從肝論治不孕癥

李靜，儀榮榮，梁冰

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西太原 030024；2.山西省中醫(yī)藥研究院，山西太原 030012）

不孕癥是指婚后夫婦同居，性生活正常，配偶生殖功能正常，未避孕未孕1年以上者，或曾孕育過，未避孕而又1年以上未再受孕者，前者稱“原發(fā)性不孕癥”，后者稱“繼發(fā)性不孕癥”［1］。不孕癥屬于中醫(yī)“斷緒”“無子”“絕嗣”“全不產”等范疇，中醫(yī)治療不孕癥具有療效顯著、毒副作用小等優(yōu)點。女性的生殖功能雖然以腎為主，但與其他臟腑、經絡、氣血的協(xié)調作用關系密切，其中與肝的關系最為密切，故從肝論治不孕癥具有堅實的理論基礎［2］。

1 從肝郁論治不孕癥的理論基礎

人之生，氣之聚也。氣為構成天地萬物的基本元素，陰陽為氣的兩種基本屬性。氣為陰陽之載體，氣聚則人形，氣散則人亡，形與氣為存在于物質世界中的兩種基本形式。實質上，物質世界是氣機運動的世界，升降出入是氣機運動的基本形式，《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有?！比梭w臟腑、經絡、腠理等均為氣機升降出入的場所。若陰平陽秘，則人形可聚；若氣機失調，陰陽失衡，散而不聚，則為不孕。

肝主疏泄，喜條達，惡抑郁，若肝失疏泄，氣機郁結，氣無法推動血液運行，使氣血不調，精血無法充盈胞宮，致胞胎失養(yǎng)，難以攝精成孕［3］。肝主藏血，女子以血為本，肝血乃女子經血之源。肝血充盈，營養(yǎng)全身，下注沖任兩脈，則經水來潮，經調則子孕。此外，肝體陰而用陽，肝血為陰，肝氣為陽，陰平陽秘則氣血充盈，沖任調和則自然受孕，若肝血虧虛，則肝失柔潤，致木郁不伸，氣機失調，發(fā)為不孕［4-5］。

從肝郁論治不孕癥得到越來越多醫(yī)家的重視，劉興遠教授認為，女性之病多從氣得之，主張從肝論治不孕癥［6］。戰(zhàn)麗彬教授指出，治療不孕癥應在補腎健脾的基礎上重視疏肝柔肝［7］。李木森名老中醫(yī)認為，若肝氣不疏，氣血運行不暢，沖任失于濡養(yǎng)，則無法正常受孕［8］。楊洪偉等［9］研究發(fā)現(xiàn)情志不暢是女子不孕的重要因素，情志因素可通過大腦皮質干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能，從而導致黃體功能不全，所以治療黃體功能不全性不孕癥，不僅要補腎，還要調肝。張賞等［10］認為肝氣郁結，致肝之疏泄功能失調，沖任受損，胞宮無法攝精成孕，采用舒郁助孕煎治療不孕癥，可使肝郁得解，肝氣得疏，氣血條達，沖任得養(yǎng)，胞宮得以孕育?？梢?，肝郁與不孕癥的發(fā)生有著密切關系。

2 疏肝法治療不孕癥的理法思維

若肝之疏泄功能失司，可致女子經水不調，久之難以受孕，常見的臨床表現(xiàn)包括情緒急躁、經行乳房脹痛、小腹脹滿、口干、口苦、脈弦，治以疏肝解郁、調暢氣機為主，達到陰陽平衡、氣血調和的目的。若氣郁甚者，宜采用芳香開竅之品，如麝香、藿香等，借芳香走竄之性，暢氣開郁，但對于體質虛弱的患者，應當慎用芳香濃郁之品。此外，情志失調，肝氣郁結，導致木郁不達，久則化火，臨床治療應以理氣為主，酌配具有甘柔濡養(yǎng)和辛散調暢作用的藥物，達到疏肝解郁、清熱潤燥的目的。肝郁則氣機逆亂，氣滯則血瘀?！夺t(yī)宗金鑒》云：“因宿血積于胞中，新血不能成孕?！别鲅铚麑m胞脈，漸成癥瘕積聚，影響沖任、天癸的功能，阻礙兩精相搏，導致無法攝精成孕［11］。因此，當女性正值排卵期或者月經將至，可適當增加活血藥物，以改善子宮內環(huán)境，為胞宮灌注新鮮血液，促使受精卵順利著床［12］?！稘吩疲骸芭瓊窝o生育。”女性月經的來潮，胎兒的孕育，與肝血充盈密切相關。若肝之藏血功能失司，氣血無以化生，沖任脈虛，則難以受孕，治宜養(yǎng)血調肝、調暢氣機［13］。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！比舾斡艨酥破⑼?，致脾氣虛弱，痰濕化生，阻滯胞宮，無法成孕，治宜疏肝理氣、健脾化痰［14］。若肝郁血虧，子盜母氣，累及腎精，精血兩傷，天癸失源，則無法成孕，治宜滋肝益腎、調經理血［15］。

3 驗案舉隅

患者，女，31歲，2022年5月6日初診。主訴：停經2個月，未避孕未孕3年。患者平素月經不規(guī)律，月經周期45～80 d，經期4～7 d，月經量少，偶有痛經，有血塊?？淘\：面色蒼白，胸部憋悶，伴心悸、乏力，納眠可，大便溏，舌淡紅有瘀斑，邊有齒痕，苔薄，脈沉細。婦科彩超示：子宮內膜厚0.64 cm，子宮及雙側附件未見明顯異常。卵泡刺激素2.4 mIU／mL，黃體生成素3.61 mIU／mL，雌二醇42 pg／mL，孕酮0.22 ng／mL，催乳素14.92 ng／mL，睪酮0.28 ng／mL。西醫(yī)診斷：不孕癥。中醫(yī)診斷：全不產，肝郁脾虛、氣血兩虛證。治則：疏肝健脾，益氣養(yǎng)血。處方：逍遙散加減。藥物組成：柴胡6 g，升麻6 g，當歸10 g，白芍12 g，茯苓15 g，白術12 g，醋香附15 g，郁金10 g，山藥20 g，黃芪15 g，丹參10 g，桂枝6 g，吳茱萸3 g，炙甘草6 g。12劑，每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者調暢情志，清淡飲食。

2022年6月12日二診：患者訴上述癥狀均明顯改善，末次月經時間為5月22日，月經量較前增多，血塊較前減少。婦科彩超示：子宮內膜厚0.76 cm，左側卵巢大小約1.7 cm×1.6 cm×1.2 cm，左側卵巢內可見大小約18.8 mm×15.6 mm 的卵泡，右側卵巢大小約1.6 cm×1.5 cm×1.4 cm。舌淡紅，苔白，脈弦細。處方：在初診方基礎上加菟絲子15 g，淫羊藿15 g，去桂枝、吳茱萸。12劑，每日1劑，水煎，早晚分服。囑患者調暢情志，適時同房，清淡飲食。后續(xù)電話隨訪，患者已孕，胎安。

按語：本案患者因“停經2個月，未避孕未孕3年”就診，患者曾多次與丈夫因子嗣問題爭吵，情志不暢，肝氣不疏，郁結于胸，故出現(xiàn)胸部憋悶；氣郁日久，氣滯血瘀，故出現(xiàn)經有血塊、舌有瘀斑；肝郁乘脾，脾虛濕蘊，故出現(xiàn)乏力、便溏；脾虛則氣血生化乏源，面色蒼白、乏力為氣血兩虛之象。因此，治療應以疏肝健脾、益氣養(yǎng)血為原則，方選逍遙散加減。方中當歸補血活血；柴胡、白芍、香附、郁金疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝；山藥、茯苓、白術、升麻、黃芪、甘草益氣健脾，使脾運有權，氣血得源；丹參活血化瘀；桂枝、吳茱萸溫經止痛。諸藥合用，肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾運乃復，氣血并顧，木土同治。二診時，患者不適癥狀均明顯改善，繼服初診方以鞏固療效，使邪祛不復，正氣乃固，且估算患者處于排卵期，故去桂枝、吳茱萸，加菟絲子、淫羊藿溫補腎陽、促進排卵，并囑患者適時同房，忌食生冷、辛辣之物，保持心情愉悅，調暢情志，內外并行則孕育乃成，胎兒自固。

4 小結

隨著人們工作和生活壓力的增加，情志不暢之人逐漸增多。“百病皆生于氣”，若氣機失調，陰陽失衡，則難以受孕。肝郁可形成瘀血、痰濕等病理產物，可產生化火、血虛等諸多兼證，亦可累及脾、腎，故從肝論治不孕癥，治以疏肝解郁為主，并輔以清熱、化痰、化瘀、養(yǎng)血等，可標本兼治，使氣機平衡，陰陽調和，自可孕也。此外，臨床治療不孕癥，應避免濫用補益藥物，以防益氣助火而影響受精卵著床。