微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對(duì)感染性腎結(jié)石清除效果、腎功能、機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)影響研究

林玉龍

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,廣東 湛江 524000 )

感染性腎結(jié)石是常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病,主要是由感染而成,此類腎結(jié)石占到所有腎結(jié)石的15%～20%,主要成分是磷酸鎂銨、磷酸磷灰石[1]。感染性腎結(jié)石的治療比較困難,同時(shí)復(fù)發(fā)率也較高,若不能合理處理會(huì)讓腎盂腎炎變成慢性,甚至還有可能引起腎功能衰竭,對(duì)患者正常的生活及工作造成巨大影響,所以需要采取合理的方式及早進(jìn)行診斷以及采取合理方式及早治療[2]。外科手術(shù)是臨床中治療感染性腎結(jié)石的主要方法,而常規(guī)手術(shù)方式多是應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL),PCNL手術(shù)在經(jīng)皮腎鏡下碎石處理可取得良好結(jié)石清除效果,但是手術(shù)需要做較大切口,對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大,可引起較大應(yīng)激狀態(tài),并且術(shù)后也容易引起尿潴留、感染并發(fā)癥,對(duì)康復(fù)以及預(yù)后造成明顯影響[3]。隨著微創(chuàng)理念的推廣,針對(duì)感染性腎結(jié)石也廣泛采取微創(chuàng)手術(shù)的治療方法,在微創(chuàng)手術(shù)方式的選擇上,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(mPCNL)的應(yīng)用也廣泛,采取微創(chuàng)的手術(shù)方式主要是彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大的弊端,對(duì)結(jié)石治療的作用突出[4]。但是臨床中關(guān)于傳統(tǒng)與微創(chuàng)的PCNL治療感染性腎結(jié)石的療效尚且不明確。本研究探討了應(yīng)用mPCNL治療對(duì)感染性腎結(jié)石患者結(jié)石清除率、腎功能以及應(yīng)激指標(biāo)影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2020年1月～2022年1月收治的感染性腎結(jié)石患者102例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法原則,分成觀察組與對(duì)照組,每組51例。對(duì)照組年齡23～62歲,平均(43.15±2.48)歲;結(jié)石直徑2.1～5.5 cm,平均(3.61±0.49)cm;結(jié)石類型:鹿角形結(jié)石30例,單純腎盂結(jié)石13例,腎盞多發(fā)結(jié)石8例。觀察組年齡21～62歲,平均(42.98±2.51)歲;結(jié)石直徑2.0～5.5 cm,平均(3.59±0.51)cm;鹿角形結(jié)石28例,單純腎盂結(jié)石14例,腎盞多發(fā)結(jié)石9例。兩組年齡以及結(jié)石直徑比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)X線、CT影像檢查診斷為腎結(jié)石,存在腰痛及尿路出血癥狀,尿常規(guī)可見紅細(xì)胞,細(xì)菌培養(yǎng)鑒定見感染病菌;②年齡>18周歲,具備完整的資料,同時(shí)患者的溝通交流能力也均正常;③手術(shù)指征良好同時(shí)凝血功能正常,無腎結(jié)石手術(shù)史;④患者或者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重肝腎功能損傷;②病理組織學(xué)確診惡性腫瘤疾病者、血液疾病者;③泌尿系統(tǒng)感染者;④精神疾病者及認(rèn)知障礙者;⑤中途轉(zhuǎn)院或者退出研究者。

1.2方法:兩組患者均實(shí)施兩期經(jīng)皮腎操作(1期局麻經(jīng)皮腎穿刺造瘺置管,2期椎管內(nèi)麻醉經(jīng)皮腎碎石取石術(shù))。觀察組采取mPCNI手術(shù)方式,操作如下:1期:采取局部麻醉方式,成功麻醉后選擇截石體位,常規(guī)消毒鋪巾后經(jīng)尿道置入8F腎鏡,借助腎鏡尋找患側(cè)輸尿管開口,插入5F輸尿管導(dǎo)管到患側(cè)集合系統(tǒng),留置尿管同輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定。調(diào)節(jié)體位為俯臥位并消毒鋪巾,以適量生理鹽水經(jīng)輸尿管導(dǎo)管末端注入患側(cè)集合系統(tǒng),患側(cè)集合系統(tǒng)稍擴(kuò)張后于肩胛下角線,在10～12肋下腋后線范圍,借助X光/B超定位下借助18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞,拔除針芯結(jié)組合10 ml注射器將生理鹽水注入穿刺針通暢,持續(xù)至尿液順利流出,證實(shí)成功穿刺,置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲到腎盂、腎盞,固定導(dǎo)絲后拔除穿刺針。沿導(dǎo)絲利用筋膜擴(kuò)張器,留置1條10F腎造瘺管,固定至皮膚后結(jié)束操作。2期:1期處理后3 d,采取椎管內(nèi)麻醉方式,成功麻醉后選擇俯臥體位,腎造瘺管內(nèi)置入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲利用筋膜擴(kuò)張器逐步將通道擴(kuò)張至14～16F,經(jīng)工作鞘置入李遜腎鏡尋找結(jié)石,借助氣壓彈道將觀察的結(jié)石擊至碎片樣,擊碎的結(jié)石在生理鹽水灌注作用下排出,若是結(jié)石量少則是可通過取石鉗夾方式進(jìn)行取石。完成取石留置導(dǎo)管,主要留置14F腎造瘺管、5F雙J管、16F導(dǎo)管。術(shù)后2 d經(jīng)腹部平片檢查,對(duì)結(jié)石清除情況觀察,經(jīng)檢查未見明顯殘余結(jié)石并且在術(shù)后5～7 d觀察造瘺管引流顏色澄清拔除腎造瘺管,管道拔除1 d尿液引流顏色未見加深在拔管后出院。術(shù)后仍舊復(fù)查有明顯的殘余結(jié)石可采取二期手術(shù)治療,術(shù)后2～3 w則是可將雙J管拔除。對(duì)照組則是應(yīng)用PCNI手術(shù)方式,主要利用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張到24～26F,借助18F腎鏡進(jìn)行碎石處理,術(shù)后留置18F腎造瘺管。其他的碎石及取石操作方式均是可借鑒觀察組操作方式。

1.3觀察指標(biāo):①結(jié)石清除率:判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后經(jīng)X線片影像檢查,結(jié)石病灶高密度影消失。②圍術(shù)期指標(biāo):統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排尿時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間。③手術(shù)應(yīng)激:術(shù)前、術(shù)后3 d均采集外周肘靜脈血液,離心分離血清,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)手術(shù)應(yīng)激指標(biāo):去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(ANG-Ⅱ)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)。④腎功能:術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月同樣采集空腹靜脈血液4 ml,離心分離血清,借助全自動(dòng)生化分析儀,測(cè)定血清肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)指標(biāo)水平。⑤術(shù)后并發(fā)癥:包括出血、感染、疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組結(jié)石清除率比較:觀察組結(jié)石清除率(92.16%,清除47例,未清除4例)較對(duì)照組(98.04%,清除50例,未清除1例)低,但組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.892,P>0.05)。

2.2兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較:比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)情況,觀察組優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)情況比較

2.3兩組手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較:術(shù)后3 d患者各項(xiàng)手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)水平較術(shù)前時(shí)刻升高,而觀察組術(shù)后3 d手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4兩組腎功能指標(biāo)比較:兩組術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個(gè)月Scr、BUN、NGAL指標(biāo)水平較術(shù)前時(shí)刻降低,而觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)變化比較

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組在術(shù)后并發(fā)癥的情況,觀察組發(fā)生1例出血、1例感染,總發(fā)生率3.92%。對(duì)照組發(fā)生4例出血、3例感染、3例疼痛,總發(fā)生率19.61%。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.044,P=0.014)。

3 討論

感染性腎結(jié)石通常是指磷酸鎂銨結(jié)石,這屬于一種特殊類型的結(jié)石疾病。因?yàn)槌０槟蚵芳?xì)菌的感染,如長(zhǎng)時(shí)間存在尿路變形桿菌的感染,使得感染性結(jié)石疾病發(fā)生,感染性腎結(jié)石的一個(gè)非常典型的特點(diǎn)在于其結(jié)石長(zhǎng)大的速度很迅速,因此對(duì)于個(gè)人的影響不言而喻,結(jié)石也能在X線片上進(jìn)行顯影,因此往往可以在診斷疾病的時(shí)候,利用影像技術(shù)進(jìn)行疾病的確診。一般感染性腎結(jié)石發(fā)病可在1至2月長(zhǎng)滿所有腎盂、集合系統(tǒng),可出現(xiàn)血尿甚至于發(fā)燒的癥狀,最終的結(jié)果是使得腎臟出現(xiàn)感染,甚至于一些需要進(jìn)行腎臟切除的處理方式,因此針對(duì)感染性腎結(jié)石的處理需及時(shí)合理,通過結(jié)石的清除阻斷感染持續(xù)侵襲的可能,改善泌尿系統(tǒng)癥狀[5-7]。在感染性腎結(jié)石的處理原則上,一般是會(huì)通過碎石方式清除掉感染性的結(jié)石,通過這一方式處理病灶以及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。現(xiàn)階段在處理感染性腎結(jié)石的方法上,采取PCNL的手術(shù)方式有良好效果,該手術(shù)方式是處理結(jié)石常用治療方法,經(jīng)通道擴(kuò)張后置入腎鏡,腎鏡內(nèi)置入鈥激光以及光纖可進(jìn)行碎石,之后經(jīng)通道將結(jié)石碎屑沖出體外,具有較好的結(jié)石清除效果[8]。但是常規(guī)PCNL手術(shù)方式存在手術(shù)創(chuàng)傷大的缺陷,術(shù)后康復(fù)慢,同時(shí)術(shù)后存在大疤痕。此外對(duì)于一些年齡大或者臟器功能不佳的患者,常規(guī)的PCNL存在適用范圍的問題,這樣也有必要進(jìn)行一些手術(shù)操作的改良及優(yōu)化。

隨著微創(chuàng)理念以及技術(shù)的不斷發(fā)展,在對(duì)泌尿系結(jié)石疾病的治療中逐漸采取微創(chuàng)手術(shù)方法[9]。本研究表明傳統(tǒng)PCNL的方式,在孔徑上比mPCNL大,清除效率大,適用于復(fù)雜結(jié)石的治療。而在圍手術(shù)期指標(biāo)觀察組優(yōu)于對(duì)照組,表明采取mPCNL治療感染性腎結(jié)石對(duì)結(jié)石清除高,手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。分析原因主要是mPCNL手術(shù)方式,在手術(shù)操作上雖然基本同PCNL相同,但是卻更體現(xiàn)微創(chuàng)性,mPCNL的穿刺通道孔徑更小,對(duì)周圍組織的損傷更小,這樣可以減少術(shù)中出血量,加快術(shù)后的康復(fù)速度[10-11]。感染性腎結(jié)石會(huì)出現(xiàn)炎性因子的升高,而手術(shù)應(yīng)激可進(jìn)一步刺激使得炎性因子增高,對(duì)于腎結(jié)石的患者,排尿以及相關(guān)代謝功能會(huì)變化,引起腎功能的降低[12]。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)是指人體在接受手術(shù)后,由于受到損傷而引起機(jī)體的緊張狀態(tài),針對(duì)感染性腎結(jié)石患者,術(shù)后在手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)升高。采取mPCNL手術(shù),經(jīng)皮腎鏡在微創(chuàng)理念下進(jìn)行,減輕機(jī)體遭受的侵害,減輕手術(shù)引起機(jī)體緊張反應(yīng),在手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)上升高但是相較PCNL低,而輕度創(chuàng)傷對(duì)于術(shù)后恢復(fù)有積極作用。

本研究結(jié)果顯示,采取mPCNL治療感染性腎結(jié)石對(duì)患者炎癥應(yīng)激影響小,經(jīng)合理手術(shù)使得術(shù)后患者腎功能提高。腎結(jié)石對(duì)于患者腎功能的影響,通常是取決于結(jié)石對(duì)于泌尿道梗阻以及感染嚴(yán)重程度,通常而言,感染性腎結(jié)石對(duì)腎功能造成影響,且因?yàn)榧膊〉倪M(jìn)展迅速,病灶的增大也對(duì)腎臟功能產(chǎn)生影響[13]。采取PCNL、mPCNL的手術(shù)方式處理感染性腎結(jié)石,均是可以通過處理病灶以及感染達(dá)到改善患者腎功能的目的。然而常規(guī)的PCNL方式因?yàn)閷?duì)炎性因子作用效果一般的緣故,感染的控制效果難以達(dá)到治療預(yù)期情況,持續(xù)存在的感染使得腎臟在恢復(fù)及作用功能上受影響,對(duì)于腎功能的改善不利[14]。mPCNL的手術(shù)治療方式因?yàn)閷?duì)結(jié)石處理徹底,在感染控制效果上滿意,而且手術(shù)方式對(duì)于周圍組織的損傷小,患者應(yīng)激指標(biāo)以及相應(yīng)代謝功能影響小,如此對(duì)于腎功能的改善有重要幫助[15]。此外本次研究結(jié)果顯示,表明采取mPCNL的手術(shù)治療感染性腎結(jié)石對(duì)患者的創(chuàng)傷小,改善電解質(zhì)指標(biāo),避免術(shù)后發(fā)生感染情況。此外mPCNL手術(shù)在細(xì)腎鏡輔助下操作,醫(yī)師借助精細(xì)化工具處理結(jié)石,在充分處理病灶的同時(shí)避免了對(duì)患者機(jī)體組織的損傷,使得代謝功能良好,防控術(shù)后感染情況,手術(shù)方式選擇小切口進(jìn)行,術(shù)后局部出血情況也少,總體使得在并發(fā)癥發(fā)生率上得到很好的控制,手術(shù)的整體安全性大大提高。

綜上,采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療感染性腎結(jié)石具有結(jié)石清除率高、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕,有助于提高患者腎功能。但是對(duì)復(fù)雜結(jié)石治療則應(yīng)考慮通過常規(guī)PCNL手術(shù)治療。