lǐng)域?qū)W問(wèn)互動(dòng)的過(guò)程，目的是為了提供并選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛⒔逃颊哂盟幇踩?、監(jiān)測(cè)患者疾病狀況和持續(xù)不斷地評(píng)估藥物治療的效果。其啟動(dòng)是在患者被醫(yī)師確認(rèn)診斷之后，藥師和其他醫(yī)療提供者共同合作，有效管理患者的藥物治療。楊勇等[59]探索了CDTM在呼吸專業(yè)的運(yùn)行模式，分享臨床實(shí)踐案例，得出CDTM是一種適合臨床藥師參與藥物治療工作的模式，值得推廣。陳詩(shī)狄等[60]進(jìn)行了藥師參與門診慢性腎病患者M(jìn)TM的研究，發(fā)現(xiàn)藥師參與慢性腎病患者的管理，能夠提高這些患者用藥的合理性、增加患者用藥的順應(yīng)性。陳璐等[61]探索了腫瘤科臨床藥師如何運(yùn)用CDTM參與癌痛的治療，以更好地為臨床癌痛治療提供藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師通過(guò)加入癌痛治療團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用CDTM服務(wù)模式，充分結(jié)合藥學(xué)相關(guān)知識(shí)和患者具體情況，以說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)為循證依據(jù)，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)，并進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。郭夢(mèng)園等[62]介紹了該醫(yī)院在精準(zhǔn)用藥門診實(shí)踐中開(kāi)展以藥物重整為重點(diǎn)的MTM。目前以藥物重整形式的藥學(xué)服務(wù)在我國(guó)已相對(duì)成熟，且實(shí)踐效果顯著。楊楠[63]對(duì)社區(qū)老年高血壓合并糖尿病患者進(jìn)行藥物重整，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者長(zhǎng)期用藥品種顯著減少，用藥費(fèi)用降低，生活質(zhì)量得以提高；曾艷等[64]研究顯示，臨床藥師在入院時(shí)對(duì)70歲以上糖尿病患者進(jìn)行用藥重整，24 h內(nèi)醫(yī)囑需干預(yù)的患者占27.38%，干預(yù)成功率100%，有效防范了用藥差錯(cuò)，促進(jìn)了合理用藥。

總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)MTM模式仍處于探索實(shí)踐階段，藥學(xué)服務(wù)的形式多樣，但目前還未形成MTM的標(biāo)準(zhǔn)化模式，同時(shí)國(guó)內(nèi)對(duì)MTM的實(shí)證研究空缺，MTM相關(guān)研究形式以實(shí)踐案例論述為主。

6 結(jié)語(yǔ)

MTM從提出至今已有十幾年的時(shí)間，在美國(guó)其已是納入醫(yī)保范圍的成熟的藥學(xué)服務(wù)。其實(shí)施的效果也經(jīng)過(guò)實(shí)踐的檢驗(yàn)和相關(guān)研究的證實(shí)，在臨床、經(jīng)濟(jì)及人文方面的效果都十分顯著。我國(guó)現(xiàn)處于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要階段，對(duì)于藥學(xué)人員來(lái)說(shuō)是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，藥學(xué)服務(wù)應(yīng)該從以藥品為中心轉(zhuǎn)移到以患者為中心。MTM服務(wù)的模式應(yīng)充分考慮患者的需要，旨在優(yōu)化患者的治療結(jié)果。我國(guó)目前已在此方面建立了一定的工作基礎(chǔ)，下一步應(yīng)該積極地開(kāi)展相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目，借鑒國(guó)外MTM的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)自身情況，建立中國(guó)化的MTM模式，并對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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（收稿日期：2017-11-20 修回日期：2017-12-11）

（編輯：劉 萍）