基于虛、風、濕、瘀論治慢性腎臟?、笃隍灠?則

郭艷華，王喜紅，何爽，陳夢琳，唐閣

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院／國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）全球患病率較高達10%～15%，在我國亦高達10.8%，人數超過1億，日益成為一個社會公共問題［1-2］。CKD 因發(fā)病率高、死亡率高、社會醫(yī)療資源消耗大，逐漸成為公共社會負擔［3］。蛋白尿、尿毒素是CKD的常見臨床表現，同時也是CKD進展的重要危險因素［4］。研究表明，蛋白尿通過白蛋白超載、內質網應激等多途徑誘導足細胞損傷和凋亡，進而導致腎小球硬化［5］。CKD患者腎功能逐漸下降，多種代謝產物排出障礙而滯留于體內，一系列毒素又可損害腎臟，加劇腎功能惡化，最終導致尿毒癥［6］。CKD 錯失最佳治療時機將進展至終末期腎病，此階段透析費用昂貴，患者經濟負擔沉重。CKD患者還常常伴有腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、心血管疾病等多種并發(fā)癥［7-9］。針對CKD（非透析）的治療，西醫(yī)多聯合應用糖皮質激素、免疫抑制劑，然而長期使用此類藥物毒副作用較多，諸如糖皮質激素性骨質疏松癥、“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）問題、皮膚相關疾病和精神類疾病等［10］。中醫(yī)藥毒副作用少且在減輕患者臨床癥狀、保護殘余腎功能、延緩疾病進展方面可發(fā)揮重要優(yōu)勢［11-12］。中藥通過抗纖維化、抗炎、改善氧化應激、調節(jié)免疫反應、調節(jié)腸道菌群及增加保護性自噬活性等多途徑干預CKD，從而發(fā)揮減輕腎臟病理損傷的作用［13］。

唐閣副主任醫(yī)師從事慢性腎臟病疾病臨床、教學及科研工作20余載，善治水腫、蛋白尿、血尿等腎系疾病。唐閣副主任醫(yī)師治療此病多提倡扶正祛邪并舉，善用健脾益腎、疏風固衛(wèi)、泄利濕濁、活血化瘀之法，臨床治療效果確切。筆者有幸?guī)煆奶崎w副主任醫(yī)師，現就臨床跟師體會，將其治療CKDⅢ期驗案1則整理如下，以供同道參考。

1 驗案舉隅

患者，男，72歲，2021年11月18日初診。主訴：血肌酐升高半年余，腰痛加重2周。患者于半年前因心臟搭橋術后常規(guī)復查時發(fā)現血肌酐升高（具體不詳），未予重視。半年后常規(guī)復查，尿蛋白（＋），尿素氮（BUN）6.35 mmol／L，血肌酐（SCr）126.54μmol／L，血尿酸（UA）300.67μmol／L，估算腎小球濾過率（eGFR）49.05 m L／（min·1.73 m2），總膽固醇（TC）5.48 mmol／L，三酰甘油（TG）1.35 mmol／L?，F癥：神清，精神可，雙下肢指凹性水腫，以小腿為甚，腰膝酸軟，惡風，乏力，食不知味，寐安，大便溏，尿中偶見泡沫，舌質暗紅，舌下絡脈紫黯，苔膩，脈沉弦弱。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病Ⅲ期，高脂血癥。中醫(yī)診斷：腰痛。證屬脾腎兩虛，風濕瘀阻。治以健脾益腎固衛(wèi)，利濕活血化瘀。處方：黃芪30 g，槲寄生30 g，黨參片15 g，丹參20 g，澤瀉15 g，鹽杜仲20 g，桃仁10 g，大黃炭10 g，土鱉蟲10 g，茯苓15 g，山藥15 g，酒萸肉15 g，陳皮10 g，桂枝6 g，防風10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2021年12月2日二診：患者自訴水腫減輕，腰酸、乏力不減，惡風尚在，納尚可，大便次數增多，小便泡沫較前減少。查尿蛋白（＋），BUN 6.06 mmol／L，SCr 115.32μmol／L，UA 382.72 μmol／L，eGFR 54.28 m L／（min·1.73 m2），TC 3.90 mmol／L，TG 2.14 mmol／L。處方調整為上方去桃仁、大黃炭，改丹參30 g、鹽杜仲30 g，加鬼箭羽15 g、續(xù)斷片20 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2021年12月16日三診：患者自訴水腫漸消，腰酸、乏力好轉，偶有惡風，納可，大便可，小便可、無泡沫尿。查尿蛋白（±），BUN 4.47 mmol／L，SCr 88.06μmol／L，UA 362.72μmol／L，eGFR 76.21 mL／（min·1.73 m2），TC 3.75 mmol／L，TG 2.06 mmol／L。處方調整為上方去山藥、酒萸肉，改茯苓10 g，加牛膝15 g、炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2021年12月30日四診：患者自訴無明顯不適。查尿蛋白（±），BUN 6.03 mmol／L，SCr 75.30μmol／L，UA 324μmol／L，eGFR 87.97 mL／（min·1.73 m2），TC 4.72 mmol／L，TG 1.62 mmol／L?；颊卟∏楹棉D，囑其避風寒，舒暢情志，調節(jié)飲食，不適隨診。

按語：本案患者病情處于CKDⅢ期（中期階段），是整體預后與轉歸的關鍵階段。該病核心病機在于脾腎不足，兼有風邪、濕濁、瘀血之不同?；颊唠p下肢指凹性水腫，為典型的脾腎氣虛之證，脾腎氣虛，無以化氣利水，致水濕壅盛，泛溢肌膚，故見水腫，加之水性屬陰，易趨下，故水腫又以小腿為甚；患者年事已高，脾腎不足，腰府失養(yǎng)，故見腰膝酸軟；風襲肌腠，加之衛(wèi)氣不足，故見惡風；脾虛失于升清，腎虛失于封藏，精微下注隨小便外泄，故見蛋白尿；脾胃氣虛，納化失司，升清降濁失常，故見不思飲食，或食不甘味，又或便溏；心主血脈，舌為心之苗，故瘀血最先應之于舌；乏力、苔膩，脈沉弦弱皆為一派氣虛濕聚之像。初診方中黃芪甘溫滋補，為補虛圣藥，可大補元氣，加用對藥之杜仲、槲寄生補腎之余又可壯腰膝；黨參補益脾氣以扶后天之本；酒萸肉味澀質潤，補腎固精；山藥健旺脾氣，與酒萸肉共用又可增強澀精之力，防止精微繼續(xù)流失；丹參、桃仁活血化瘀；大黃炭通腑泄?jié)?，使瘀從大便而走；土鱉蟲搜蝕伏踞于腎絡之瘀血；澤瀉、茯苓淡滲利濕，利小便，治療腰以下腫，加用辛散之陳皮，意在行氣化濕，又可使全方補而不滯，又可防酒萸肉斂邪；桂枝性溫，化氣利水；防風質輕，與黃芪共用，意在疏風固衛(wèi)。全方共奏健脾益腎固衛(wèi)、利濕活血化瘀之效。方中之藥皆為平和之品，補益而無滋膩之憂，祛邪而無傷正之嫌，利濕不峻猛，活血不破血，誠如《素問·三部九候論》所言：“無問其病，以平為期?！倍\時，患者大便次數增多，伴腰痛、乏力，考慮桃仁潤腸、大黃炭瀉下稍強，故去之，增加丹參、杜仲用量，另加鬼箭羽以活血，加用續(xù)斷以補腎壯腰。三診時，患者蛋白尿轉陰、腰痛有所緩解，去澀精之山藥、酒萸肉，加用牛膝增強補腎之功，又可利尿；炙甘草調和諸藥。

2 治法總結

依據CKD 的臨床癥狀，中醫(yī)將其歸屬“腰痛”“水腫”“尿濁”等范疇。現代醫(yī)家對CKD 病機的認識各有千秋，如張大寧教授認為腎虛濕瘀貫穿CKD始終，腎氣虛，無權制水而化生濕，再或行血不利而化生瘀，諸因相合，共奏病機之源［14］；曹式麗教授則認為CKD患者發(fā)病多因風、濕、瘀，諸邪交織，殘害腎臟［15］。誠如眾醫(yī)家所言，慢性腎臟病的病機不外乎虛、風、濕、瘀。

2.1 補益脾腎以扶正氣 脾主運化，腎主藏精。腎脾為先后天之本、正氣之源，互相協同維持人體功能，以達到“正氣存內，邪不可干”的狀態(tài)。脾腎虧耗，清濁不分，藏瀉不利，精微失守，濁氣失泄，蛋白尿與毒素并見。腎為先天，內蘊元陰元陽，五臟六腑之氣皆從此化，故脾主運化需仰賴命門之火的溫煦與鼓舞，誠如《醫(yī)宗必讀》所言：“腎為臟腑之本……而人資以為始者也?！逼槔ね?，精微所處，滋養(yǎng)五臟，充盈六腑，腎中精氣得脾助而泉源不竭。研究發(fā)現，腸道黏膜屏障不僅可以抵抗致病菌和內毒素，還可調節(jié)機體免疫，其可作為保護腎功能的一道屏障，“腸-腎軸”的作用同中醫(yī)脾與腎的生理作用相似［16］。腎主水，排泄廢物；脾主升清，吸收精微。濁氣得下，清氣乃升，臨床論治CKD當健脾與益腎并重，用黃芪、黨參、白術等健旺脾氣，用山藥、黃精等甘平養(yǎng)陰，用杜仲、續(xù)斷、桑寄生等益腎強骨，用菟絲子、山茱萸等平補肝腎。

2.2 固衛(wèi)疏風以抵賊邪 CKD亦可發(fā)病于風邪，乃因肺腎二經相互貫通。肺與腎經相連最早見于《靈樞》，其言：“足少陰之脈……其直者，從腎上貫于肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本?！狈沃髌っ?，通衛(wèi)氣，護一身之表，衛(wèi)氣盛，邪氣靜，衛(wèi)氣虛，邪氣動。衛(wèi)氣已虛，無力敵邪，外來不正之氣可斬關奪隘內達于腎，循經敗壞腎臟，腎失封藏，精微不固，故有蛋白尿；腎失蒸化，水液停滯，故見水腫。因風為百病之首，故論外因當首責之于風，故CKD患者若有惡風必應疏風固衛(wèi)以抵賊邪。初期風襲肌表，此時多用質輕宣揚之品，如荊芥、白芷、防風、薄荷、辛夷、紫蘇葉、香薷等以疏散風邪；后期衛(wèi)氣多虛，當從固衛(wèi)著手，常用玉屏風散固護衛(wèi)氣，從而達到防賊傷腎之效。

2.3 行氣溫陽以利水濕 脾腎兩虛，無權制水，水氣彌漫，蘊于三焦，逆于周身，浸漬皮下，腫驟然而起，治以利水消腫，如豬苓、澤瀉、茯苓、冬瓜皮、土茯苓、冬葵子專行水濕。然氣為津之帥，氣行水亦行，氣滯水亦停，氣能行停滯之水，正如《溫病條辨·治血論》云：“蓋善治水者，不治水而治氣?！惫熟钏疂窨上扔枥須庵?，諸如香附、川芎、延胡索、郁金、陳皮。水濕屬陰，逢寒則聚，得溫則行，正所謂“離照當空，陰霾自散”。《金匱要略》言：“病痰飲者，當以溫藥和之。”痰飲、水濕為陰性，故利濕之時多伍桂枝、生姜等辛溫理氣之品以溫陽利水。

2.4 化瘀通絡以除瘀血 CKD患者長期脾腎氣虛，無力鼓動氣血，氣血失和，一則氣機不暢，行血失司，而易壅滯成瘀，瘀乃實邪，有損腎中精氣；二則津血同源，互生互化，血不利則為水，生痰化濕，又可變生濁毒，故需活血澄源以暢通腎中血氣；然瘀血日久，其性頑固，需釜底抽薪，給邪以出路，用“下法”以除惡血，借瀉下攻積之力以達逐瘀通經之效；瘀血久必成毒入腎絡，恰如《難經》所言：“初則氣結在經，久則血傷入絡?！敝嗅t(yī)認為，腎絡所具有的特征與腎小球中的毛細血管網相似，狹細迂曲，邪氣在此攀援箕踞，不易祛除［17］。此時當用蟲蟻搜剔之品，蟲類藥性善走竄，靈動攻沖，最易搜蝕腎絡伏邪。臨床治療CKD時，當辨瘀血輕重，瘀血輕淺者，常用活血暢瘀之品，如鬼箭羽、丹參、紅花、桃仁。瘀血頑固者，常用排瘀降濁之品，如大黃，正如《神農本草經》所言：“大黃，下瘀血，血閉寒熱。”瘀血伏踞者，常用搜風通絡之品，如水蛭、蟬蛻、土鱉蟲、僵蠶。

3 小結

CKD病機錯綜復雜，多屬久疾難治病，脾腎虧虛貫穿疾病始終，主要病機為氣血、臟腑失衡，風邪、濕濁夾雜為患。脾腎虧虛，升清降濁失司，精微不升，濁氣不降，濕、瘀等病理產物夾雜而生，風、濕、瘀邪又可作為致病之由戕害腎臟。臨床診治自然不可拘泥于單一病機，往往聯合健脾益腎、疏散風邪、泄利濕濁、活血化瘀確立治法。由此可見，在治療慢性腎臟病時當安脾腎二臟，風邪、濕濁、瘀血同治，方可收效。