祛濕開竅法治療難治性肺炎支原體肺炎醫(yī)案1則※

呂義良，王曉，張葆青

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南 250011）

難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）患兒多病情危篤，且常規(guī)治療方法效果欠佳，機體免疫損傷明顯，病程遷延日久，可伴有諸多并發(fā)癥及后遺癥［1］。中醫(yī)藥治療RMPP具有獨特優(yōu)勢，可明顯改善臨床癥狀，減輕家庭經(jīng)濟負擔，療效安全可靠，在一定程度上可避免長期應用抗生素、糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡介入治療等帶來的不良反應，現(xiàn)分享中醫(yī)藥治療RMPP醫(yī)案1則。

1 病案資料

患兒，女，8歲，2022年1月22日初診。主訴：反復發(fā)熱2個月余?；純航?個月反復出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽，有痰難咯，乏力，周身酸楚。曾因“膿毒血癥”“重癥難治性肺炎（人副流感病毒3型，耐藥性肺炎支原體）”“大葉性肺炎”“肝功能異?！薄傲馨图毎麥p少”“胸腔積液”“肺不張（右下葉）”等先后于多家醫(yī)院住院治療。2021年11月11日血常規(guī)＋超敏C反應蛋白檢查示：白細胞11.72×109／L，中性粒細胞絕對值10.64×109／L，淋巴細胞絕對值0.57×109／L，血紅蛋白138 g／L，血小板計數(shù)258×109／L，超敏C 反應蛋白150.45 mg／L。2021年11月12日肺炎支原體抗體檢查示：1∶320（陽性）。2021年11月24日紅細胞沉降率示：100 mm／h。2022年1月20日增強CT示：右肺中下葉部分不張伴缺血壞死，右側伴少量胸腔積液。支氣管鏡鏡下示：慢性氣管支氣管內(nèi)膜炎癥（右肺下葉各段支氣管基底段可見大量膿性分泌物，基底段開口處可見一肉芽樣腫物，后基底段開口狹窄）。2022年1月28日肺泡灌洗液高通量基因檢測結果示：肺炎支原體序列數(shù)5 628。肺泡灌洗液二代測序中人副流感病毒3型，肺炎支原體（高置信度）。在住院常規(guī)治療基礎上，升級抗生素，多次運用激素和支氣管鏡介入治療，患兒住院時間長，多次支氣管鏡介入治療給其身心帶來較大痛苦，然患兒體溫仍不穩(wěn)定，波動于36.3～37.5℃，傍晚至夜間溫度較高，咳嗽等癥較前稍減。患兒既往身體情況尚可。既往有“青霉素”皮試陽性史，否認藥物、食物過敏史。刻下癥見：暫無發(fā)熱，咳嗽較頻，痰多難咯，鼻塞，流黃黏涕，乏力，周身酸楚，納少，眠可，小便調(diào)，大便偏稀，質(zhì)黏，日行1～2次，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。查體：神志清，精神尚可，咽部深紅，中度充血，扁桃體Ⅱ度腫大，聽診雙肺呼吸音粗，右肺可聞及中小濕啰音。西醫(yī)診斷：難治性肺炎支原體肺炎，胸腔積液。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，濕熱蘊肺、痰瘀互結證。治則：祛濕通絡，逐瘀化痰，宣肺排膿。處方：祛濕通絡方合千金葦莖湯加減。藥物組成：廣藿香12 g，陳皮9 g，膽南星9 g，干魚腥草15 g，茯苓15 g，絲瓜絡6 g，桃仁6 g，瓜蔞皮15 g，白茅根30 g，桔梗9 g，甘草片6 g，薏苡仁30 g，蘆根90 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2022年1月31日二診：患兒咳嗽稍減輕，在初診方基礎上去白茅根，加當歸9 g，蜜枇杷葉15 g。9劑，服用方法同前。

2022年2月9日三診：患兒偶爾咳嗽，少痰，偶有頭汗多、胸悶，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)，聽診右肺少許濕啰音。臨證化裁，在二診方基礎上去廣藿香、瓜蔞皮、絲瓜絡，加黃芩片12 g，枳殼9 g，知母12 g，淡豆豉9 g，焦梔子9 g。12劑，服用方法同前。另予金蕎麥片口服，自制“化痰散”外敷肺俞、膏肓止咳化痰。

2022年2月28日四診：患兒偶爾咳嗽，少痰，脈滑，舌質(zhì)紅，苔黃厚，聽診右肺呼吸音略低?？紤]為痰阻氣滯、肺竅不利，將貝母瓜蔞散化裁入方，加減方藥如下：浙貝母12 g，天竺黃9 g，天花粉12 g，枳殼9 g，瓜蔞皮15 g，干魚腥草15 g，虎杖9 g，川芎9 g，炒芥子6 g，黃芪18 g，蘆根90 g，甘草片6 g。12劑，服用方法同前。

2022年3月14日五診：患兒基本不咳嗽，偶有少痰，舌紅，苔白，脈細偏數(shù)，聽診患兒已無大礙。濕熱纏綿，病證遷延日久，正氣已虛，當扶正祛邪，祛濕通絡，方選當歸黃芪湯合祛濕通絡方加減，方藥如下：當歸6 g，黃芪15 g，蘆根90 g，膽南星9 g，石菖蒲12 g，炒白芍15 g，黃芩片12 g，蜜百部15 g，干魚腥草12 g，桔梗9 g，虎杖9 g，陳皮9 g，甘草片6 g。12劑，服用方法同前。

患兒于4月16日門診隨訪，行肺部CT提示右肺下葉炎癥范圍較前縮小，右側少量胸腔積液。對比既往CT檢查，肺中炎癥已大部吸收，肺實變區(qū)域明顯縮小，結合患兒臨床表現(xiàn)，疾病已近痊愈。5月14日電話隨訪，患兒無明顯不適，疾病痊愈。患兒服藥期間胸部CT見圖1和圖2（掃描標題處二維碼查看）。

2 討論

肺炎支原體肺炎經(jīng)正規(guī)治療后，多數(shù)患兒發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀可以迅速改善，然仍有少數(shù)患兒病情持續(xù)進展，可考慮為RMPP［2］。RMPP的形成與多種因素相關，包括機體過度免疫、肺部多重感染、支原體高載量，這些因素可誘發(fā)多種并發(fā)癥和后遺癥，對機體的呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等產(chǎn)生不良影響［3-4］。臨床主要采用抗生素、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、支氣管鏡灌洗等進行治療，可有效抑制炎癥因子，減輕免疫損傷，清除痰液和膿栓，縮短病程，但不良反應較多，且丙種球蛋白價格較為昂貴［5-7］。根據(jù)RMPP 臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸為“春溫”“肺炎喘嗽”“風溫”“馬脾風”等范疇，辨證施治先察病機，本病病機總結如下。①素體脾虛，內(nèi)生濕邪。小兒素體虧虛，脾氣不足，導致水液運化失司，進而造成中焦水濕停滯?！夺t(yī)宗金鑒》載：“濕痰者，因小兒過食生冷油膩之物，有傷脾胃，遂致脾土虛濕，不能運化而成濕痰?！毙浩⑻?，過食傷脾，導致痰濕內(nèi)伏中焦，在此基礎上，若外感六淫邪氣，內(nèi)外合邪，往往導致肺氣郁閉，實邪內(nèi)阻，可致久咳、頑咳。②風邪外侵，里熱繼成。小兒衛(wèi)氣不足，肌膚腠理失于固護，易感受外邪，入里化熱。肺內(nèi)邪熱雖實，然勢單力孤，尚非頑癥，此時辨證用藥，多能有效截斷病程。③濕熱相合，蘊結于肺。痰濕內(nèi)生，肺內(nèi)郁熱，濕助熱勢，熱假濕威，兩邪相合，阻于肺絡，濕熱膠固纏綿，身熱難解，病勢立危。濕熱上犯，可致胸悶，濕濁困脾，則見痞滿乏力、周身酸楚。此證極易傳變，濕熱成癰，可致肺癰。④壅遏氣機，化生痰瘀。邪伏內(nèi)郁，壅滯氣機，氣機失調(diào)，行血無力，成痰成積，痰瘀痹阻，可致肺竅不利，清竅昏蒙，則出現(xiàn)久咳、頭痛、頭暈等癥。

針對本病復雜的病機，韓雪教授從本氣虛論治RMPP，指出該病主要病機為本氣虧虛、兼有邪實，認為疾病治療中應固護正氣，兼以祛邪，注重扶正［8］。王楠等［9］從“肺痹”理論論治RMPP，提倡標本同治，內(nèi)外兼顧的治療理念。

張葆青教授通過長期臨床實踐及研究發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒具有病程遷延、反復發(fā)熱、身困體乏、舌苔厚膩等臨床特點，此皆屬濕邪致病之特性，提出祛濕開竅法治療RMPP。病機錯雜，祛濕為先。氣機不暢，內(nèi)生痰瘀，欲清熱、化痰、化瘀，必先祛濕，以祛濕通絡方（茵陳、虎杖、廣藿香、黃芩、石菖蒲、浙貝母、厚樸）為基礎方。方中茵陳清熱燥濕，虎杖、廣藿香、黃芩、浙貝母清熱燥濕、止咳化痰，石菖蒲豁痰開竅，厚樸行氣寬中。臨證加入絲瓜絡，取象比類，可祛風通絡，止咳化痰，與瓜蔞皮配伍具有寬胸理氣之效。加知母、天花粉、白芍，清熱養(yǎng)陰，斂汗生津，固護津液。加白茅根、茯苓清熱利尿，通利小便，引熱下行，使熱有所出。此外，研究表明祛濕通絡方具有減輕炎性反應的作用［10］。

實邪痹阻，法當開竅。痰涎蘊肺，肺絡受阻，肺竅不開，此當“開竅”，以千金葦莖湯為基礎方，此方為治療肺癰之經(jīng)方，其中蘆根能清肺除煩，生津泄熱。蘆根水生中空，取象比類可知其善于利竅，且味寒質(zhì)輕，清揚宣散，能直達肺所，故在此重用。薏苡仁健脾滲濕，桃仁活血祛瘀。諸藥合用，能清肺化痰，逐瘀通竅，兼以清熱、解毒、祛濕、排膿，清上徹下，藥性平和。現(xiàn)代研究表明千金葦莖湯可改善RMPP患兒肺功能，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減少不良反應［11］。

選藥精當，用藥輕靈。肺為華蓋，居于上焦，濕熱痰瘀痹阻于此，用藥若想直達病所，需取質(zhì)輕上浮之品，以直達病所，且患兒脾弱邪實，更不宜過用苦寒質(zhì)沉之品。方藥中廣藿香、絲瓜絡、桔梗、蘆根、魚腥草質(zhì)地輕靈，用量精巧，以輕藥祛實邪。

活血化瘀，臨證加減。濕熱痰阻，瘀血內(nèi)生，即使疾病初期無明顯瘀血積滯之象，也要使用桃仁、當歸等活血祛瘀之品，以達到“未病先防”的目的，“舊血不祛，新血不生”，在病證后期加入白芍有祛惡血、生新血、調(diào)營衛(wèi)、散胸中痞熱之效。在RMPP治療過程中，行氣活血類藥物的應用應一以貫之。三診時，患兒出現(xiàn)頭汗多、胸悶等癥，此為氣機郁滯，虛熱內(nèi)生，阻于胸膈，故加用梔子豉湯清胸中虛熱，另加金蕎麥片。金蕎麥具有清熱解毒、清肺化痰、排膿消癰之效，其有效成分有抗炎、抗菌、止咳平喘化痰等作用［12］。針對疾病過程中出現(xiàn)的復雜癥狀，應靈活辨證，對癥處理。

虛實辨證，謹守病機。疾病初期患兒癥狀以低熱為主，咳嗽較頻，由于接診醫(yī)生失治誤治，止咳化痰的同時提前予大劑量黨參補中益氣，此藥反助熱勢，患兒高熱不退，諸癥隨之加重。五診時，患兒舌苔已由舌紅苔黃厚膩轉(zhuǎn)為舌紅苔白偏厚，脈象亦從滑數(shù)轉(zhuǎn)為細數(shù)，此為病機由實轉(zhuǎn)虛之象。患兒久病，津傷氣耗，故選用當歸黃芪湯，益氣生津，補血活血。由此可知，RMPP病程中往往虛實夾雜，邪實熾盛者前中期即可出現(xiàn)“真實假虛”之證，痰瘀、濕熱壅遏氣機，脈力不足，可見低熱、乏力、脈象偏弱等，然此時舌苔仍為黃厚膩，提示體內(nèi)濕熱壅盛，余邪未清，治療應仍以祛邪為主。

本例RMPP患兒合并多種并發(fā)癥，病情危篤，經(jīng)西醫(yī)治療后效果欠佳，病程延綿，運用祛濕開竅法進行治療，以祛濕開竅為綱，根據(jù)疾病不同時期主要病機及其癥狀，先后化裁應用祛濕通絡方、千金葦莖湯、梔子豉湯、貝母瓜蔞散、當歸黃芪湯，準確辨證，靈活用藥，患兒臨床癥狀改善明顯，病情得以控制。