老年股骨粗隆間骨折患者行InterTan 髓內(nèi)釘治療的臨床效果

李文廣，駱 彬，王傳洲，李 國

（浙江省人民醫(yī)院畢節(jié)醫(yī)院，貴州 畢節(jié) 551700）

隨著老齡人口的增多，髖部骨折的發(fā)病率越來越高。其中股骨粗隆間骨折大概占到髖部骨折的一半，這種創(chuàng)傷性損傷嚴(yán)重影響了老年患者的生活質(zhì)量[1]。以往，臨床上通常采用保守療法，如牽引和臥床，然而長期臥床可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了患者的病死率[2]。隨著醫(yī)學(xué)水平的提高，老年股骨粗隆間骨折患者采用外科內(nèi)固定方法進行治療已經(jīng)成為被廣泛接受的方式。其中，InterTan 髓內(nèi)釘是最常見的方法之一，具有固定穩(wěn)定、并發(fā)癥少以及術(shù)后早期下床等優(yōu)點，有助于骨折的愈合，且體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，增強了治療的安全性。本次研究旨在分析InterTan 髓內(nèi)釘?shù)呐R床療效，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

抽取浙江省人民醫(yī)院畢節(jié)醫(yī)院72 例老年股骨粗隆間骨折患者，時間2021 年2 月至2023 年1 月，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，其中觀察組男16 例，女20 例，年齡61 ～81（71.22±3.54）歲；對照組男15 例，女21 例，年齡61 ～82（71.28±3.58）歲。資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所選患者均得到確診；（2）機體能夠耐受手術(shù)及麻醉；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）重要臟器原發(fā)性嚴(yán)重病癥；（3）精神疾病。

1.2 方法

（1）對照組。對照組實施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）。取患髖后外側(cè)入路，作一長約12 cm 的弧形手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，電刀切開、電凝止血，沿臀大肌纖維方向頓性分開，顯露臀中肌并予保護，遠端暴露股方肌，予以保護，沿著臀中肌后緣頓性剝離，顯露髖關(guān)節(jié)囊及梨狀肌，離斷部分髖外展肌，用3 把尖撬分別于三個方向撬拔顯露關(guān)節(jié)囊髖臼窩，暴露股骨頸基底部并進行截骨，取出股骨頭，清理髖臼。用髖臼挫磨器由小號到大號逐次打磨并注意外展角及前傾角，試模成功后，置入髖臼假體，打入2 枚螺釘，置入髖臼內(nèi)襯；后屈膝90 度、內(nèi)收、內(nèi)旋位顯露股骨近端，用開髓器開髓，擴髓器擴髓，試模成功后予復(fù)位股骨粗隆間骨折，并予鋼絲捆扎固定，重建股骨矩，置入股骨柄假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，活動髖關(guān)節(jié)各方向不受限，無卡壓，極度外旋患肢髖關(guān)節(jié)無脫位，關(guān)節(jié)活動度滿意。逐層縫合切口。

（2）觀察組。觀察組采用InterTan 髓內(nèi)釘治療。選擇腰麻-硬膜外阻滯麻醉，調(diào)整體位，取仰臥姿勢，并略微抬高患側(cè)髖部。首先，需使用C 型臂X 線機進行定位，進行手法復(fù)位，然后行牽引、閉合處理，確定復(fù)位良好后，做好消毒處理。然后，在大粗隆頂部5 cm 處，行3 ～5 cm 縱切，層層分離，直至捫及大粗隆頂點。將一根引導(dǎo)針插入大粗隆頂端中前1/3 及微偏向內(nèi)側(cè)。在透視下，對引導(dǎo)針進行定位，明確位置后，開始行擴髓術(shù)。接下來，選用適當(dāng)髓內(nèi)釘，在髓腔置入，對插入的深度、傾斜角度進行調(diào)節(jié)，直到滿意。之后行瞄準(zhǔn)器安裝，借助這一器械，將拉力螺釘導(dǎo)向器置入，明確位置正確后，對拉力螺釘長度進行測量。在加壓螺釘處，實施鉆孔，鉆進股頸內(nèi)，直到鉆孔所處刻度的長度比導(dǎo)向針小5 毫米處，將抗轉(zhuǎn)桿放入。然后，利用拉力螺釘沿著導(dǎo)向針鉆進規(guī)定的深度，并插入相應(yīng)拉力螺釘。完成以上操作，取出抗轉(zhuǎn)桿，擰緊加壓釘。通過透視，了解近端螺釘情況，如位置、壓力，并借助導(dǎo)向器，將遠端鎖釘置入，再次檢查，明確復(fù)位、內(nèi)固定，做好主釘尾帽工作。術(shù)區(qū)用生理鹽水清洗，最后縫合。

1.3 指標(biāo)觀察

（1）觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院天數(shù)。（2）以髖關(guān)節(jié)功能評分量表（Harris）[3]評估髖關(guān)節(jié)功能，0 ～100 分，得分與髖關(guān)節(jié)功能成正比。（3）采取視覺模擬評分法（VAS）[4]，以0 ～10 標(biāo)尺評價疼痛感，分數(shù)越高越痛。（4）術(shù)后統(tǒng)計并發(fā)癥的發(fā)生情況。（5）術(shù)后隨訪1 年，借助簡明生活質(zhì)量量表（SF-36），對生活狀況進行評價，主要涉及4 方面，各100 分，得分越高表示越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對比手術(shù)情況

觀察組各項手術(shù)指標(biāo)與對照組比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 比較手術(shù)指標(biāo)（±s）

表1 比較手術(shù)指標(biāo)（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）下床活動時間（d）住院時間（d）對照組3689.56±10.28345.43±75.38 4.78±1.359.39±2.94觀察組3678.81±11.68295.94±56.4110.82±1.9315.67±2.88 t 值4.1453.15415.3879.155 P 值＜0.0010.002＜0.001＜0.001

2.2 對比兩組髖關(guān)節(jié)功能和疼痛情況

術(shù)后，觀察組VAS 評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），而兩組Harris 評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 比較Harris 及VAS 評分（分，±s）

表2 比較Harris 及VAS 評分（分，±s）

組別例數(shù)術(shù)前Harris 評分術(shù)后Harris 評分術(shù)前VAS 評分術(shù)后VAS 評分對照組3664.31±7.4479.03±7.687.53±1.415.54±0.98觀察組3664.02±7.23 78.12±8.067.71±1.444.84±0.87 t 值0.1680.4900.5363.205 P 值0.8670.6250.5940.002

2.3 對比兩組并發(fā)癥

觀察組的并發(fā)癥更少（P＜0.05），見表3。

表3 比較術(shù)后并發(fā)癥

2.4 對比兩組生活質(zhì)量

觀察組干預(yù)后的各項評分更高（P＜0.05），見表4。

表4 比較SF-36 評分（分，±s）

表4 比較SF-36 評分（分，±s）

組別例數(shù)生理機能軀體疼痛社會功能心理健康術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對照組3670.63±4.55 83.68±3.57 68.58±5.47 81.65±4.32 71.68±4.52 83.35±4.77 68.95±4.67 82.83±4.55觀察組3670.68±4.59 91.62±4.38 69.10±5.54 90.42±4.52 71.74±4.48 92.08±4.52 69.02±4.62 93.64±3.45 t 值0.0468.4310.4018.4160.0577.9710.06411.359 P 值0.9630.0000.6900.0000.9550.0000.9490.000

3 討論

老年人由于協(xié)調(diào)性較差，容易在出現(xiàn)摔倒或在受到輕微撞擊等外界影響時發(fā)生骨折。相關(guān)研究表明，近幾年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率明顯增加，其中以不穩(wěn)定性骨折為主，大概占比為4%～5%[5-6]。保守療法可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻，造成患肢短縮、外旋等畸形愈合，并且需要長時間臥床休息，有可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、深靜脈血栓等。因此，在患者身體條件允許的情況下，建議采用內(nèi)固定手術(shù)來穩(wěn)定骨折，以降低并發(fā)癥風(fēng)險，提高預(yù)后。

THR 通過人工關(guān)節(jié)代替原有關(guān)節(jié)，固定牢靠，能夠獲得較高穩(wěn)定性，并且手術(shù)后患者無需長時間臥床，術(shù)后早期即可下地進行功能訓(xùn)練，不僅促進了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低[7]。InterTan 髓內(nèi)釘是一種新型髓內(nèi)固定物，采用拉力螺釘與加壓螺釘雙螺釘?shù)脑O(shè)計，2 枚螺釘聯(lián)合交鎖，能夠增強對抗股骨頭旋轉(zhuǎn)的作用。InterTan 作為一種先進的技術(shù)，具有微創(chuàng)性特點，其獨特的設(shè)計，能夠有效規(guī)避牽拉和扭轉(zhuǎn)的問題。此外，采取髓內(nèi)固定的方式，對近端的支持更為有效，且對骨質(zhì)的要求相對較低，這樣能夠縮短術(shù)后的力臂，從而減輕牽引所受負荷。值得注意的是，InterTan 技術(shù)與亞洲人的機體構(gòu)造比較契合，能夠更好地滿足手術(shù)要求，可為患者提供更為安全有效的治療，運用更為廣泛。InterTan髓內(nèi)釘術(shù)后需要進行適當(dāng)?shù)墓δ苡?xùn)練，并逐步進行運動，鼓勵患者參與康復(fù)訓(xùn)練。本研究顯示，觀察組手術(shù)時間（78.81±11.68）min、出血量（295.94±56.41）mL，與對照組（89.56±10.28）min、（345.43±75.38）mL 相比均更少，但觀察組住院時間和下床活動時間要更長（P＜0.05）。這說明，對比THR 治療，InterTan 髓內(nèi)釘治療的創(chuàng)傷較小，屬于微創(chuàng)療法。究其原因，可能通過InterTan 髓內(nèi)釘行手術(shù)操作，所需的切口比較小，這樣所造成的創(chuàng)傷就會減小，從而可以避免對周圍軟組織、血管和神經(jīng)的損傷，同時不會影響骨折端的骨膜和軟組織，進而能夠降低術(shù)中的出血量，促進了骨折愈合速度[8]。在使用InterTan 髓內(nèi)釘前，需要先對患者股骨近段髓腔進行細致的測量，確定其大小，從而選擇相宜的主釘，與其粗細完全相配。尤其對于女性患者，若其骨骼較小、股骨髓腔較細，應(yīng)該謹慎運用該技術(shù)。在插入主釘時，應(yīng)采用左右旋轉(zhuǎn)手動的方式，而不是采用錘擊的方式插入，以避免擴髓不充分導(dǎo)致的風(fēng)險，如股骨近端骨折等。C 型臂X 線機的正確，可以顯著縮短手術(shù)時長，同時，將長導(dǎo)針從大粗隆頂點插入股骨髓腔是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一[9-10]。對此，需要先對蜂窩狀導(dǎo)槽的功能有全面的了解，這樣才能更好地進行操作，第一根導(dǎo)針以固定蜂窩狀導(dǎo)槽，這樣其只需插入股骨大粗隆2 ～4cm。在確定進針點時，可以利用C 型臂X 線機進行正位和側(cè)位透視。如果導(dǎo)針進針點不理想，可以嘗試不同孔距和旋轉(zhuǎn)蜂窩狀導(dǎo)槽，或者改變方向插入第二根導(dǎo)針。如果仍然不滿意，可將第一根導(dǎo)針拔出，調(diào)整插入第三根導(dǎo)針，直到找到正確的進針點。在開口后，使用復(fù)位器尖端弧形將長導(dǎo)針插入髓腔。術(shù)前，需要對股骨近段髓腔直徑進行有效的測量，并根據(jù)情況選擇是否擴髓。如老年患者骨質(zhì)疏松炎癥，可選擇不擴髓，若實施擴髓，其操作當(dāng)中，要使用保護套管，輕推內(nèi)側(cè)，避免偏向外側(cè)[11-12]。股骨頸前傾角的確定方法有幾種，其中可以通過插入克氏針來進行明確，也可以借助C 型臂X 線機進行測量。研究認為，拉力釘?shù)睦硐胛恢檬蔷鶆蛭挥诠晒穷i中央，與股骨頭軟骨下骨相距0.5 ～1cm。對于需要加壓的骨折斷端，應(yīng)根據(jù)患者情況，選擇較短的拉力釘，并在放置好后鎖緊空心穩(wěn)定螺釘，以預(yù)防股骨頸短縮畸形。對于不穩(wěn)定粗隆間骨折，應(yīng)該遠端鎖靜態(tài)孔。手術(shù)完成后，患者需要在恢復(fù)期進行一定的康復(fù)訓(xùn)練，以確保股骨骨折得到有效治療并盡快康復(fù)。在整個治療過程中，醫(yī)生需要密切關(guān)注患者的康復(fù)情況，及時處理并糾正任何并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.78%，對照組16.67%，觀察組更低（P＜0.05）；而SF-36 各項評分，干預(yù)后觀察組更高（P＜0.05）。對比THR 治療，InterTan 髓內(nèi)釘療法的患者具有較好的預(yù)后。對比THR治療InterTan 髓內(nèi)釘手術(shù)治療有著較好的療效，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者更快地恢復(fù)，改善其生活質(zhì)量。分析原因，可能InterTan 髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計是在股骨近端重建釘、股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片的基礎(chǔ)上進行了創(chuàng)新，攻克了以上方式存在的不足，結(jié)構(gòu)上更為穩(wěn)固。其設(shè)計優(yōu)點還表現(xiàn)在雙釘模式，這樣不僅能夠規(guī)避傳統(tǒng)重建釘?shù)腪 效應(yīng)，還能夠產(chǎn)生具有控制性的滑動加壓作用，InterTan 髓內(nèi)釘集合了多方面的優(yōu)勢，是一種全新的內(nèi)固定技術(shù)，且有著特殊的夾樣分叉設(shè)計，這樣可以分散應(yīng)力，在一定程度上減輕疼痛，規(guī)避遠端發(fā)生骨折。在主釘上，將空心穩(wěn)定釘預(yù)先嵌入，這樣可以有效防止手術(shù)操作中出現(xiàn)滑移的情況。此外，近端比較小，有利于保護正常的骨骼、肌腱。近端橫斷面，在設(shè)計上類似于人工體柄，這樣不僅能增加穩(wěn)定性，還能凸顯力學(xué)特點。在遠端的釘孔，可實施靜態(tài)或動態(tài)的交鎖，這樣能凸顯出固定及加壓作用。

綜上所述，InterTan 髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計符合生物力學(xué)，用于治療股骨粗隆間骨折時，有著操作簡便，穩(wěn)定性好，損傷輕，并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用。從中看出，股骨粗隆間骨折的治療，InterTan 髓內(nèi)釘技術(shù)表現(xiàn)出色，其有著效果可靠的固定，有助于提高骨折愈合率，同時能夠降低手術(shù)風(fēng)險，減少并發(fā)癥。臨床實踐證明，InterTan 髓內(nèi)釘?shù)闹委熜Ч钊藵M意，被認為是治療老年股骨粗隆間骨折的優(yōu)選方法。