多排螺旋CT影像特征與多參數(shù)測量在鑒別結(jié)直腸癌腫瘤沉積與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中的應(yīng)用價值

許小偉，熊雷，游長金，劉蘭香

作者單位：湖南中醫(yī)藥高等專科學校附屬第一醫(yī)院（湖南省直中醫(yī)醫(yī)院）影像科，湖南 株洲412000

近年來結(jié)直腸癌（CRC）發(fā)病率不斷上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢。臨床數(shù)據(jù)顯示，中國CRC 發(fā)病率為10萬分之24.7，在男、女惡性腫瘤中分別居第5位及第4位，病死率在惡性腫瘤中居第4位［1］。癌旁腫瘤沉積（TD）是CRC 原發(fā)病灶淋巴引流區(qū)域內(nèi)孤立的腫瘤結(jié)節(jié)，病理學上TD 不含有可辨別的淋巴、血管以及神經(jīng)結(jié)構(gòu)。已有研究證實，TD 與CRC 復發(fā)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［2］，出現(xiàn)TD 預示著較短的生存期［3］。在臨床實踐中，TD 常被誤診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但兩者的預后與治療方案并不相同，術(shù)前準確診斷是否存在TD，對于科學選擇治療方案具有重要意義。多排螺旋CT（MSCT）是目前診斷CRC 的重要手段，在識別腸壁浸潤［4］、肝轉(zhuǎn)移［5］以及判斷其他周圍組織結(jié)構(gòu)是否侵犯［6］等方面具有重要的應(yīng)用價值。但將MSCT 應(yīng)用于TD 與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別診斷的研究還較少［4］。本研究回顧分析87 例CRC 病人資料，比較TD 與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的多排螺旋CT（MSCT）影像學參數(shù)，以期為兩者的鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年1 月至2022 年4 月湖南省直中醫(yī)醫(yī)院收治的87 例CRC 病人臨床資料，其中男性51 例，女性36 例，年齡范圍為60～99歲。納入標準：①經(jīng)病理學檢查確診CRC；②術(shù)前均行全腹部螺旋CT平掃、動脈期、靜脈期增強掃描，且CT 檢查與手術(shù)間隔時間＜1 周；③術(shù)前未接受任何治療；④均行腫瘤切除術(shù)及淋巴結(jié)、TD清掃術(shù)，采集病理標本；⑤原發(fā)灶、TD、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均有明確的病理學診斷結(jié)果；⑥均為單一的腫瘤沉積或是淋巴轉(zhuǎn)移。排除標準：①多發(fā)腫瘤病人；②器官、腹膜或網(wǎng)膜廣泛轉(zhuǎn)移；③CT檢查無法顯示結(jié)直腸癌旁結(jié)節(jié)灶；④手術(shù)收集的TD、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)標本無法與CT圖像完全對應(yīng)；⑤臨床資料缺失。其中病理證實N1c 期45 例為A 組，共發(fā)現(xiàn)63 個病灶，均為TD；N1b期42 例為B 組，共發(fā)現(xiàn)61 個病灶，均為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。為避免樣本之間相關(guān)性，采用隨機數(shù)字表法，每例病人僅選擇1 個病灶，最終A 組45 例（45 個病灶）、B 組42 例（42 個病灶）進入研究。兩組病人一般資料差異無統(tǒng)計學意義，見表1。病人或其近親屬均簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 結(jié)直腸癌87例一般資料比較

1.2 方法

1.2.1檢查方法 采用SIEMENS SOMATOM Definition AS+ 64 排螺旋CT，SIEMENS SOMATOM Force行全腹部螺旋CT 平掃以及動脈期、靜脈期增強檢查。造影劑為碘海醇（300 gI/L，劑量按1.2 mL/kg 計算，總量90～100 mL，注射流率3.5 mL/s），使用高壓注射器經(jīng)上肢靜脈注入，平掃后25 s、55 s 掃描動靜脈期。掃描參數(shù)：120 kV 管電壓；矩陣512×512，F(xiàn)OV 500 mm。

1.2.2影像學分析 所有數(shù)據(jù)均在SIEMENS Syngo Multi-Modality Workplace 工作站使用多平面重建技術(shù)進行處理。由兩名副主任醫(yī)師在未知悉病理診斷結(jié)果的情況下獨立進行閱片（閱片結(jié)果采用Kappa 系數(shù)進行一致性檢驗，以K＞0.80 為符合判定標準）。評價內(nèi)容為：觀察原發(fā)病灶及TD、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的形態(tài)、邊緣、密度、分葉征、毛刺征、液化壞死等特征；手工繪制感興趣區(qū)（region of interest，ROI）取圓形或橢圓形，盡可能避開組織邊緣以減少周圍相鄰組織的干擾。各項指標均測量3 次，取其平均值作為本研究的測量值。取TD、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)各自最大橫軸面，測量長徑及短徑。最大徑=（長徑+短徑）/2。長-短徑比=長徑/短徑。測量原發(fā)病灶、TD 及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)平掃CT值、動脈期強化CT值、靜脈期強化CT值。強化值=強化后密度-平掃密度。

1.2.3病理學檢查 所有病人均行腫瘤根治術(shù)及淋巴結(jié)、TD 清掃術(shù)，術(shù)中按照影像學檢查結(jié)果對切除的原發(fā)病灶、TD、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)做好相關(guān)標志，以確保送檢標本與CT 影像圖顯示部位相對應(yīng)。根據(jù)病理結(jié)果，分析TD 與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的影像學特征及CT值。手術(shù)操作、病理學檢查以及淋巴結(jié)分組均遵照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020 版）》［7］。鑒別TD 與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均選取原發(fā)病灶周圍5 cm 內(nèi)的結(jié)節(jié)（參考AJCC第八版分期系統(tǒng)）。

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。采用K-S 檢驗判斷計量資料的分布形態(tài)，符合正態(tài)分布采用±s進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗；采用ROC 曲線分析各變量的診斷效能。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學特征比較A 組45 例病人共收集TD45枚，其中TD 數(shù)目＜3枚33例，≥3枚12例。所有TD 距原發(fā)灶最短距離0.32 cm，最大距離5.00 cm，平均距離（2.53±0.87）cm。TD 病灶密度不均勻27 枚（60.00%），邊緣模糊28 枚（62.22%），內(nèi)部可見壞死液化23 枚（51.11%），其中26 枚（57.78%）呈現(xiàn)毛刺征，26 枚（57.78%）呈現(xiàn)分葉征。B 組42 例病人共收集轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)42 枚其中29 枚形態(tài)規(guī)則，28 枚邊緣光滑、清晰。統(tǒng)計學分析顯示，A 組形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、分葉征、毛刺征檢出率高于B 組（P＜0.05），見表2。

表2 結(jié)直腸癌87例腫瘤沉積組與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組CT影像學特征比較/例（%）

2.2 CT 多參數(shù)測量A 組結(jié)節(jié)長徑、短徑、最大徑均大于B 組，長-短徑比小于B 組，平掃CT 值、動脈期與靜脈期強化CT 值均大于B 組（P＜0.05），見表3。

表3 結(jié)直腸癌87例腫瘤沉積組（A組）與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（B組）多排螺旋CT測量值的比較/± s

表3 結(jié)直腸癌87例腫瘤沉積組（A組）與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（B組）多排螺旋CT測量值的比較/± s

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2.3 CT 診斷TD 的價值ROC 分析顯示，CT 多參數(shù)診斷TD 的AUC 值均差異有統(tǒng)計學意義，其中長-短徑比（AUC=0.79）以及平掃CT 值（AUC=0.82）、動脈期強化CT 值（AUC=0.89）、靜脈期強化CT 值（AUC=0.86）診斷TD的效能較佳（P＜0.05），見表4。

表4 CT診斷癌旁腫瘤沉積的價值

通過logistic 回歸將形態(tài)、邊緣、分葉征、毛刺征，各MSCT 測量值進行計算后得出聯(lián)合預測值，ROC 分析顯示，AUC 為0.98，靈敏度為95.6%、特異度為100.0%。

3 討論

TD 過去一直被認為是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。1997 年AJCC 第五版結(jié)直腸腫瘤TNM 分期系統(tǒng)首次將≤3 mm 的不連續(xù)的T3 期腺癌歸類為TD［8］。2018 年AJCC 第八版結(jié)直腸腫瘤TNM 分期系統(tǒng)將TD 定義為原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)引流區(qū)域內(nèi)的孤立性腫瘤結(jié)節(jié)，其內(nèi)未發(fā)現(xiàn)殘留淋巴結(jié)相關(guān)組織以及血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)等［9］。TD 的出現(xiàn)與血行轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，腫瘤細胞離開原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶后進入血液循環(huán)而生成腫瘤沉積［10］。已有研究表明，TD數(shù)目是影響結(jié)直腸癌病人生存期的獨立危險因素，出現(xiàn)1～2 枚TD 的結(jié)直腸癌病人5年總體生存率分別為24%，出現(xiàn)≥3枚TD的病人5 年總生存率僅為2%［11］。由于TD 的CT 征象與淋巴結(jié)較為相似，CT檢查時容易被誤診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但兩者預后與治療方案存在一定差異，TD的出現(xiàn)可能代表結(jié)直腸癌遠處轉(zhuǎn)移的一種形式，預示著更高的全因死亡風險［12］。因此術(shù)前準確判斷TD 對于選擇合適的治療方案具有重要意義。本研究中CT征象比較發(fā)現(xiàn)，TD 大部分外形不規(guī)則，與周圍相鄰組織界限模糊，伴有分葉與毛刺，其中部分出現(xiàn)液化壞死。統(tǒng)計學分析顯示，TD 形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊、分葉征、毛刺征檢出率高于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。卞琳杰等［13］研究分析了41 枚TD 的CT 影像學特征，認為其主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（33/41）、分葉征（33/41）、毛刺征（22/41）。羅錦文等［14］研究指出，TD外形大多不規(guī)則，且與周圍組織界限不清；而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)大部分形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形，邊界清晰、光滑。本研究與上述研究結(jié)論基本一致。TD具有環(huán)繞惡性腺體的肉芽組織輪廓，其組織學生長方式均為浸潤性生長［15-16］，這可能是導致其形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊的重要病理學基礎(chǔ)。此外，原發(fā)病灶癌細胞遷移堆積的過程中，向不同方向增生不均衡，也與其形態(tài)不規(guī)則及分葉征、毛刺征等影像學表現(xiàn)有關(guān)［17］轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的形成過程中，癌細胞被淋巴結(jié)免疫包裹，其生長未突破淋巴結(jié)，因此形態(tài)規(guī)則且邊界清晰、光滑［18］。但本研究中，大約1/3 的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也趨向不規(guī)則且邊緣模糊，其原因是癌細胞在淋巴結(jié)內(nèi)生長增快，開始逐漸向淋巴結(jié)外部侵犯所致［19］。本研究顯示，形態(tài)不規(guī)則、毛刺征、分葉征診斷TD 的AUC 值較高（0.72、0.68、0.68），其次為邊緣模糊（0.65），表明形態(tài)不規(guī)則可作為鑒別TD 與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的重要依據(jù)。比較TD 與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的CT 多參數(shù)結(jié)果顯示，TD 結(jié)節(jié)長徑、短徑、最大徑均大于B 組，長-短徑比小于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，平掃CT值、動脈期與靜脈期強化CT值均大于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。已有研究報道，直徑比可作為輔助鑒別炎性與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的指標［20］。本研究中長-短徑比鑒別TD 與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的AUC 值為0.79，具有較佳的診斷效能。另外，TD 的平掃CT值較高，分析其原因可能是其內(nèi)部癌細胞密度較高所致，這與卞琳杰等［13］研究一致。TD 動、靜脈期強化CT 值較高，可能與TD 內(nèi)部血供較豐富有關(guān)［21］。ROC 曲線分析顯示，此兩項參數(shù)鑒別TD 與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的AUC 值均較高（0.89、0.86），提示其可作為TD區(qū)別于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的重要鑒別點。

綜上所述，MSCT 影像特征以及多參數(shù)測量均對結(jié)直腸癌TD 具有較高的診斷價值，可作為鑒別TD 與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的重要依據(jù)，為術(shù)前判斷TD 提供重要參考，有助于術(shù)前制訂合適的治療方案。本研究存在一定局限性：由于術(shù)中清掃的部分TD 或淋巴結(jié)難以與CT圖像完全對應(yīng)因而未納入研究，可能使樣本選擇存在一定偏倚；測量參數(shù)較少，未涉及異質(zhì)性紋理參數(shù)等指標。今后研究將關(guān)注TD 術(shù)前影像學診斷與術(shù)后病理符合率等內(nèi)容，并優(yōu)化影像學測量方法，以對TD進行更深入探討。