在同一部位多次外傷骨折的損傷鑒定分析

李桂萍

安徽明德司法鑒定所，安徽 合肥 230088

同一部位多次外傷骨折是指同一個骨骼區(qū)域多次經(jīng)歷骨折的情況，其多是由于再次受傷、原始骨折沒有完全愈合或骨骼結(jié)構(gòu)的脆弱性等因素導(dǎo)致［1］。同一部位在多次外傷骨折的情況下，由于其骨骼可能已經(jīng)出現(xiàn)了不穩(wěn)定性或愈合異常的情況，因此，其治療常常更加復(fù)雜和困難。而對于同一部位多次外傷骨折的司法鑒定，需要詳細(xì)了解患者的損傷歷史，包括以往的骨折事件、手術(shù)治療、康復(fù)過程以及傷口的愈合情況［2］。此外，還應(yīng)考慮其他因素，如患者的年齡、骨質(zhì)狀況、活動水平以及與損傷相關(guān)的任何潛在疾?。ㄈ绻琴|(zhì)疏松癥）［3］。通過分析骨折損傷的程度和影響，可以為相關(guān)案件提供科學(xué)的依據(jù)和評估，以確保公正的司法判決。本文將通過詳細(xì)研究一例同一部位多次外傷骨折的司法鑒定案件，以期為類似的病例和處理提供參考和指導(dǎo)。

一、案例分析

（一）案例摘要

李某，男，2017 年11 月16 日因跌傷致右大腿、膝部腫痛，活動受限不適，1 小時后入院就診。查體：右大腿遠(yuǎn)端、膝部腫脹、壓痛、活動受限?；颊哂谑軅?dāng)日住院接受治療。入院后予以患肢皮牽引制動、消腫、補液支持、對癥等治療。出院診斷顯示：股骨骨折（右股骨下段粉碎性骨折）。于2017 年11 月23 日再次住院，2017年11 月28 日全麻下行“右股骨骨折切開復(fù)位+雙鋼板螺釘內(nèi)固定+人工骨植骨術(shù)”，術(shù)后予以預(yù)防感染、消腫、護(hù)胃補液對癥治療。出院診斷：右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。2017 年12 月15 日出院診斷：右股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。

2018 年4 月16 日李某因外傷致右大腿腫脹畸形疼痛2 小時余再次入院就診。查體顯示：右股骨中上段腫脹畸形，可觸及骨擦感，局部壓痛（+），右髖、膝關(guān)節(jié)活動受限?；颊哂?018 年4月16 日住院接受治療。入院后全麻下行“右股骨干骨折術(shù)后再骨折切開復(fù)位+部分內(nèi)固定取出+有限接觸自動加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染、消腫、補液等對癥支持治療。出院診斷：右股骨干骨折術(shù)后再骨折，右股骨中下段骨折術(shù)后。

（二）司法鑒定臨床檢驗

右大腿外側(cè)有兩處手術(shù)瘢痕，局部觸壓痛（+），右膝關(guān)節(jié)活動受限，計算其功能喪失27%（達(dá)25%以上，不足50%），依照《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)第5.10.6.11）條之規(guī)定，構(gòu)成十級傷殘。

根據(jù)我國目前通用的“傷病因果關(guān)系六分法評定原則”，建議其2017 年11 月16 日外傷參與度為70%，2018 年4 月16 日外傷參與度為30%。

（三）影像學(xué)結(jié)果

2017 年11 月17 日X 片示：右股骨下段骨折伴完全錯位。（見圖1）

圖1 李某2017 年11 月17 日X 片資料

2018 年4 月16 日X 片示：右股骨下段骨折術(shù)后，內(nèi)固定在位，右股骨中段骨折。（見圖2）

圖2 李某2018 年4 月16 日X 片資料

二、討論

在本案例中，李某首次摔倒導(dǎo)致右股骨下段骨折，經(jīng)過右股骨骨折切開復(fù)位+雙鋼板螺釘內(nèi)固定+人工骨植骨術(shù)后5 個月再次摔倒發(fā)生右股骨中段骨折。股骨下段骨折由于血液供應(yīng)差，骨折患者患處經(jīng)內(nèi)固定后，不僅會導(dǎo)致其愈合后骨骼畸形，還能引起骨質(zhì)疏松、髓內(nèi)血液供應(yīng)遭受不同程度破壞等愈合不良情況，甚至骨折患者患處再次受到外傷時，還會導(dǎo)致原平面骨折［4］發(fā)生的可能性增加。因此骨折患者再次骨折時，由于髓內(nèi)血液供應(yīng)已遭受不同程度破壞，同時，由于患者長期缺乏鍛煉而引起失用性骨質(zhì)疏松進(jìn)而導(dǎo)致螺釘松動，從而在一定程度上影響患者的骨愈合速度［5］。在本次案件中可見，患者右膝關(guān)節(jié)活動受限，而原骨折處有骨痂形成。這可能是因為患者正處于骨折愈合期，再次骨折則破壞原始骨折部位的愈合過程，并在一定程度上影響了關(guān)節(jié)、肌肉和神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致運動功能受限。本次法醫(yī)臨床檢見，患者右大腿外側(cè)有兩處手術(shù)瘢痕，局部觸壓痛（+），右膝關(guān)節(jié)活動受限，計算其功能喪失27%（達(dá)25%以上，不足50%）。根據(jù)目前檢查情況，依照《人體損傷致殘程度分級》［6］標(biāo)準(zhǔn)第5.10.6.11）條之規(guī)定，構(gòu)成十級傷殘。

在對于多次骨折因果關(guān)系的鑒定中，鑒定人應(yīng)全面、細(xì)致地分析案情，明確損傷特點以確保鑒定意見的客觀、公正。本案例中，李某首次骨折右股骨下段骨折程度較重，骨折完全錯位，此類損傷足以造成右膝關(guān)節(jié)功能障礙的后果，存在達(dá)到十級傷殘的可能，因此，被鑒定人首次外傷與損害后果之間存在因果關(guān)系。同時，本案例中的被鑒定人在第二次外傷時骨折位置為中段，對膝關(guān)節(jié)的功能影響較輕微，加之被鑒定人李某為未成年人，其脛骨髁突骨骺線和股骨髁突骨骺線均未完全閉合，因此，難以達(dá)到十級傷殘的程度。然而，被鑒定人再次外傷骨折與首次外傷骨折在同一部位，入院時的臨床表現(xiàn)以及X 片顯示的右股骨干骨折術(shù)后再骨折，可見其所受的再次外力會進(jìn)一步導(dǎo)致患者再次摔倒致傷，由此進(jìn)一步明確患者的損害后果直接受外力作用影響。此外，患者再次骨折部位的區(qū)域?qū)儆谠钦垆摪宓膽?yīng)力遮擋區(qū)，故其摔倒所遭受的外力作用是導(dǎo)致其再次骨折的主要因素。因此，被鑒定人李某目前損害后果，與首次外傷因素和再次外傷因素均有關(guān)，通過比較以上兩種因素對其損害后果之間原因力程度，可見首次外傷為主要因素，再次外傷為次要因素。根據(jù)我國目前通用的“傷病因果關(guān)系六分法評定原則”，建議其首次外傷參與度為70%，再次外傷參與度為30%。

外傷是導(dǎo)致骨折的主要原因之一，這些外傷性骨折可能會對患者的生活質(zhì)量和功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。同一部位多次外傷骨折指的是同一個骨骼部位在不同時間發(fā)生多次骨折的情況，此類骨折最常見于肢體長骨。多次外傷骨折由外力所致，既往骨折局部的骨組織形態(tài)、強度以及其曾經(jīng)所接受的骨折治療方式，當(dāng)前所處的骨愈合情況等均是對其造成影響的可能因素。發(fā)生多次骨折的既往骨折部位，必然在客觀上已處于其首次骨折后愈合期間的某一個階段（如撞擊期、誘導(dǎo)期、炎癥期等）［7］。骨折斷端當(dāng)前所處的修復(fù)階段通常會以不同的微觀結(jié)構(gòu)、力學(xué)性能進(jìn)行連接，因此這也決定了骨在連接性、骨結(jié)構(gòu)強度方面均不同的這一現(xiàn)象。在骨折線基本消失、骨折臨床愈合的前提條件下，骨折進(jìn)入修復(fù)后期，有利于實現(xiàn)骨的改建、塑形，達(dá)到骨組織力學(xué)強度回到正常水平，能夠適應(yīng)功能載荷的標(biāo)準(zhǔn)［8］。如既往骨折處的骨組織形態(tài)及力學(xué)強度未恢復(fù)正常，則其骨痂處的強度、韌性相對較差，最終導(dǎo)致再次受到外力沖擊的情況下，局部對其所遭受的外力抵抗閾值降低。在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對于同一部位多次外傷骨折的鑒定是一項重要的工作。對于行內(nèi)固定的患者，考慮到內(nèi)固定物不僅一定程度上影響了骨組織的應(yīng)力遮擋，而且在應(yīng)力集中方面有一定的影響。因此針對不同部位，需對其骨組織生物力學(xué)特點進(jìn)行充分的研究［9］。尤其是對于內(nèi)固定覆蓋區(qū)域，其所受到的內(nèi)固定物的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，會一定程度降低骨折愈合期間受到的生理刺激，從而導(dǎo)致局部骨質(zhì)丟失，甚至是骨質(zhì)疏松、骨強度下降，因此內(nèi)固定覆蓋區(qū)域局部骨質(zhì)相對薄弱，其再次骨折的風(fēng)險大大升高。最終導(dǎo)致內(nèi)固定邊緣處骨組織的不同物質(zhì)屬性一定程度上的局部應(yīng)力集中，因此一旦內(nèi)固定物未取出時受到外力作用，就會引起內(nèi)固定物邊緣的骨質(zhì)因局部受到應(yīng)力最終使得發(fā)生骨折的概率提高。

由于患者長期得不到有效的鍛煉，導(dǎo)致了其血液循環(huán)較慢，進(jìn)而在一定程度上影響了骨細(xì)胞的再生和修復(fù)，然而，在骨折尚未愈合的時候，患者更易受到外力的作用，進(jìn)而出現(xiàn)再次骨折的現(xiàn)象［10］。而內(nèi)固定主要使用螺旋刀片和主釘固定骨折部位，不僅符合了骨生物力學(xué)的特點，還增強了手術(shù)的錨合力，然而螺旋刀片與主釘之間的相交點一旦出現(xiàn)輕微的微動，則會導(dǎo)致血運不暢，進(jìn)而增加同一部位再次骨折的風(fēng)險［11］。同時，股骨下段粉碎性骨折單側(cè)鋼板無法有效固定，手術(shù)切開復(fù)位破壞了內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致了骨折后自身愈合的修復(fù)能力較差；并且，由于非軸心固定很不穩(wěn)定，加上下肢重力，這就導(dǎo)致了斷端的穩(wěn)定性相對較差，并且下肢的承載力全在鋼板上，這就導(dǎo)致了鋼板在這一過程中極易出現(xiàn)疲勞性折斷，進(jìn)而導(dǎo)致骨折難以愈合［12］。并且，關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)軟骨損傷時，會加大患者術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險，進(jìn)而對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。當(dāng)軟骨損傷、軟組織損傷問題同時出現(xiàn)時，則會加重患者預(yù)后關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變，并增加其發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，從而在一定程度上影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。在顏華儒等［13］的研究中，也表現(xiàn)出相似的結(jié)論。

綜上所述，本案例中被鑒定人在兩次外傷骨折后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)活動受限，綜合評定其活動功能喪失27%（達(dá)25%以上，不足50%），即構(gòu)成十級傷殘。在分析同一部位多次骨折時，畢竟需要考慮外力的客觀事實，同時還需要對被鑒定人損傷形成的具體原因進(jìn)行評價，其中影像學(xué)資料作為此次分析同一部位多次骨折的重要方式，為骨折及膝關(guān)節(jié)功能損害提供了關(guān)鍵信息。因此，在司法鑒定的工作過程中，對于同一部位多次骨折的司法訴訟案件需要結(jié)合客觀事實以及主要原因進(jìn)行綜合分析，從而得到科學(xué)、客觀的鑒定報告。