阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療老年冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的價(jià)值

李 飛，胡永杰

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬邳州醫(yī)院，邳州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州 221300）

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）作為臨床常見(jiàn)的急性冠脈綜合征類型，主要是由于冠狀動(dòng)脈堵塞引起粥樣瘤表面纖維斑塊破裂所致，其中炎癥反應(yīng)、“白色血栓形成”在不穩(wěn)定性粥樣斑塊發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色。受到吸煙飲酒、過(guò)度勞累、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、情緒起伏較大等因素影響，可導(dǎo)致組成斑塊膽固醇及膽固醇酯含量增多，粥樣斑塊脆性提高，最終破裂，患者多表現(xiàn)出胸部疼痛或不適，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致惡性心律失常、急性心肌梗死、心臟性猝死等后果，對(duì)患者生命安全造成極大的負(fù)面影響[1]。當(dāng)前，臨床針對(duì)該病以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）手段為主，通過(guò)球囊或支架對(duì)狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張，緩解心肌灌注不足，取得可觀療效。但不少研究指出，部分患者術(shù)后受到支架、臨床血壓血脂控制等因素影響易出現(xiàn)再狹窄事件，預(yù)后不佳[2]。另有學(xué)者提出，冠心病形成的主要原因即血脂異常、凝血功能異常，建議臨床也可嘗試從降脂、抗凝等途徑對(duì)疾病進(jìn)行控制[3]。阿托伐他汀作為使用頻率較高的降脂藥，血脂改善效果顯著，可延緩動(dòng)脈粥樣硬化；氯吡格雷則可抗血小板聚集，使血小板壽命得以延長(zhǎng)，改善纖溶狀態(tài)。鑒于此，本研究截取我院在2021 年4 月至2022 年4 月期間收治的94例老年UAP 患者，分析阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療的效果，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2021 年4 月為病例選取起始時(shí)間，以2022 年4 月為病例選取截止時(shí)間，共納入94 例老年UAP 患者，按照中心區(qū)組隨機(jī)化方法分為Ⅰ組（n=47）與Ⅱ組（n=47），組間一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 一般資料對(duì)比

1.2 方法

Ⅱ組給予阿托伐他汀治療，口服，每次10 mg，每天1 次。Ⅰ組在Ⅱ組基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療，氯吡格雷初次用藥劑量為每次300 mg，每天1 次，后續(xù)調(diào)整劑量為每次75 mg，每天1 次。上述兩組患者均連續(xù)用藥3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效。根據(jù)以下兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，① 硝酸酯類藥物使用量減少幅度； ②心電圖檢查缺血性ST 段變化。顯效：治療后①在80%以上，②超0.1 mV 或完全正常；有效：治療后①在50%～80%范圍內(nèi)，②在0.05～0.10 mV范圍內(nèi)；無(wú)效：治療后①在50%以下，②無(wú)明顯改善或者加重。（2）心絞痛發(fā)作情況。（3）血脂指標(biāo)。采集5 mL 空腹靜脈血，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心處理5 min，取上層血清放于零下20 ℃待檢，采用酶聯(lián)比色法檢測(cè)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度蛋白膽固醇（HDL-C）水平。（4）心功能指標(biāo)。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

取統(tǒng)計(jì)學(xué)工具SPSS 24.0，無(wú)序分類資料、數(shù)值變量資料分別實(shí)施χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

Ⅰ組臨床療效（91.67%）顯著高于Ⅱ組（66.67%）（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 心絞痛發(fā)作情況

治療前，Ⅰ組心絞痛發(fā)作頻率（14.26±3.08）次/周、持續(xù)時(shí)間（13.34±1.95）min/次，Ⅱ組為（14.40±2.95）次/周、（13.29±1.87）min/次，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，Ⅰ組心絞痛發(fā)作頻率（3.17±0.65）次/周、持續(xù)時(shí)間（2.48±0.24）min/次，Ⅱ組為（6.01±1.24）次/周、（7.23±1.52）min/次，組間對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。

2.3 血脂水平

治療前，Ⅰ組TC（5.83±0.67）mmol、TG（1.90±0.52）mmol、LDL-C（4.11±0.76）mmol、HDL-C（1.21±0.29）mmol，Ⅱ組TC（5.87±0.65）mmol、TG（1.84±0.50）mmol、LDL-C（4.14±0.73）mmol、HDL-C（1.19±0.26）mmol，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，Ⅰ組TC（3.32±0.38）mmol、TG（1.31±0.29）mmol、LDL-C（2.26±0.44）mmol，顯著低于Ⅱ組的TC（4.15±0.54）mmol、TG（1.65±0.44）mmol、LDL-C（2.56±0.58）mmol（P＜0.05），HDL-C（2.02±0.45）mmol，顯著高于Ⅱ組的（1.57±0.38）（P＜0.05）。

2.4 心功能指標(biāo)

治療前，Ⅰ組心臟指數(shù)（2.78±0.45）L·min-1·m-1、心臟每分搏出量（2.97±0.81）L/min、 射血分?jǐn)?shù)（37.92±7.44）%，Ⅱ組心臟指數(shù)（2.81±0.44）L·min-1·m-1、心臟每分搏出量（2.90±0.78）L/min、 射血分?jǐn)?shù)（38.03±7.40）%，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，Ⅰ組心臟指數(shù)（5.19±0.67）L·min-1·m-1、心臟每分搏出量（5.74±1.15）L/min、 射血分?jǐn)?shù)（63.15±10.67）%，顯著高于Ⅱ組的（4.26±0.50）L·min-1·m-1、（3.95±1.02）L/min、（46.88±9.56）%（P＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

Ⅰ組中惡心嘔吐2 例（8.33%）、胃腸道反應(yīng)1 例（4.17%），不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%，Ⅱ組中惡心嘔吐3例（12.50%）、皮疹1 例（4.17%）、牙齦出血1 例（4.17%），不良反應(yīng)發(fā)生率20.83%，組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

UAP 集中于≥60 歲人群中發(fā)病，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)凝血功能異常、冠狀動(dòng)脈斑塊纖維帽破裂、血小板聚集等病理表現(xiàn)，患者多表現(xiàn)出發(fā)作性胸部不適、胸部疼痛等癥狀，若不及時(shí)治療，極易由于心肌缺氧與供氧短暫性失衡導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，UAP 患者平均每年死亡率約2%～3%[4]。近些年來(lái)，人們生活水平有了明顯的提高，高糖、高油、高脂飲食愈發(fā)普遍地進(jìn)入到每個(gè)家庭中，同時(shí)在高強(qiáng)度的工作與生活壓力刺激下，心絞痛發(fā)病年齡逐漸趨向年輕化，給家庭、社會(huì)均帶來(lái)不少負(fù)面影響[5]。老年人隨年齡增長(zhǎng)身體機(jī)能下降不少，更是UAP 高發(fā)人群。

目前，臨床關(guān)于UAP 的治療技術(shù)較為豐富，例如硝酸脂類、抗血小板類藥物，或PCI 術(shù)，基于國(guó)民收入水平及國(guó)家醫(yī)療條件的限制，合理有效的藥物治療至關(guān)重要，旨在降低冠脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防其他不良心血管事件發(fā)生，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)[6-7]。阿托伐他汀作為第二代HMC-COA 還原酶抑制劑，可阻斷HMC-COA 轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)肝細(xì)胞LDL 受體，促進(jìn)LDL-C 分解代謝，減少肝臟中膽固醇及脂蛋白的合成，發(fā)揮調(diào)脂作用；其分子結(jié)構(gòu)含有一個(gè)苯環(huán)及氮雜環(huán)，藥物經(jīng)口服入體后其苯氧基提供的質(zhì)子有利于穩(wěn)定電子，無(wú)需再代謝即可獲取生物活性，與其他他汀類藥物相比分子量較大，展示出了突出的抗氧化作用，具有見(jiàn)效快、降脂作用強(qiáng)、藥效持久等優(yōu)點(diǎn)；此外，他汀類藥物在防控冠心病及系列心血管事件方面也展現(xiàn)出了重大的臨床意義[8]。氯吡格雷作為一種典型的血小板受體拮抗劑，經(jīng)口服用藥后在肝臟細(xì)胞色素P450 酶作用下轉(zhuǎn)化的活性代謝產(chǎn)物不可逆地與血小板表面受體結(jié)合，隱藏與受體相耦合的蛋白受體及纖維蛋白原結(jié)合點(diǎn)，選擇性抑制纖維蛋白原與相應(yīng)受體結(jié)合，迅速發(fā)揮高效、可逆性抑制血小板作用，控制血栓形成[9]。本研究顯示，Ⅰ組臨床療效（91.67%）顯著高于Ⅱ組（66.67%）（P＜0.05），治療后，心絞痛發(fā)作改善情況顯著優(yōu)于Ⅱ組（P＜0.05）。提示聯(lián)合用藥有助于提升療效，并促進(jìn)癥狀緩解。經(jīng)分析：阿托伐他汀可轉(zhuǎn)化為內(nèi)酯，形成的親水性代謝產(chǎn)物有利于清除腎臟毒素；通過(guò)多種途徑防治動(dòng)脈粥樣硬化，還能阻斷炎癥反應(yīng)，降低心血管突發(fā)事件。氯吡格雷刺激血小板內(nèi)腺苷環(huán)化酶大量生成，不可逆地抑制血小板聚集，預(yù)防或減少血管中血栓形成。兩種藥物聯(lián)合使用分別從不同途徑降低體內(nèi)血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)療效，進(jìn)一步緩解患者的病情。此外，血脂異常是UAP 的重要致病因素之一。UAP 患者心肌若是長(zhǎng)期處于缺血、缺氧狀態(tài)，可促使心臟擴(kuò)大，心肌收縮力減弱，后期發(fā)展到一定階段甚至?xí)?dǎo)致心臟功能衰竭。因此降脂及改善心功能這兩項(xiàng)治療重點(diǎn)也不應(yīng)忽略。本研究顯示，治療后，Ⅰ組心功能指標(biāo)及血脂指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于Ⅱ組（P＜0.05）。提示聯(lián)合用藥可增強(qiáng)調(diào)脂作用，促進(jìn)心功能改善。對(duì)其原因進(jìn)行分析：聯(lián)合用藥可促進(jìn)肝細(xì)胞組織表面LDL 受體合成，增強(qiáng)人體肝臟細(xì)胞對(duì)于LDL-C 的分解代謝，最終致使TC、TG、LDL-C 水平降低，HDL-C 水平升高。

綜上所述，采用阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療老年UAP，有助于促進(jìn)患者臨床胸痛癥狀及血脂水平緩解，安全可靠，具有推廣價(jià)值。