側(cè)頸低領(lǐng)切口入路在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

謝芳，王坤，馬強(qiáng)，劉康俊，單宏杰，馬驂

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院、宿州市立醫(yī)院甲乳外科，安徽 宿州234000

臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，且呈逐年上升趨勢［1］。治療方式以手術(shù)為主，隨著病人對手術(shù)要求的提高，采取何種方式入路達(dá)到最好的效果、最小的副損傷是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，甲狀腺外科醫(yī)生開始將腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，以實(shí)現(xiàn)頸部的微創(chuàng)、無瘢痕化來滿足病人的美容要求，但此類手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)費(fèi)用稍高，開展有一定的局限性。有學(xué)者嘗試經(jīng)頸前切口的帶狀肌間入路［2］、經(jīng)側(cè)頸切口的胸鎖乳突肌肌間入路［3-4］、胸鎖乳突肌內(nèi)緣入路［5-6］等各入路手術(shù)，在暴露甲狀腺上極、有效保護(hù)喉上神經(jīng)外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN），頸前區(qū)功能保護(hù)以及切口美觀度方面，優(yōu)勢均較明顯。本研究通過對比分析80 例開放甲狀腺手術(shù)中經(jīng)側(cè)頸低領(lǐng)切口胸鎖乳突肌肌間入路和傳統(tǒng)低領(lǐng)切口中間入路的相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、嗓音和美容滿意度，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年1 月宿州市立醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤病人80 例，并隨訪3個月以上。依據(jù)手術(shù)治療方式不同分成兩組，對照組40 例，采用經(jīng)頸前低領(lǐng)切口中間入路的傳統(tǒng)術(shù)式；觀察組40 例，采用側(cè)頸部低領(lǐng)切口側(cè)入路的手術(shù)方式。兩組病人基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。所有病人或近親屬均已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 甲狀腺腫瘤80例一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①單側(cè)病變；②B 超考慮良性者，結(jié)節(jié)長徑小于5 cm，界限清晰，活動度可，和周圍組織無明顯粘連；③考慮惡性者，結(jié)節(jié)長徑小于1 cm，且術(shù)前行穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)，彩超及CT檢查未見腫瘤外侵或側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④惡性病人術(shù)中癌灶未侵犯周圍組織或器官。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有頸部手術(shù)史和放療史；②合并明顯的心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病；③有凝血功能異?；蚣卓?；④復(fù)發(fā)或二次手術(shù)病人；⑤術(shù)前B超考慮良性，術(shù)中冰凍為惡性且病灶＞4 cm，或者單側(cè)甲狀腺癌因病情需要處理對側(cè)的病人；⑥術(shù)中冰凍為乳頭狀癌以外的其他類型甲狀腺癌病人。

1.4 手術(shù)方法觀察組：全麻達(dá)成后，病人平臥位，肩部墊高20°，頭部稍后仰稍偏向健側(cè)，于患側(cè)頸部胸鎖關(guān)節(jié)上方1 cm、胸鎖乳突肌上沿皮紋向外取低領(lǐng)弧形切口約4～5 cm，依次切開皮膚及皮下、頸闊肌，于頸闊肌深面適度游離皮瓣，顯露胸鎖乳突肌下段，找出胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間的自然空隙，伸入拉鉤，顯露肩胛舌骨肌，在肩胛舌骨肌下方顯露頸內(nèi)靜脈，并注意保護(hù)，繼續(xù)向前游離，顯露頸前帶狀肌群并向上提起，完整顯露患側(cè)甲狀腺葉。將甲狀腺向外下方牽拉以便于充分暴露胸骨甲狀肌-喉三角，當(dāng)上極位置較高時(shí)，可進(jìn)一步分離肩胛舌骨肌上段與頸內(nèi)靜脈之間的三角間隙，有助于識別并保護(hù)EBSLN，緊貼甲狀腺上極被膜操作，切斷甲狀腺上極血管，采用脫帽方法原位保留上位甲狀旁腺及血供。沿氣管食管溝外側(cè)逐步顯露喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）至入喉處。分離結(jié)扎甲狀腺下極血管，保留下位甲狀旁腺，游離甲狀腺至氣管表面。根據(jù)術(shù)前檢查、術(shù)中探查及術(shù)中冰凍結(jié)果，考慮良性者行單側(cè)腺葉次全（僅保留背側(cè)喉返神經(jīng)入喉處少許腺體）或全部切除，如術(shù)中冰凍為惡性，則根據(jù)惡性病灶大小，進(jìn)一步行腺葉及峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃統(tǒng)計(jì)到腺葉及峽部切除組中）。而術(shù)前穿刺明確為甲狀腺癌者行腺葉及峽部切除，再行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。清洗創(chuàng)腔，徹底止血，放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合，皮內(nèi)縫合皮膚。對照組采用傳統(tǒng)的經(jīng)頸前低領(lǐng)切口中間入路的手術(shù)方式。

1.5 觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后第3天血清鈣濃度、術(shù)后并發(fā)癥等；采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估兩組病人術(shù)后早期疼痛程度，分?jǐn)?shù)越低證明疼痛感越弱；術(shù)后嗓音滿意度采用嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）量表進(jìn)行調(diào)查，評估兩組病人術(shù)后1周及1 個月的嗓音障礙程度，分?jǐn)?shù)越高表明病人主觀上感覺自己發(fā)音障礙狀況越嚴(yán)重，手術(shù)對病人生活質(zhì)量的影響越大，以總分≥1分認(rèn)為臨床上有意義，統(tǒng)計(jì)有臨床意義的病人數(shù)目進(jìn)行組間對比。術(shù)后美容滿意度的調(diào)查在術(shù)后3個月以電話問詢的方式進(jìn)行，按照病人的主觀感受來評價(jià)，分成滿意和不滿意兩種情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 軟件建立資料庫，定量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)分析，定性資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較觀察組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間以及術(shù)后第3天血清鈣值與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后早期疼痛VAS 值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 甲狀腺腫瘤80例圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較/± s

表2 甲狀腺腫瘤80例圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較/± s

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2.2 兩組圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥情況比較兩組圍手術(shù)期暫時(shí)性低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率7.5%低于對照組30.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.65，P=0.010）。見表3。

表3 甲狀腺腫瘤80例圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例（%）

2.3 兩組病人術(shù)后嗓音及美容滿意情況比較觀察組術(shù)后1 周（2 例比12 例，χ2=8.66）及術(shù)后1 個月（0例比7例）的VHI評分≥1的病人例數(shù)都明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；隨訪3 個月后觀察組的美容滿意度要明顯優(yōu)于對照組（40例比31例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

手術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方式。 臨床在選擇手術(shù)切口中，較多的是頸前低領(lǐng)弧形切口中間入路，具有操作簡單，容易暴露，可行雙側(cè)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，但是容易損傷頸前靜脈、頸前肌群，可能會引起術(shù)后頸部活動受限、頸部前區(qū)麻木不適及緊縮感，不符合甲狀腺外科手術(shù)精細(xì)化解剖的理念，也影響了病人生活質(zhì)量［7-9］。手術(shù)瘢痕的隱蔽性不強(qiáng)，病人美容滿意度不高。另外，當(dāng)瘤體較大、腺體肥厚、甲狀腺上極較高、上極有病灶、上極粘連或者脖子粗短時(shí)，較難獲得滿意的術(shù)野，導(dǎo)致暴露上極、尋找EBSLN、喉返神經(jīng)及辨認(rèn)甲狀旁腺的不便，進(jìn)而增加了術(shù)中誤傷的概率［10］。Neri 等［11］發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)中EBSLN 損傷率為14%～20%。EBSLN 常較隱匿，常規(guī)檢查很難發(fā)現(xiàn)，損傷后會使環(huán)甲肌癱瘓，引起發(fā)音疲勞、音域變窄、不能發(fā)高音等癥狀［12］，影響病人術(shù)后嗓音滿意度。

甲狀腺手術(shù)入路分為開放性手術(shù)入路、完全內(nèi)鏡手術(shù)入路及腔鏡輔助手術(shù)入路［6］。目前發(fā)展很快是腔鏡甲狀腺手術(shù)，有胸乳、腋窩、經(jīng)口［13］、經(jīng)鎖骨下入路等多種方式，切口部位隱蔽，頸部無瘢痕，病人美容滿意度高，但也存在一些并發(fā)癥，如切口距病灶較遠(yuǎn)，需適當(dāng)游離皮下組織，有高碳酸血癥、皮下氣腫、皮下積液、術(shù)后頸胸部皮膚不適感等。學(xué)者們開始嘗試一些其他入路的手術(shù)來解決上述問題。近年臨床應(yīng)用較多的是經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路的手術(shù)方式，該入路可以經(jīng)傳統(tǒng)頸前小切口［14］，也可以經(jīng)側(cè)頸部切口［8，15-17］，可直視下完成，也可以腔鏡輔助［18］，在頸前區(qū)功能保護(hù)、術(shù)后生活質(zhì)量以及美觀度上較傳統(tǒng)手術(shù)均安全可行。張立功等［10］研究發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)入路對暴露甲狀腺上極以及顯示并保護(hù)EBSLN 的療效不同，造成病人術(shù)后音調(diào)音色改變，影響病人術(shù)后嗓音滿意度。不同于以上研究，我們研究采用的是經(jīng)側(cè)頸低領(lǐng)切口胸鎖乳突肌肌間入路的手術(shù)方式，以及術(shù)中常規(guī)顯露RLN 及EBSLN。結(jié)果示兩組圍手術(shù)期指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間等相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但發(fā)現(xiàn)以下優(yōu)點(diǎn)。①巧妙地利用頸部解剖間隙，降低了巨大甲狀腺及合并橋本甲狀腺炎的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，研究［19］也驗(yàn)證了該入路手術(shù)對橋本病合并甲狀腺癌病人較傳統(tǒng)術(shù)式有優(yōu)勢。②不需切斷頸前肌就能獲得充分的手術(shù)野，且能更好地顯露甲狀腺上極，利于尋找及暴露EBSLN，本研究中EBSLN 的暴露率明顯提高，有效地避免了損傷，雖和傳統(tǒng)手術(shù)相比，喉上神經(jīng)損傷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但病人在術(shù)后1 周及術(shù)后1 個月的嗓音滿意度（VHI 評分≥1 例數(shù)）較傳統(tǒng)術(shù)式明顯提高（P＜0.01）。③經(jīng)側(cè)方很容易就能暴露甲狀腺的外側(cè)結(jié)構(gòu)、組織和血管，整個手術(shù)視野更為清晰，RLN、甲狀旁腺的辨認(rèn)及保護(hù)更容易，降低了術(shù)后并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，病人術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥、喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷的發(fā)生情況和傳統(tǒng)術(shù)后相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量較小有關(guān)；但是總手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而且病人術(shù)后嗓音滿意度明顯提高。④手術(shù)切口位于頸部側(cè)邊，不對頸前淺靜脈、肌肉造成損傷，術(shù)后疼痛VAS 值降低（P＜0.01），病人術(shù)后頸部瘢痕的牽拉感、壓迫感也明顯減輕，頸部前方也較平整，切口也更為隱蔽，增加了病人術(shù)后美容滿意度。⑤和所有頸部無疤痕途徑手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，皮瓣分離范圍小，無需特殊器械，特別是神經(jīng)監(jiān)測儀，不額外增加病人的手術(shù)費(fèi)用。

本研究證明在基層醫(yī)院實(shí)行此入路手術(shù)與傳統(tǒng)頸前低領(lǐng)切口手術(shù)相比，操作安全可行，在病人頸前區(qū)功能保護(hù)上優(yōu)勢明顯，能減緩病人術(shù)后頸前不適感，大大提高了病人術(shù)后嗓音滿意度及美容滿意度。同時(shí)此入路手術(shù)的操作既能在開放直視下完成，也可在腔鏡輔助下進(jìn)行，難易程度類似于傳統(tǒng)手術(shù)；比腔鏡手術(shù)簡單易行；適合大多數(shù)醫(yī)院；在頸部處理與經(jīng)鎖骨下、經(jīng)腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)過程相同，可以為該類術(shù)式的開展做鋪墊，臨床上是一種很好的嘗試，可以適當(dāng)推廣。當(dāng)然，本研究納入的樣本偏少，勢必會存在一定的偏倚，期待開展大樣本多中心研究進(jìn)一步論證。