炙甘草湯加減治療冠心病室性期前收縮驗(yàn)案※

張夢(mèng)橋，楊小娟，袁宏偉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease，CHD）簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔狹窄、痙攣甚或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚或壞死而引發(fā)的心臟疾?。?］。該病風(fēng)險(xiǎn)性較高，多見(jiàn)于中老年人，嚴(yán)重威脅患者的生活健康且易誘發(fā)多種心血管并發(fā)癥。在此病基礎(chǔ)上，若心肌組織營(yíng)養(yǎng)缺乏或障礙，易導(dǎo)致纖維組織增生，誘發(fā)心律失常，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。室性期前收縮是冠心病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是在冠心病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心室或室間隔異位起搏點(diǎn)過(guò)早沖動(dòng)而造成心律失常的一類(lèi)疾病，具有較高的發(fā)病率，患者常以心悸為主訴。

冠心病室性期前收縮屬于中醫(yī)“心動(dòng)悸”“心悸”范疇。中醫(yī)藥在防治冠心病室性期前收縮、改善臨床癥狀、延緩疾病進(jìn)程等方面療效確切［2］。筆者現(xiàn)將應(yīng)用炙甘草湯加減治療冠心病合并室性期前收縮驗(yàn)案1則分享如下，與大家共同交流學(xué)習(xí)。

1 病案

患者，女，84歲，2022年3月4日初診。主訴：間斷心悸伴頭暈不適半個(gè)月余。患者近半個(gè)月間斷心悸伴頭暈，自測(cè)血壓升高，最高160／70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），自服馬來(lái)酸左旋氨氯地平片（具體不詳），控制效果不佳，偶胸悶憋氣，乏力，納可，大便干，尿量可，夜尿多，寐欠安，口干、口苦。既往史：冠心病、室性期前收縮病史10余年；20年前突發(fā)過(guò)肺栓塞。刻下癥：神清，精神可，心悸，頭暈，無(wú)頭痛，口干、口苦，偶胸悶憋氣，乏力，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)惡心嘔吐，納可，大便干，尿量可，夜尿多，寐欠安，舌暗紅，苔厚膩，微黃，脈沉細(xì)結(jié)代。查體：雙肺呼吸音粗，律不齊，雙下肢水腫（＋）。血壓140／90 mm Hg，心率60次／分。心電圖示：竇性心律不齊，室性期前收縮，ST-T 缺血樣改變。心臟彩超示：左心房增大，左心室壁心肌運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，射血分?jǐn)?shù)55%。西醫(yī)診斷：冠心病，室性期前收縮，高血壓病。中醫(yī)診斷：心悸，氣陰兩虛證。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)陰，安神定悸。處方：炙甘草湯加減。方藥組成：炙甘草12 g，生地黃10 g，桂枝10 g，火麻仁15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，麥冬10 g，橘紅10 g，清半夏9 g，黃連片6 g，黃芩片10 g，南沙參10 g，五味子10 g，天麻10 g，鉤藤10 g（后下），山萸肉10 g，煅龍骨10 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），柴胡10 g，車(chē)前子10 g（包煎）。煮時(shí)加生姜2片，大棗3枚。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。

2022年3月11日二診：患者訴易汗出，寐欠安，偶反酸、胃灼熱，心悸偶作，胸悶憋氣，心率60次／分，律不齊，舌暗紅，苔薄膩略黃，脈沉細(xì)結(jié)代。在首診方基礎(chǔ)上，去柴胡、天麻、鉤藤，加遠(yuǎn)志、知母、茯苓各10 g，余同前。

2022年3月18日三診：患者汗出較前減輕，仍寐欠安，反酸、胃灼熱，胸悶憋氣減輕，偶眩暈，心率60次／分，律不齊，雙下肢水腫（＋），舌暗紅，苔薄膩略黃，脈沉細(xì)結(jié)代。在前方基礎(chǔ)上，去知母、山萸肉，加天麻、蘆根各10 g，白芍增至15 g，余同前。

2022年4月1日四診：患者偶?xì)舛?，心悸陣作，汗出減輕，寐欠安，大便無(wú)力，心率60次／分，律不齊，雙下肢水腫（＋），舌暗紅，苔薄膩，脈沉細(xì)結(jié)代。在前方基礎(chǔ)上，去蘆根，加百合15 g，增加車(chē)前子和茯苓用量10～15 g，余同前。

2022年4月8日五診：患者偶?xì)舛?、心悸、偶汗出情況均較前減輕，寐欠安，二便可，心率60次／分，律不齊，雙下肢水腫（＋），舌暗紅，苔薄微膩，脈沉結(jié)代。在前方基礎(chǔ)上，調(diào)整白芍用量至10 g，煅龍骨至15 g，余同前。

2022年4月15日六診：患者偶發(fā)氣短，寐欠安，余均改善，二便可，心率60次／分，舌暗紅，苔薄，脈沉細(xì)結(jié)代。在五診方基礎(chǔ)上，去黃連，炙甘草、桂枝各減至6 g，余同前。方藥組成：炙甘草6 g，生地黃10 g，桂枝6 g，火麻仁15 g，當(dāng)歸10 g，麥冬10 g，橘紅10 g，清半夏9 g，黃芩片10 g，沙參10 g，五味子10 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），車(chē)前子15 g（包煎），遠(yuǎn)志10 g，茯苓15 g，天麻10 g，白芍10 g，百合15 g。煮時(shí)加生姜2片，大棗3枚。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。復(fù)查，心率：66次／分；心電圖示：竇性心律不齊，ST-T輕度壓低；心臟彩超示：左心房增大，射血分?jǐn)?shù)60%。后隨訪，患者心悸、眩暈癥狀未再次出現(xiàn)。

按語(yǔ)：本案患者以“間斷心悸伴眩暈”為主訴前來(lái)就診，然細(xì)查其體征，癥見(jiàn)心悸，伴眩暈，偶胸悶憋氣，大便干，雙下肢水腫，夜尿多，口苦口干，寐欠安，舌暗紅，苔厚膩，微黃，脈沉細(xì)結(jié)代。心悸病機(jī)以氣陰兩虛為本，以中焦?jié)駸巅諟闃?biāo)；眩暈之癥，實(shí)為腎之虧虛、水不涵木、肝氣亢于上之表象。急則治其標(biāo)，緩則治其本，不疾不徐，則應(yīng)標(biāo)本兼治。本案以炙甘草湯為基礎(chǔ)方，滋水以涵木，配伍清熱、利濕、平肝、安神等藥物，以求標(biāo)本同治。

炙甘草湯所用藥物以辛、甘二味居多，甘能補(bǔ)不足之氣，辛能行陽(yáng)氣之壅遏［3］。然本案患者尚有口苦、口干、便干等熱象，故辛、甘之藥不可多用，于是取生地黃為君藥以滋陰養(yǎng)血，炙甘草、大棗補(bǔ)心氣之虛，麥冬、火麻仁以養(yǎng)心血、滋心陰、充血脈?！端貑?wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！薄毒霸廊珪?shū)》言：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰?！惫试诖箨?duì)滋陰藥中酌加桂枝、生姜以通血脈，行陽(yáng)氣；又配伍當(dāng)歸，與生地黃共奏滋陰養(yǎng)血之功；白芍配伍甘草，酸甘化陰［4］；桂枝配甘草，辛甘以化陽(yáng)。桂枝、白芍、甘草合用，陰陽(yáng)并治，又用生姜煎煮增其通陽(yáng)之力。本案患者偶胸悶憋氣，故加橘紅、半夏，以二陳湯之法，寬胸滌痰散結(jié)；加黃芩、黃連，以肅清中焦?jié)駸?；加天麻、鉤藤取天麻鉤藤飲之意，平復(fù)亢盛之陽(yáng)氣；加柴胡引藥氣上升，增加升陽(yáng)之力，調(diào)和陰陽(yáng)；沙參與麥冬配伍，一可益胃生津，清心除煩，又可防黃芩、黃連苦寒太過(guò)，傷及胃陰，同時(shí)用大棗固護(hù)胃氣；五味子、山茱萸補(bǔ)腎之氣陰，兼生津液，實(shí)其下源；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，心神同調(diào)；加車(chē)前子利小便，通水道，則出入無(wú)礙。二診時(shí)，患者眩暈減輕，心悸振作，故去柴胡、天麻、鉤藤，防陽(yáng)氣升發(fā)太過(guò)；寐差加重，故加知母、遠(yuǎn)志、茯苓以養(yǎng)心、補(bǔ)腎、實(shí)脾。此外，患者訴易汗出，究其本，乃腎之陰火虛旺，迫津外出，故知母、山茱萸同用，以滋潤(rùn)腎陰。余味沿用前法，效不更方。三診時(shí)，患者汗出減輕，則補(bǔ)腎陰之力當(dāng)減，釜底若再添薪柴，必致過(guò)猶不及，遂去知母、山茱萸；患者反酸、胃灼熱，故用蘆根以清熱生津、清心除煩，心胃同治，不失調(diào)心；患者眩暈復(fù)見(jiàn)，故復(fù)用天麻，加白芍以緩肝陰、斂肝陽(yáng)，增助斂汗之功。四診時(shí)，患者心悸偶作，又反酸、胃灼熱癥狀消失，故去蘆根，加百合以清心安神；患者下肢水腫仍在，故增加車(chē)前子、茯苓用量，以利其小便，使腎水不亢，于是心火斂降，兼顧心火。五診時(shí)，患者氣短、汗出均較前減輕，寐差仍在，故減白芍用量，降低斂汗之力，加用龍骨助安神之力。六診時(shí)，患者較初診已大為好轉(zhuǎn)，諸癥悉減，觀其脈證，舌苔黃膩?zhàn)儽?，已無(wú)熱象，心陽(yáng)已通，故去黃連，炙甘草、桂枝用量均減半。其后隨訪，患者心悸、眩暈癥狀未再次出現(xiàn)。

2 討論

2.1 對(duì)冠心病室性期前收縮的認(rèn)識(shí) 冠心病室性期前收縮為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，其臨床癥狀屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”范疇，臨床表現(xiàn)以心悸、胸悶憋氣、氣短乏力、頭暈、脈結(jié)代等為主，中醫(yī)藥治療室性期前收縮具有不良反應(yīng)少、多靶點(diǎn)作用等特點(diǎn)，同時(shí)注重標(biāo)本兼顧、陰陽(yáng)調(diào)和，使患者整體趨于平衡，以達(dá)到治愈或延緩復(fù)發(fā)室性期前收縮的目的。心悸既是一種癥狀，也是一個(gè)病名，是由外感或內(nèi)傷導(dǎo)致的瘀血阻滯、氣血陰陽(yáng)虧虛，進(jìn)而致心失所養(yǎng)，呈現(xiàn)出以心中急劇跳動(dòng)、驚慌不安，甚至不能自主，或伴見(jiàn)眩暈、胸悶、憋氣等為主要臨床表現(xiàn)的一種心臟常見(jiàn)病。追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，該書(shū)雖無(wú)“心悸”的記載，但對(duì)“悸”卻有頗多論述，如《靈樞·癲狂》言“癲疾始作而引口啼呼喘悸者”，《素問(wèn)·氣交變大論》曰“民病身熱煩心，躁悸”。何謂“悸”？《說(shuō)文解字》曰：“悸，心動(dòng)也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早出現(xiàn)“心悸”“脈象”的相關(guān)論述，如《素問(wèn)·平人氣象論》言：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者則病在中；結(jié)而橫有積矣；絕而不至曰死。乳之下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也?！薄端貑?wèn)·三部九候論》言“三五不調(diào)者病”?！端貑?wèn)·平人氣象論》言“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)日死”。胸前區(qū)心臟搏動(dòng)，其動(dòng)應(yīng)衣，以及脈搏節(jié)律不整，三五不調(diào)，乍疏乍數(shù)，都是病情危重的反映。其后有張仲景以六經(jīng)辨?zhèn)灾烁什轀鳛楸嬷巍皞?，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”的首方。

2.2 炙甘草湯淺釋 炙甘草湯，又名復(fù)脈湯，首載于張仲景《傷寒雜病論》［5］。趙開(kāi)美翻刻本《傷寒論》言：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！薄犊灯奖緜摗份d：“傷寒解而后，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！眰呀?，后見(jiàn)脈結(jié)代、心動(dòng)悸，故予炙甘草湯。湯本氏所云似乎更為中肯，其指出“脈結(jié)代、心動(dòng)悸者，有陰陽(yáng)、虛實(shí)之別，故非確認(rèn)為陽(yáng)虛證，則不得妄用本方”，認(rèn)為炙甘草湯乃治療心陽(yáng)虛證且癥見(jiàn)脈結(jié)代、心動(dòng)悸的選擇。然而《陸淵雷醫(yī)案》卻對(duì)此有不同看法，其指出“謂陽(yáng)證、虛證也，依中土通例，則當(dāng)云陰虛證”，認(rèn)為炙甘草湯乃治心悸之陰虛證。后世醫(yī)家在總結(jié)前人看法的基礎(chǔ)上，將炙甘草湯的適應(yīng)證歸納為心陰陽(yáng)兩虛，心失所養(yǎng)，認(rèn)為該方具有益氣養(yǎng)血、滋陰復(fù)脈之功。

筆者精研歷代醫(yī)家理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，炙甘草湯當(dāng)重用炙甘草、生地黃為君藥，以補(bǔ)中益氣，緩急養(yǎng)心，滋陰養(yǎng)血；配伍人參、大棗、甘草養(yǎng)心補(bǔ)脾，滋氣血生化之源；以阿膠、麥冬、火麻仁為臣藥，以滋養(yǎng)心血，充盈血脈。血液“得溫則行，得寒則凝”，故當(dāng)佐以辛散溫通之生姜、桂枝以溫心陽(yáng)、通血脈，使前藥補(bǔ)而不滯。本方陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)，陰血足則血脈充，陽(yáng)氣足則心脈通。治療時(shí)，以滋養(yǎng)陰血為主，在炙甘草湯基礎(chǔ)上應(yīng)用陰柔之藥多于陽(yáng)剛之品，將炙甘草湯靈活應(yīng)用于現(xiàn)代中醫(yī)臨床［6］。

2.3 臨證方用 筆者認(rèn)為，臨證治療冠心病室性期前收縮時(shí)，應(yīng)審證求因，因時(shí)、因地、因人而異，辨清疾病病機(jī)本質(zhì)，正確辨證后才能投藥；除結(jié)合脈象診察以外，尤其重視舌診，“脈或有假脈，而舌無(wú)假舌”，對(duì)患者舌質(zhì)、舌苔變化應(yīng)事無(wú)巨細(xì)，了然于胸，詳察寒熱虛實(shí)之不同、夾痰夾瘀之相異，同時(shí)辨明脾胃之虛實(shí)，或溫或清，或補(bǔ)或?yàn)a，分而治之；注重心神同調(diào)，詢問(wèn)患者睡眠情況，究其病因，治其癥結(jié)，調(diào)和心神，使陰平陽(yáng)秘，正氣內(nèi)存。

應(yīng)用炙甘草湯治療室性期前收縮，當(dāng)以氣虛血少、心陽(yáng)不振的心動(dòng)悸、脈結(jié)代為辨證要點(diǎn)［7］，而非如小柴胡湯一般“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”，臨證應(yīng)當(dāng)詳察其病因病機(jī)，根據(jù)患者的癥狀加減運(yùn)用，具體問(wèn)題具體分析，以明顯改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量為要。如本案患者所患為頑固性心律失常，病程較長(zhǎng)，服用炙甘草湯雖不能令患者“脈結(jié)代”恢復(fù)正常，但可以改善癥狀，阻止病情進(jìn)展。