重慶地區(qū)急性心肌梗死再灌注院前延遲原因分析

馬文蓮,歐秋云,陶貴惠

(重慶市第五人民醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科,重慶 400024;2.重癥醫(yī)學(xué)科)

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)疾病之一[1],無(wú)論是在國(guó)內(nèi)還是在全世界各國(guó)都擁有非常高的發(fā)病率,嚴(yán)重影響患者的健康和生命。急性心肌梗死多數(shù)病因是由于患者冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性病變,進(jìn)而導(dǎo)致患者冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞、狹窄、硬化以及出血,從而造成患者心臟出現(xiàn)缺血、缺氧性急性病變。一些患者也可由于自身心肌細(xì)胞疾病、心肌組織疾病而導(dǎo)致急性心肌梗死[2]。急性心肌梗死再灌注延遲的院前原因是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域中一個(gè)非常重要的研究課題[3]。通過(guò)加快患者院前急救,有助于提升治療效果,增加患者生存率、降低致殘率、提升其生存質(zhì)量。本研究對(duì)急性心肌梗死再灌注延遲院前原因進(jìn)行分析和闡述。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年7月～2023年7月重慶地區(qū)急性心肌梗死患者213例,其中150例患者需要使用介入治療或溶栓治療后再灌注,院前延誤時(shí)間以6 h為界點(diǎn),分為≤6 h組,與>6 h組,各75例。此次入選試驗(yàn)研究患者均清楚地知曉試驗(yàn)流程與試驗(yàn)內(nèi)容,并得到院內(nèi)倫理協(xié)會(huì)審批。比較患者一般資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2心功能診斷標(biāo)準(zhǔn):采用Killip分級(jí)快速判斷患者的心功能[4],其中Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn):患者肺部無(wú)啰音和第3心音;Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn):患者雙側(cè)肺部下半?yún)^(qū)均存在啰音;Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn):患者雙側(cè)肺部超過(guò)半數(shù)(涵蓋急性肺水腫);Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn):患者出現(xiàn)心源性休克。Killip分級(jí)≥2級(jí)者可以確診為心功不全。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合《內(nèi)科學(xué)》中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②患者未患心肌病或心臟瓣膜病;③患者缺血性胸痛發(fā)作時(shí)間<12 h,或24 h內(nèi)胸痛癥狀未減輕;④患者或家屬能夠準(zhǔn)確說(shuō)明發(fā)病過(guò)程和發(fā)病時(shí)間;⑤患者同意使用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn):①患者存在心肌梗死病史;②患者患有較為嚴(yán)重的肝腎功能不全、貧血、惡性腫瘤;③患者存在明顯的出血傾向,或存在活動(dòng)性出血;④患者語(yǔ)言表達(dá)能力減退,或無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)出病情和發(fā)病時(shí)間;⑤患者不同意采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;⑥患者因其他原因離開(kāi)醫(yī)院。

1.4方法:在患者到院第一時(shí)間便要對(duì)患者相關(guān)醫(yī)療資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行收集,包括患者的性別、年齡、主要癥狀、吸煙史、高脂血癥史、高血壓疾病史、糖尿病疾病史、過(guò)往心絞痛史、發(fā)病時(shí)間(夜間或其他時(shí)間段)、來(lái)院方式(120現(xiàn)場(chǎng)接送、非120現(xiàn)場(chǎng)接送、120轉(zhuǎn)院、自行來(lái)院)。以及患者發(fā)病癥狀是否典型,患者存在的危險(xiǎn)因子,入院時(shí)心功能,栓塞位置,溶栓治療計(jì)劃、效果,對(duì)患者產(chǎn)生就診延遲、治療延遲的因素進(jìn)行分析和記錄。

1.5觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):院前延遲影響因素:年齡、性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、腦血管意外、既往心絞痛、不典型胸痛、入院時(shí)心功能、夜間發(fā)病等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1院前延遲個(gè)人因素比較:相較于≤6 h組的患者來(lái)說(shuō),>6 h組的年齡較大,而且女性及伴有糖尿病的患者較多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);比較高血壓、高脂血癥及吸煙因素,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 院前延遲個(gè)人因素比較[n(%),n=75]

2.2院前延遲病情因素比較:相較于≤6 h組的患者來(lái)說(shuō),>6 h組患者的腦血管意外、既往心絞痛、不典型胸痛、夜間發(fā)病的患者較多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);比較入院時(shí)心功能≥Ⅱ級(jí)別因素,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 院前延遲病情因素比較[n(%),n=75]

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)屬于急性冠脈綜合征(ACS)的一種[6-8],約占ACS的30%。急性心肌梗死再灌注院前延遲原因直接影響到患者的治療質(zhì)量和效果,與患者到院時(shí)間具有正比關(guān)系。對(duì)于STEMI患兒而言,要選擇正確的治療和干預(yù)方式,缺血性再灌注損傷是由很多原因引發(fā)的病理。目前,該疾病的致病因素可能與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧自由基的形成、興奮型氨基酸的細(xì)胞毒性等因素有關(guān)。急性腦梗死從發(fā)病起,會(huì)產(chǎn)生不可逆性死亡,應(yīng)使用有效途徑抑制細(xì)胞死亡,加強(qiáng)神經(jīng)元活性腦組織在正常狀態(tài)下會(huì)產(chǎn)生非常少的ICAM-1出現(xiàn),但是急性腦梗死會(huì)讓ICAM-1含量上升,這能夠增加白細(xì)胞在缺血性腦組織部分的浸潤(rùn),加劇血管收縮,降低血流量,加重病情。并且,ICAM-1能夠促進(jìn)蛋白水解酶、自由基等有毒物質(zhì)的釋放,引發(fā)細(xì)胞缺血凋亡。NO利用超氧自由基讓細(xì)胞產(chǎn)生毒性反應(yīng),變成強(qiáng)氧化劑,會(huì)以聯(lián)導(dǎo)方式損傷神經(jīng)。中性粒細(xì)胞通常含有MPO,脫顆粒后會(huì)進(jìn)入吞噬小體內(nèi),具有顯著的生物活性,從而形成再灌注損傷。

有研究顯示,對(duì)于STEMI患者來(lái)說(shuō),再灌注治療對(duì)時(shí)間具有明顯的依賴(lài)性,盡量縮短再灌注院前延遲時(shí)間,有助于挽救更多心肌死亡細(xì)胞,可以最大限度地保留患者左心室功能,有助于增強(qiáng)患者預(yù)后效果。根據(jù)相關(guān)醫(yī)療研究表明,急性心肌梗死再灌注院前延遲時(shí)間平均值在120～360 min。據(jù)歐洲心臟病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESC)指南顯示[9],首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張(FMC-B)時(shí)間<90 min可明顯降低STEMI患者的病死率。

STEMI具有發(fā)病急、病情重、損傷大等特點(diǎn),許多患者在發(fā)病時(shí)其病癥已經(jīng)十分嚴(yán)重,并且患者由發(fā)病到接受治療之間的間隔時(shí)間越長(zhǎng)其治療難度會(huì)顯著增加,預(yù)后結(jié)果會(huì)明顯變差。在急性心肌梗死的治療中存在一個(gè)“黃金2 h”[10],因此在臨床治療中對(duì)急性心肌梗死的治療原則以“及時(shí)搶救”為核心原則。STEMI具有較高的致死率和致殘率,患者再灌注速度將直接影響其治療效果、生存質(zhì)量甚至是生命健康。STEMI再灌注延遲主要分為院前原因和院內(nèi)原因,其中院內(nèi)原因是可控的,并且各個(gè)醫(yī)院都在制度、操作、風(fēng)險(xiǎn)防范等方面做出了具有針對(duì)性、行之有效的干預(yù)對(duì)策和內(nèi)容。而急性心肌梗死再灌注延遲的院前原因是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域研究的重點(diǎn),同時(shí)也直接關(guān)系到患者由發(fā)生到治療的時(shí)間間隔,關(guān)系到患者“黃金2 h”的利用情況[11]。

上述研究結(jié)果表明,患者及其家屬對(duì)疾病的認(rèn)知能力不夠,容易導(dǎo)致病情延誤[12]。為減少這類(lèi)情況的發(fā)生,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的衛(wèi)生教育、健康宣教,促進(jìn)患者對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)知,從而縮短院前延遲時(shí)間。讓老年患者及時(shí)掌握急性心肌梗死的臨床病癥特點(diǎn),如突然極度乏力、頭昏、心前區(qū)壓榨感、冷汗等,如遇以上情況應(yīng)馬上就醫(yī)。

研究顯示,>6 h患者女性居多,而且伴有糖尿病、腦血管意外的患者較多。這是因?yàn)榕曰颊叩牟“Y通常不典型,容易造成誤診、漏診情況,從而會(huì)產(chǎn)生治療延誤的情況。而且伴有糖尿病的患者由于神經(jīng)受到病癥影響,會(huì)對(duì)疼痛的感覺(jué)存在異常,由此掩蓋患者典型胸痛病癥。針對(duì)這種并發(fā)癥情況,同樣也沒(méi)有很好的處理措施,只能是依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),來(lái)處理相關(guān)病患問(wèn)題。因此,應(yīng)為患者立即建立綠色通道。針對(duì)患者伴隨疾病采用不同治療方案,將癥狀不典型的胸痛患者給予更多關(guān)注,從而降低院前治療延遲情況[13]。而且,在STEMI患者疾病發(fā)作前,既往是否伴有心絞痛病史對(duì)院前延誤也有影響,可能是因?yàn)榧韧橛行慕g痛的患者發(fā)生該疾病時(shí),并未在意,誤以為是心絞痛發(fā)作有直接關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果還顯示,夜間發(fā)病明顯比白天發(fā)病院前延誤人數(shù)更多,可能是患者夜間疾病發(fā)作后,處于睡夢(mèng)中,或是道路交通問(wèn)題。由于在通往醫(yī)院途中出現(xiàn)交通擁堵、道路復(fù)雜等情況,會(huì)對(duì)院前救治產(chǎn)生重要影響,尤其是對(duì)城市交通壓力較大[14],地理環(huán)境比較復(fù)雜的重慶而言,更容易出現(xiàn)夜晚院前延誤現(xiàn)象。雖然在急救途中,會(huì)有車(chē)輛、路人避讓的相關(guān)便利性,但是由于道路復(fù)雜,依舊很難保證準(zhǔn)時(shí)到達(dá)醫(yī)院。所以,這方面依舊需要重慶市急診部門(mén)做好合理的道路規(guī)劃。

綜上,通過(guò)研究調(diào)查得知,對(duì)于再灌注患者來(lái)說(shuō),院前延遲因素有很多,主要包括年齡、性別、糖尿病、腦血管意外、既往心絞痛、不典型胸痛、夜間發(fā)病等因素,年齡較大急性心肌梗死患者,容易發(fā)生再灌注時(shí)間延遲現(xiàn)象,而且合并癥狀多,預(yù)后效果較差,臨床上應(yīng)對(duì)該方面予以重視,并針對(duì)這些因素,為患者開(kāi)通綠色通道,以減少院前延遲治療情況的發(fā)生。