夏永良基于升降散加減治療視瞻有色醫(yī)案4則

李菲菲，丁艷紅，張怡，張馨 指導：夏永良

浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006

夏永良教授為浙派名中醫(yī)，認為眼睛雖然是局部器官，但是眼病與全身疾病密切相關，“目賴五臟精氣所養(yǎng)”，視瞻有色為視網(wǎng)膜疾病，眼底疾病更是窺視全身情況的一個窗口，有很多值得眼科和內(nèi)科醫(yī)生深入學習和交流的交叉點，也是中醫(yī)在眼科疑難雜癥中發(fā)揮優(yōu)勢的重要切入點，治療視瞻有色當由全身結(jié)合眼局部癥狀進行辨證，其病機不外乎郁、濕、痰。治此三證，“治氣為要”，氣貴乎行而惡于滯，若運行不暢、逆亂，則可致郁、濕、痰，此三證進一步阻滯氣機，則導致依賴氣之運化的精微物質(zhì)無法濡養(yǎng)于眼目。氣的運動為氣機，氣機在于“升降調(diào)達”，故選用升降散為其基本方，升清降濁，疏肝解郁，清熱化濕，理氣化痰。筆者有幸長期跟隨夏永良教授學習，承師之術(shù)，悟師之道，現(xiàn)將臨床以升降散為基本方，治療視瞻有色的思路及經(jīng)驗整理總結(jié)如下。

《證治準繩·雜病·七竅門》載：“視瞻有色證，非若螢星、云霧二證之細點長條也，乃目凡視物有大片，甚則通行（有色陰影）……”視瞻有色，是指以目外觀正常，自覺視物昏蒙，眼前中心有帶灰暗或棕色陰影遮擋，或視物變形為主要表現(xiàn)的內(nèi)障眼病[1]。該病相當于西醫(yī)學的中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變，多發(fā)于青中年男性[2]，具有自限性[3]。雖然其具有自限性，但中心視力損害較重，且易發(fā)展成慢性或復發(fā)性遷延難愈狀態(tài)，造成不可逆的視力殘疾，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?！蹲C治準繩·雜病·七竅門》認為其病機為：“當因其色而別其證以治之。若見青綠藍碧之色，乃肝腎不足之病，由陰虛血少，精液衰耗，膽汁不足，氣弱而散……若見黃赤者，乃火土絡有傷也……”由此可見，其病所涉及臟腑為肝腎膽脾，或肝腎不足，精血兩虧，目失所養(yǎng)；或脾失健運，水濕上泛于目；或肝氣不舒，膽郁而夾濕夾痰，上犯清竅。中醫(yī)臨床常治以或補益肝腎，或行氣疏肝解郁，或健脾除濕化痰。而對于組方選擇，各流派醫(yī)家所見不同。

升降散源自清代楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》[4]，“取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。楊栗山主要將此方應用于溫病[5]，現(xiàn)代醫(yī)家將其拓展用于各種外感及內(nèi)傷病[6-8]。

1 肝郁化火，兼有濕熱

李某，男，48 歲，2022 年11 月l5 日初診。主訴：右眼視物模糊，伴眼前暗影4 天。癥見：自訴與他人口角，夜不能寐，后出現(xiàn)右目視物模糊，視力0.5，眼前中央部棕色暗影，視物無明顯變形，眼底可見黃斑水腫，高度約566μm；病來神清，精神一般，無畏寒惡風發(fā)熱，無明顯汗出，平素脾氣較差，郁郁寡歡，心煩脅脹，大便偏干，2 天1 次，小便可，納可，寐差，舌紅、苔黃、厚膩，脈弦數(shù)。治用升降散合丹梔逍遙散合二陳平胃散加味，處方：茯苓20 g，赤芍、丹參各15 g，陳皮、郁金各12 g，蒼術(shù)、牡丹皮各10 g，柴胡、當歸、厚樸、炒僵蠶、姜半夏各9 g，焦梔子、炙甘草、蟬蛻、姜黃、生大黃各6 g。7 劑，水煎，每天l 劑，分早、晚服用。

11 月22 日二診：右眼視力0.6，眼前暗影變淡，眼底可見黃斑水腫較前好轉(zhuǎn)，高度約478μm，大便較前好轉(zhuǎn)，原方減生大黃為3 g，7 劑。

11 月29 日三診：右眼視力0.8，眼前暗影較前進一步變淡，眼底可見黃斑水腫較前好轉(zhuǎn)，高度約364 μm，大便正常，心情愉悅，已無脅肋脹滿感，舌淡、苔薄黃，原方去生大黃、丹參，加虎杖6 g，共7 劑。

12 月6 日四診：右眼視力0.8，眼前已無暗影，眼底可見黃斑水腫較前好轉(zhuǎn)，高度約316μm，守上方7 劑而愈。

按：患者平素性情急躁，本次情緒激動后猝然發(fā)病，肝氣郁結(jié)化火，屬火郁之證，故治宜發(fā)散郁火，涼血除煩，方用丹梔逍遙散瀉火除煩，疏肝解郁；氣滯則無法正常運化水液，水濕隨火性上炎于目，故見黃斑水腫，水液停聚于視衣之下，舌紅、苔黃、厚膩，皆為內(nèi)有濕熱之象，故方用二陳平胃散化濕和中；此處升降散，一為“火郁”發(fā)之，一為升清降濁，方中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，既升清氣又清熱，以疏目之濕熱壅滯，姜黃、大黃降陰中之濁陰，既清熱又可引濕熱由下焦而去，一升一降，內(nèi)外通和，氣機條暢，濕熱可除。

2 痰濕內(nèi)盛

朱某，男，36 歲，2023 年1 月8 日初診。主訴：右眼視物模糊，伴眼前固定陰影1 周。癥見：右目視物模糊，視力0.4，眼前中央固定陰影，視物變形，視直為曲，眼底可見黃斑水腫，高度約647 μm；病來神清，精神一般，無明顯冷熱喜好，無畏寒惡風，無特殊汗出，無口干口苦，心情煩躁，大便每天2 次，質(zhì)黏成形，受涼或生冷刺激時易便溏，小便黃，素喜甜膩，嗜煙酒，寐差，舌質(zhì)暗、苔白厚膩，脈弦滑。治用升降散合滌痰湯加味，處方：夏枯草、虎杖、茯苓各15 g，陳皮、郁金各12 g，竹茹、石菖蒲各10 g，僵蠶、枳實、姜黃、姜半夏、遠志各9 g，蟬蛻、膽南星各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

1 月15 日二診：右眼視力0.6，眼前陰影變淡，視物仍扭曲，眼底可見黃斑水腫較前好轉(zhuǎn)，高度約579μm，守方7 劑。

1 月22 日三診：右眼視力0.8，眼前陰影較前好轉(zhuǎn)，視物扭曲感不是那么明顯，眼底可見黃斑水腫較前好轉(zhuǎn)，高度約376μm，大便正常，舌淡、苔薄滑，原方虎杖減量為9 g，再服用14 劑而愈。

按：患者素喜甜膩，嗜煙酒，日久損傷脾之氣機，脾失健運，致痰濕內(nèi)蘊，查看患者面黑油膩，舌暗、苔白厚膩，均為痰濕上犯頭目之象。滌痰湯源于《奇效良方》，具有燥濕化痰之功，患者無明顯虛象，故去原方之人參，方中陳皮、南星、半夏燥濕而袪痰，竹茹清燥開郁，枳實破痰利膈。遠志、石菖蒲開竅安神。脾升胃降是此證的治療關鍵，丹溪曾云“擅治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。升降散在此證的主要作用為升清降濁、通利三焦、調(diào)暢氣機，方中僵蠶、蟬蛻引清氣上達，不在于發(fā)汗，姜黃、大黃意不在通其便，而存引濁陰下行之意，一升一降，氣機調(diào)和，則脾胃升降有序，胃之受納腐熟，脾之健運亦歸于正常，氣血調(diào)和，陰陽和合，黃斑積聚痰濕亦隨氣機運化而消。

3 少陽陽明合病

杜某，男，43 歲，2023 年1 月1 日初診。主訴：左眼視物模糊，伴視物扭曲1 周。癥見：患者新型冠狀病毒抗體陽性7 天后，出現(xiàn)左目視物模糊，視力0.6，視物變形，視直為曲，眼底可見黃斑水腫，高度約543μm；病來神清，精神一般，畏寒惡風，時有發(fā)熱，咳嗽聲啞，偶有黏痰，色黃，時有汗出，口干口苦，時有煩躁，納差，腹脹不適，腹部拒按，大便干結(jié)，羊屎狀，小便頻數(shù)，夜寐難安，舌苔黃、脈弦數(shù)有力。治用升降散合大柴胡湯加味，處方：柴胡15 g，苦杏仁10 g，白芍、黃芩、半夏、枳實、厚樸、姜黃、僵蠶各9 g，大黃、蟬蛻、甘草各6 g。3 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

1 月4 日二診：右眼視力0.4，視物扭曲、眼底可見黃斑水腫較前好轉(zhuǎn)，高度約498μm，大便已通，去原方大黃，換虎杖9 g。7 劑，每天1 劑，煎服方法同前。

1 月11 日三診：右眼視力0.6，視物扭曲、眼底可見黃斑水腫較前好轉(zhuǎn)，高度約375μm，大便正常，咳嗽漸輕，已無明顯惡寒發(fā)熱，舌淡苔薄黃，脈弦，新型冠狀病毒抗體已轉(zhuǎn)陰，改用小柴胡湯7 劑鞏固療效，1 個月后復診已愈。

按：患者感染新型冠狀病毒后一直未轉(zhuǎn)陰，仍有咳嗽咳痰，遷延難愈，時而發(fā)熱，時而惡寒，往來寒熱，口干口苦，郁郁而煩，表明病變部位仍未離少陽；腹脹不適，腹部拒按，大便干結(jié)，羊屎狀，舌苔黃，脈弦數(shù)有力等熱結(jié)之象，表明病邪已進入陽明。少陽陽明合病，表里俱病，氣機內(nèi)外逆亂，里熱蒸騰水液積聚于目之黃斑，故發(fā)此病。患者病來已久，頻頻汗出，疾病后期，常用顧護正氣之補氣養(yǎng)陰之法，但細查即可發(fā)現(xiàn)患者少陽證明確，病在少陽，本當禁用下法，但同時陽明證明確，《醫(yī)方集解》曰：“少陽固不可下，然兼陽明腑證則當下?！狈街兄赜貌窈鸀榫帲涑妓廃S芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用大黃配枳實以內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥。白芍柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實痛，與枳實相伍可以理氣和血，增一味苦杏仁加強清肺郁熱，降氣通腑之功。升降散在此證中與大柴胡湯中，柴胡與枳實，黃芩與大黃，苦杏仁與厚樸一升一降，升清降濁，調(diào)理氣機，表里雙解，清解郁熱而內(nèi)外通和，有異曲同工之妙。諸藥合用，清上瀉下，通腑清肺，黃斑積聚水濕自消。

4 膽郁痰擾

孫某，男，32 歲，2023 年5 月6 日初診。主訴：右眼眼前中央暗影，伴視物扭曲2 周。癥見：右目視物模糊，視力0.5，眼前暗影，視物變形，視直為曲，眼底可見黃斑水腫，高度約546μm；病來神清，精神一般，心情郁悶，便溏，每天2 次，小便正常，胃納少，夜寐欠安，入睡后易驚醒，舌暗紅、苔白膩，脈弦滑。治用升降散合溫膽湯加味，處方：竹茹、陳皮、郁金各12 g，茯苓、枳殼各10 g，姜半夏、僵蠶各9 g，炙甘草、虎杖、蟬蛻各6 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。

5 月13 日二診：右眼視力0.6，眼前暗影變淡，視物仍扭曲、眼底可見黃斑水腫較前好轉(zhuǎn)，中心凹高度約488μm，大便成形，守方14 劑。

5 月27 日三診：右眼視力1.0-，眼前已無暗影，已無視物扭曲、眼底可見黃斑部僅存視衣下少量積液，中心凹高度約312μm，大便正常，夜寐醒來次數(shù)較前減少，舌紅、苔薄滑，脈弦滑，守方14 劑，鞏固療效，6 月10 日復診已愈。

按：患者長期從事文員工作，工作壓力較大，時常郁郁悶悶，長期熬夜，夜寐不安，時時驚醒，膽郁癥狀明確，兼患者長期便溏，舌暗紅、苔白膩，脈弦滑，皆為膽郁痰擾之象。膽郁的實質(zhì)是氣郁，氣機不暢，則水濕無法得到運化，聚而生痰，不僅攪擾心神，也會上泛于目，聚濕痰于黃斑而致水腫。溫膽湯證多因情志不遂，膽氣不足，膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾所致。此證中有一問于夏永良教授：為何不用滌痰湯而用溫膽湯？夏永良教授解釋：此證雖為氣郁痰證，但郁而化火，方擾心神，溫膽湯較滌痰湯偏于寒涼，可解郁郁而得之痰熱，而滌痰湯可用于無明顯寒熱之痰證，如單純痰濕內(nèi)盛之證。因痰中夾熱，升降散于此證中，一為氣陰同治，姜黃、虎杖入血入陰，清痰中之熱；僵蠶、蟬蛻入氣分，辛涼透熱；一為升清降濁，條暢氣機，以疏膽郁。因患者便溏，故去大黃，以虎杖代替；去枳實，以枳殼代替。酌以郁金，更添解郁之功。諸藥合用，理氣化痰解郁。

5 小結(jié)

臨床中，視瞻有色的發(fā)病常和情緒變化密切相關，工作壓力大的人群，因其情緒常伴緊張焦慮，更易誘發(fā)本病。有醫(yī)家認為肝氣郁結(jié)為視瞻有色的發(fā)病原因，氣郁體質(zhì)與視瞻有色有較強的相關性[9]。《靈樞·脈度》載：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！被驊n思過度，或喜怒無常，或突受刺激，致肝失疏泄、脾失健運，運化無力，濕濁內(nèi)生，上擾清竅，致水濕痰積于黃斑視衣之下，故目暗不明。也有醫(yī)家認為，脾失健運、水濕內(nèi)生為視瞻有色的基本病機[10]。濕邪可進一步阻滯氣機而化熱，釀濕熱雜邪。劉完素《宣明論方》曰：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土，濕也?！闭f明濕邪與熱邪也常兼夾為患。此外，濕熱可進一步阻遏氣機，日久化火，煎熬津液而生痰，膠著難化于黃斑視衣之下?！夺t(yī)學入門》載：“暴病多火，怪病多痰?！薄兜は畏ㄐ囊费裕骸疤抵疄槲铮谌松黼S氣升降，無處不到，無所不之，百病中多有兼此者。”視瞻有色可由肝失疏泄，脾失健運，氣機不暢，津液停滯，日久濕熱郁結(jié)，聚濕成痰，蒙蔽眼目。

升降散以升降理論為基礎制方，以氣機為要，使清陽得升，濁陰得降，構(gòu)思巧妙，其臨床可用于條暢氣機、宣泄郁熱、表里雙解、氣陰同治，可對癥解決視瞻有色之“肝失疏泄，脾失健運，濕痰停聚”的病因病機，遣方用藥時，辨證需靈活，以氣機為要，“治氣”為治療視瞻有色的關鍵。夏永良教授對于肝氣郁結(jié)而兼有濕熱證，以丹梔逍遙散疏肝解郁兼以清熱，二陳平胃散和胃化濕，升降散條暢氣機，升清降濁輔以清熱，推動鼓舞全方以達治效；痰濕內(nèi)盛證，以滌痰湯燥濕化痰，升降散理氣化痰；少陽陽明合病以大柴胡湯和解少陽，通腑泄熱，升降散表里雙解，宣泄熱結(jié)；膽郁痰擾證，以溫膽湯利膽化痰，升降散疏膽理氣，氣陰同治。夏老師用升降散，常以大便性狀，熱盛與否，判斷是留原方大黃，還是以虎杖換之。大黃與虎杖均具有活血散瘀、清熱解毒、利膽退黃、瀉下通便之功效。然大黃瀉下攻積，清熱力強，臨證應隨機應變，若遇無明顯積滯便秘，熱盛腑結(jié)之象，當以虎杖換之。