不同負(fù)壓引流方式聯(lián)合氨甲環(huán)酸對(duì)頸椎后路單開門手術(shù)病人失血量、引流量及并發(fā)癥的影響

劉紅正，郜順興，張楠

作者單位：滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱脊髓外一科，河北 滄州061000

頸椎后路單開門手術(shù)為目前治療多節(jié)段脊髓型頸椎病主要方法之一，但是本術(shù)式創(chuàng)面較大，需要?jiǎng)冸x的肌肉組織較多，切口深長，可能會(huì)傷及靜脈叢等均可導(dǎo)致術(shù)中出血較多，影響手術(shù)順利進(jìn)行，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加［1-2］。術(shù)后常留置負(fù)壓引流管以預(yù)防血腫的發(fā)生，避免切口感染及脊髓受壓等情況發(fā)生，但是術(shù)中及術(shù)后出血情況仍需臨床重視［3］。有研究表明，氨甲環(huán)酸具有良好的止血效果，可明顯減少術(shù)中輸血量，對(duì)減少術(shù)后出血具有積極作用［4-5］。此外，負(fù)壓引流能夠?qū)⒀焊玫匾鞒鰜?，進(jìn)而減少血腫、感染等情況的發(fā)生，其包括持續(xù)負(fù)壓引流及間斷負(fù)壓引流，而不同引流方式與藥物聯(lián)合在頸椎后路單開門手術(shù)中作用如何尚未明確。因此，本研究使用不同負(fù)壓引流方式聯(lián)合氨甲環(huán)酸用于頸椎后路單開門手術(shù)，并探究其對(duì)病人失血量、引流量及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照研究目標(biāo)設(shè)定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018 年10 月至2020 年10 月在滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療的多節(jié)段脊髓型頸椎病病人182 例，均接受頸椎后路單開門手術(shù)，根據(jù)負(fù)壓引流情況分為A 組（持續(xù)負(fù)壓引流聯(lián)合氨甲環(huán)酸，46 例）、B 組（間斷負(fù)壓引流聯(lián)合氨甲環(huán)酸，46 例）、C 組（持續(xù)負(fù)壓引流，不使用氨甲環(huán)酸，45 例）及D 組（間斷負(fù)壓引流，不使用氨甲環(huán)酸，45 例）。四組體質(zhì)量、年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎??；（2）符合手術(shù)指征，且無手術(shù)禁忌證；（3）首次進(jìn)行頸椎后路單開門手術(shù)；（4）病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有下肢動(dòng)靜脈疾病或術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏；（2）長期服用抗凝藥或合并惡性腫瘤；（3）術(shù)前血紅蛋白不足100 g/L、凝血功能異常；（4）合并胸椎退變性、胸椎管狹窄癥。本研究已通過滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批號(hào)1905-6）。

1.2 方法手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。病人取俯臥位，給予全麻，行頸椎后路開放手術(shù)，標(biāo)記手術(shù)切口，將病人頭頸部固定，椎旁肌沿頸后白線仔細(xì)分離，手術(shù)期間注意止血。暴露病人C3-C7棘突，開門側(cè)：高速磨鉆磨左側(cè)，右側(cè)作為鉸鏈側(cè)，開門后再用頸后部微型鈦板固定上述節(jié)段。A、B組手術(shù)前15 min將氨甲環(huán)酸注射液（瑞陽制藥有限公司，批號(hào)H20040695，批次20100930）1 g 加入100 mL 生理鹽水中靜脈滴注，30 min 內(nèi)滴完。術(shù)后第1 天給予同樣劑量的氨甲環(huán)酸。C、D 組不使用氨甲環(huán)酸注射液，所有病人均放置一根橡膠引流管，再逐層縫合切口。在45 min 后將負(fù)壓引流裝置與引流管連接。A、C 組均給予持續(xù)負(fù)壓引流，B、D 組給予間斷負(fù)壓引流（正、負(fù)壓間隔1 h）。術(shù)后24 h 引流量＜50 mL即可拔管。病人于拔管后24 h 可下床活動(dòng)。術(shù)后24 h常規(guī)使用抗生素以防感染，若腋溫低于38.5 ℃，一般為吸收熱，給予對(duì)癥處理即可；腋溫≥38.5 ℃考慮有感染的發(fā)生，應(yīng)加用抗生素，進(jìn)行尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，根據(jù)病人情況，如有必要可進(jìn)行切口分泌物培養(yǎng)及胸片檢查。

1.3 指標(biāo)（1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，記錄并對(duì)比病人手術(shù)時(shí)間、總失血量、術(shù)后隱性失血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流量、輸血量，分別于手術(shù)前、術(shù)后72 h抽取病人空腹血，以比色法檢測(cè)血紅蛋白水平。其中總失血量=紅細(xì)胞丟失量/術(shù)前血細(xì)胞比容，隱性失血量=總失血量-顯性失血量+術(shù)后輸血量。顯性失血量=術(shù)后換藥紗布的凈增量+術(shù)后引流量-術(shù)區(qū)局部注入量。（2）生化指標(biāo)，抽取病人手術(shù)前后24 h空腹血，分離血清，以散射光凝固法、全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）水平［6］。（3）術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）及日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評(píng)分［7］，于術(shù)后72 h 內(nèi)，每8 小時(shí)以VAS 評(píng)分評(píng)估一次病人傷口疼痛程度，共0～10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重，將每次VAS評(píng)分相加，共評(píng)估9次，求平均值即為VAS最終分值；每天以JOA 評(píng)分（29 分法）評(píng)估病人日常生活能力，共評(píng)估3 次，所有分值相加，求平均值即為術(shù)后JOA 分值，分值越高表示病人日常生活能力越好。（4）并發(fā)癥情況，包括發(fā)熱、腦脊液漏、心腦血管事件、下肢深靜脈血栓及血腫壓迫脊髓等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由SPSS 25.0 分析處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生情況等屬于計(jì)數(shù)資料，用例（%）描述，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用±s描述，多組間比較行單因素方差分析，有差異時(shí)以LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，其中手術(shù)前后血紅蛋白、生化指標(biāo)比較行協(xié)方差分析；VAS評(píng)分、JOA 評(píng)分屬于等級(jí)資料，用中位數(shù)（第25、第75 百分位數(shù)），即M（P25，P75）描述，行Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料四組體質(zhì)量、性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 接受頸椎后路單開門手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病182例一般資料比較

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)手術(shù)后，四組手術(shù)時(shí)間、總失血量、輸血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），四組間術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后隱性失血量、引流管留置時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中B 組最優(yōu)，其次為A組。調(diào)整術(shù)前血紅蛋白水平后，四組術(shù)后72 h 血紅蛋白水平均明顯降低（P＜0.05），其中B組下降最少，其次為A組。見表2。

表2 接受頸椎后路單開門手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病182例圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較/± s

表2 接受頸椎后路單開門手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病182例圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較/± s

注：①與B組比較，P＜0.05。②與A組比較，P＜0.05。③與C組比較，P＜0.05。

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2.3 生化指標(biāo)調(diào)整術(shù)前血清APTT、PT、Fib 水平后，四組術(shù)后血清APTT、PT、Fib 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；四組血清APTT、PT、Fib 水平差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中A 組病人各指標(biāo)變化最明顯，B組病人血清APTT水平變化最小。見表3。

表3 接受頸椎后路單開門手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病182例生化指標(biāo)比較/± s

表3 接受頸椎后路單開門手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病182例生化指標(biāo)比較/± s

注：APTT為活化部分凝血活酶時(shí)間，PT為凝血酶原時(shí)間，F(xiàn)ib為纖維蛋白原。①與B組比較，P＜0.05。②與A組比較，P＜0.05。③與C組比較，P＜0.05。

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2.4 VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分手術(shù)后，四組VAS 評(píng)分與JOA 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 接受頸椎后路單開門手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病182例VAS評(píng)分與JOA評(píng)分比較 /［分，M（P25，P75）］

2.5 并發(fā)癥手術(shù)后，四組發(fā)熱、腦脊液漏、心腦血管事件、下肢深靜脈血栓及血腫壓迫脊髓等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.52，P=0.472）。見表5。

表5 接受頸椎后路單開門手術(shù)的多節(jié)段脊髓型頸椎病182例并發(fā)癥比較/例（%）

3 討論

一般將兩個(gè)以上節(jié)段頸脊椎受壓的脊髓頸椎病稱為多節(jié)段脊髓型頸椎病［8］。目前，頸椎后路單開門手術(shù)為臨床治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的重要治療方式，療效明確［9-10］。但是頸椎后路單開門手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量較多，可增加切口感染及血腫等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［11］。故應(yīng)積極采取措施減少術(shù)中及術(shù)后出血。

氨甲環(huán)酸為抗纖維蛋白溶解藥，可競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合纖維酶、組織性纖維酶原激活物、結(jié)合纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，進(jìn)而阻止溶解血栓［12-13］。有研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腰椎后路術(shù)中使用氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)中輸血量及術(shù)中、術(shù)后出血量，且不增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。李彥等［3］研究顯示，術(shù)后留置負(fù)壓引流管可避免切口感染、脊髓受壓及血腫等并發(fā)癥的形成。負(fù)壓引流主要通過防止椎管間腔隙及切口筋膜層深方的血脂壓力過高避免血腫的發(fā)生、間接保護(hù)脊髓不受壓迫。但是不同負(fù)壓引流方式產(chǎn)生的效果仍存在爭(zhēng)議。持續(xù)負(fù)壓引流聯(lián)合抗凝藥物的使用可增加術(shù)后引流量，但是間斷負(fù)壓或正壓引流可能減少術(shù)后引流量。

本研究為證實(shí)其效果對(duì)頸椎后路單開門手術(shù)后病人分別使用不同負(fù)壓引流聯(lián)合氨甲環(huán)酸及使用不同負(fù)壓引流但不使用氨甲環(huán)酸四組病人進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，手術(shù)后，四組手術(shù)時(shí)間、總失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，四組間術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后隱性失血量、引流管留置時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中B 組最優(yōu)，其次為A 組。四組術(shù)后72 h血紅蛋白水平均明顯降低，但是B 組下降最少，其次為A 組；四組VAS 評(píng)分與JOA 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，在其他條件不變的情況下，使用持續(xù)負(fù)壓引流病人術(shù)后引流量多于間斷負(fù)壓引流病人，使用氨甲環(huán)酸病人術(shù)后出血量明顯少于未使用氨甲環(huán)酸病人，四組分析得出間斷負(fù)壓引流聯(lián)合氨甲環(huán)酸效果優(yōu)于持續(xù)負(fù)壓引流聯(lián)合氨甲環(huán)酸。可能是因?yàn)?，手術(shù)時(shí)出血量主要是由于手術(shù)操作導(dǎo)致血管出血引起，聯(lián)合使用負(fù)壓引流和氨甲環(huán)酸可在引出血液的同時(shí)，減少纖維蛋白降解，從而發(fā)揮止血作用，有利于減少失血［16-17］。而間斷負(fù)壓引流引流液較少，可能提高治療效果。本研究對(duì)病人凝血功能進(jìn)行深入分析，結(jié)果顯示，四組血清APTT、PT、Fib 水平差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中A 組病人各指標(biāo)變化最明顯，B組病人血清APTT水平變化最小。提示，間斷負(fù)壓引流聯(lián)合氨甲環(huán)酸對(duì)病人凝血功能影響較小。

有研究顯示，骨科手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸并沒有增加血栓栓塞、肺栓塞等不良反應(yīng)的發(fā)生率［18-19］。本研究通過分析頸椎后路單開門手術(shù)病人應(yīng)用不同負(fù)壓引流方式及氨甲環(huán)酸的并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，四組發(fā)熱、血栓、血腫壓迫脊髓等并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，間斷負(fù)壓引流聯(lián)合氨甲環(huán)酸并不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，與上述研究結(jié)果基本一致。分析其原因，可能是因?yàn)榘奔篆h(huán)酸主要在活動(dòng)性出血傷口內(nèi)部通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖溶酶起作用，并不在血管內(nèi)起作用，故不增加血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，間斷負(fù)壓引流聯(lián)合氨甲環(huán)酸用于頸椎后路單開門手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后引流量及隱性失血量，改善血紅蛋白水平，價(jià)值顯著。但是本研究受樣本量較少局限，對(duì)于氨甲環(huán)酸使用劑量、方式及遠(yuǎn)期療效也是下一步需探究的重要內(nèi)容，以便提供更好的治療方案。