囊性為主成分的甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌1例誤診分析

顏煒，葉暉，陳雲(yún)

作者單位：1貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲狀腺外科，貴州 貴陽(yáng) 550001；

2貴州康養(yǎng)職業(yè)大學(xué)，貴州 貴陽(yáng)550081

甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma of the thyroid，SCCT）是一種罕見(jiàn)的甲狀腺腫瘤，被認(rèn)為是一種極具侵襲性的腫瘤，預(yù)后較差。報(bào)道1 例囊性為主成分的SCCT 誤診的過(guò)程，并隨訪其結(jié)局，總結(jié)誤診原因及經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料男，67 歲，3 年前發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，未予治療；后于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院復(fù)查，頸部彩超發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉囊實(shí)性包塊，大小約63 mm×49 mm×82 mm，包膜完整，邊界清晰，形態(tài)欠規(guī)則，囊性部分透聲差，可見(jiàn)頸部多枚淋巴結(jié)，門結(jié)構(gòu)清晰，未見(jiàn)明顯異常淋巴結(jié)（圖1，2）；喉鏡檢查未見(jiàn)異常，雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)良好；胸部正側(cè)位片顯示心、肺、隔未見(jiàn)異常（圖3）；頸部二期增強(qiáng)CT 顯示甲狀腺右葉囊實(shí)性腫塊，腫塊壓迫氣管，氣管左偏（圖4）；電解質(zhì)、甲狀旁腺激素（PTH）未見(jiàn)異常。建議病人手術(shù)。

圖1 和圖2 術(shù)前頸部彩超圖 圖3 術(shù)前胸部正位X線圖圖4 術(shù)前頸部二期增強(qiáng)CT圖5 術(shù)后1個(gè)月頸部包塊圖6 術(shù)后1個(gè)月頸部CT圖7 術(shù)后1個(gè)月胸部CT圖8 頸部新生物活檢病理圖（HE染色×40）圖9 頸部新生物活檢P40(+)（免疫組化染色×100）

1.2 治療經(jīng)過(guò)病人接受手術(shù)，術(shù)中肉眼見(jiàn)囊實(shí)性包塊占據(jù)整個(gè)甲狀腺右葉，包塊呈暗紅色，大小約7 cm×6 cm，囊壁厚0.2～1.2 cm，囊壁布滿乳頭。進(jìn)行了右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)，在切除前，使用注射器抽出50 mL 咖啡色黏稠液體，其中有部分液體滲出術(shù)區(qū)，但腫塊包膜無(wú)破潰，腫塊及右葉甲狀腺腺葉完整切除，縫合前使用無(wú)菌蒸餾水及生理鹽水對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗。術(shù)中冰凍病理回報(bào)甲狀腺右側(cè)腺葉及囊實(shí)性包塊考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，伴囊性變及腺瘤樣結(jié)構(gòu)。術(shù)后的常規(guī)病理及免疫組化檢查見(jiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫改變，伴囊性變及腺瘤樣結(jié)構(gòu)形成，部分區(qū)域細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，免疫組化CK（+），CK19（+），HBME-1（少數(shù)+），CD56（部分+），TPO（+），Calretinin （-），Calectin-3 （部分+），Ki-67（約3%+），結(jié)合HE 形態(tài)及免疫組化結(jié)果，認(rèn)為甲狀腺右側(cè)腺葉及囊實(shí)性包塊考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫改變，伴囊性變及腺瘤樣結(jié)構(gòu)形成；病人遂按結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出院。術(shù)后1個(gè)月，病人因頸部切口處腫物就診，視診見(jiàn)病人頸部切口瘢痕處左側(cè)皮膚見(jiàn)一個(gè)約2 cm×2 cm×2 cm 包塊，表面有破潰，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛，滲出少量血性液體，頸部切口瘢痕處右側(cè)皮膚見(jiàn)一個(gè)約1 cm×1 cm×1 cm 包塊，無(wú)破潰，質(zhì)地硬，無(wú)壓痛（圖5）?？紤]病人原因不明的頸部新生物，也不排除病人切口感染可能性，為查明原因，病人再次入院，查白細(xì)胞19.84×109/L，中性粒細(xì)胞0.84，但體溫、脈搏正常；取分泌物培養(yǎng)后，感染科會(huì)診考慮為組織壞死，頸部和胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)病人頸部的新生物與原甲狀腺右葉術(shù)區(qū)相連續(xù)，為一個(gè)實(shí)性的腫物（圖6）；肺部新發(fā)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移瘤（圖7）。頸部新生物活檢病理（圖8）及免疫組化（圖9）：鏡下見(jiàn)大量異型細(xì)胞，CK（+），Vim（-），P40（+），P63（+），TTF-1（-），TG（-），TPO（-），HBME-1（-），Calectin-3（-），Calretinin（-），CD56（-），CD68（-），CD34（-），CD31（-），HMB45（-），S100（-），sox10（-），Melan-A（-），P53（突變型+），Ki-67（約40%+），結(jié)合HE 形態(tài)及免疫組化結(jié)果（圖4，5），考慮頸部新生物為鱗狀細(xì)胞癌，病人首次手術(shù)的診斷存在誤診。肺部多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮為其他部位轉(zhuǎn)移至肺部，不考慮原發(fā)性的肺部鱗癌。結(jié)合病人病史，考慮病人為原發(fā)性的SCCT。

2 結(jié)果

確診病人為原發(fā)性的SCCT 后，建議病人進(jìn)行放療，但病人及家屬因?yàn)榻?jīng)濟(jì)及個(gè)人的原因拒絕治療，隨訪病人，病人在出院后2.5個(gè)月死亡。

3 討論

3.1 SCCT 的概述SCCT 是一種罕見(jiàn)的甲狀腺腫瘤，在2017 年發(fā)布的WHO 內(nèi)分泌腫瘤分類中，SCCT 是甲狀腺癌的一個(gè)獨(dú)立分類［1］。SCCT 可由原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤引起，原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌（primary squamous cell carcinoma of the thyroid，PSCCT）占甲狀腺惡性腫瘤的0.3%［2］，而繼發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌（secondary squamous cell carcinoma of the thyroid，SSCCT）的發(fā)病率高出PSCCT 10倍，常由呼吸消化道產(chǎn)生的鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）引起［3］。PSCCT 被認(rèn)為是一種極具侵襲性的腫瘤，預(yù)后較差，生存期通常短于1 年［4］。值得注意的是，PSCCT 被定義為僅具有鱗狀分化的癌，也有報(bào)道其可能是由甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)變而來(lái)［5］；但甲狀腺乳頭狀癌合并鱗狀細(xì)胞癌是甲狀腺乳頭狀癌的一種變體，這種甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后與一般的乳頭狀癌相比預(yù)后更差，而具有鱗狀分化的未分化癌被稱為甲狀腺未分化癌［1，6］。PSCCT 發(fā)病常見(jiàn)于老年女性，在臨床表現(xiàn)上，PSCCT 類似于未分化或者間變性的甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為快速生長(zhǎng)的頸部前方腫物，累及一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺，產(chǎn)生壓迫癥狀，包括呼吸困難，吞咽困難等［7］。

3.2 誤診原因分析及經(jīng)驗(yàn)本例診斷存在誤診，原因主要有：（1）首次手術(shù)后的免疫組化標(biāo)志的多肽或蛋白過(guò)少，沒(méi)有PSCCT 免疫組化檢測(cè)相關(guān)標(biāo)志物如P63、P40、Pax8、TG、TTF-1、P53 等，在術(shù)后1 個(gè)月的活檢病理中，才加入了這些免疫組化標(biāo)志，幫助了我們確診PSCCT。其中P63 陽(yáng)性和P40 陽(yáng)性是鱗狀細(xì)胞分化的敏感標(biāo)志，也是PSCCT 免疫組化輔助診斷最主要的標(biāo)志物。而P40在識(shí)別PSCCT方面比P63 更具特異性［8］。Pax8 也是PSCCT 的重要生物標(biāo)志物，PSCCT 常表現(xiàn)為Pax8 陽(yáng)性，而SSCCT 多數(shù)表現(xiàn)為Pax8陰性，可用Pax8鑒別甲狀腺鱗癌是否為原發(fā)性鱗癌［9-10］。此外PSCCT 還常有CK5/6 陽(yáng)性和P53的過(guò)表達(dá)，但部分PSCCT 也會(huì)有陰性或不表達(dá)；而CEA、降鈣素、CD5、TG 和TTF-1 也常為陰性［11-13］，但少部分PSCCT 也為陽(yáng)性［14］?？偠灾?，對(duì)于甲狀腺鱗癌的診斷，應(yīng)加入P63、P40、Pax8、TG、TTF-1、P53、CEA、降鈣素等免疫組化標(biāo)志檢測(cè)去輔助診斷。（2）PSCCT 病人其發(fā)病率低且缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)，早期難以診斷［15］，多數(shù)PSCCT 常表現(xiàn)為孤立的、明顯的實(shí)性低回聲甲狀腺腫塊，邊緣不規(guī)則，與正常甲狀腺的邊界不清晰［16］，文獻(xiàn)報(bào)道PSCCT 呈囊性低回聲腫塊邊緣光滑的病例中，只發(fā)現(xiàn)1 例［17］。而本例病人，就是以囊性為主成分的結(jié)節(jié)，難以讓人將囊性包塊聯(lián)想到PSCCT。

本例病人在確診后拒絕進(jìn)行治療，最終生存期只有2.5 個(gè)月，已報(bào)道的文獻(xiàn)里，PSCCT 病人大多數(shù)生存時(shí)間都在1 年以內(nèi)，預(yù)后極差［3-4，14，18-19］。文獻(xiàn)報(bào)道根治性手術(shù)切除是治療PSCCT 的理想方法，然而，由于局部進(jìn)展，完全切除的病例很少［20］。

本例中，病人腫瘤侵襲性很強(qiáng)，存在誤診，且拒絕治療，沒(méi)有完整手術(shù)切除及術(shù)后放療治療，這是病人生存期只有2.5 個(gè)月的主要原因。其次，病人第一次手術(shù)時(shí)為了減少腫瘤囊性成分，便于切除，使用注射器抽出部分囊液，有部分囊液滲出進(jìn)入術(shù)區(qū)，雖然縫合頸部切口前對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行了沖洗，但也有可能因此造成了術(shù)區(qū)腫瘤的擴(kuò)散，因此對(duì)于懷疑囊性成分為主的甲狀腺惡性腫瘤，應(yīng)該避免這樣的操作。

綜上所述，PSCCT 是一種極具侵襲性的腫瘤，預(yù)后較差，以囊性結(jié)節(jié)為首發(fā)病例的更少見(jiàn)。本例的誤診是給予我們一個(gè)教訓(xùn)。當(dāng)我們遇到快速生長(zhǎng)的囊性甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)，我們對(duì)其的診斷需要小心謹(jǐn)慎，需結(jié)合病史、臨床檢查去診斷，如果細(xì)胞學(xué)形態(tài)鑒別存在困難，建議加做不同亞型甲狀腺癌敏感標(biāo)志物的免疫組化標(biāo)志，對(duì)于甲狀腺鱗癌的診斷，應(yīng)加入P63、P40、Pax8、TG、TTF-1、P53、CEA、降鈣素等免疫組化標(biāo)志檢測(cè)去輔助診斷；其次，囊性成分為主的甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)時(shí)，應(yīng)該時(shí)刻注意手術(shù)術(shù)中無(wú)瘤的操作原則。