宮頸癌患者心理彈性及家庭關(guān)懷度在社會(huì)支持與家庭韌性間的中介作用

王瑾 許鳳琴 呂娜 楊玲 朱雨婷

宮頸癌發(fā)病率居于女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首，僅次于乳腺癌的第二大惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢(shì)［1］。在抗癌治療和恢復(fù)過(guò)程中，患者身心遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷，家庭需面對(duì)經(jīng)濟(jì)和照顧負(fù)擔(dān)等壓力，使整個(gè)家庭陷入危機(jī)［2］。家庭韌性指幫助家庭有效應(yīng)對(duì)壓力或危機(jī)，促進(jìn)家庭從逆境中快速恢復(fù)的能力［3］。良好的家庭韌性可幫助家庭走出危機(jī)，加速患者身心康復(fù)，提升家庭成員對(duì)癌癥的調(diào)適能力［4］。既往研究證實(shí)了社會(huì)支持、心理彈性、家庭關(guān)懷與家庭韌性之間有相關(guān)性［5］，但少有研究關(guān)注這些變量對(duì)宮頸癌患者家庭韌性的影響，且這四者之間的因果聯(lián)系知之甚少。本研究旨在通過(guò)路徑分析探討各因素對(duì)家庭韌性的直接或間接作用，探討宮頸癌患者心理彈性、家庭關(guān)懷度在社會(huì)支持與家庭韌性之間是否發(fā)揮中介效應(yīng)，為醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2022年9月至2023年6月，連續(xù)入組選取江蘇省內(nèi)2所三甲醫(yī)院的宮頸癌住院患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)臨床、病理組織學(xué)確診為宮頸癌的患者；③知曉并已接受疾病診斷者；④意識(shí)清醒，能夠閱讀理解問(wèn)卷內(nèi)容，無(wú)溝通障礙，配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定或病情危重者；②合并其他嚴(yán)重慢性病或其他惡性腫瘤者；③既往有嚴(yán)重心理障礙、精神疾病者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)審查（KY-20221130001-01），調(diào)查對(duì)象均自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

本研究變量數(shù)為28個(gè)，參照樣本量粗估法［6］，樣本量取值范圍為變量數(shù)的5～10倍，得出本研究至少需要樣本140例，考慮20%失訪率，結(jié)構(gòu)方程模型要求樣本量＞200，最終調(diào)查258名宮頸癌患者， 其年齡在18～90歲，小學(xué)及以上文化程度，病程在15年以內(nèi)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者通過(guò)查閱文獻(xiàn)自行編制，包括人口學(xué)資料（年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入、居住情況、主要照顧者、有無(wú)宗教信仰等）和疾病資料（病程、臨床分期、治療方式、是否轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、有無(wú)其他慢性病）。其中，疾病資料由研究者從患者電子病歷中收集。

1.2.2 家庭韌性問(wèn)卷（the family resilience questionnaire，F(xiàn)aREQ） 該問(wèn)卷由意大利學(xué)者Flavia Faccio［7］編制，李萌萌［8］漢化引進(jìn)，用于動(dòng)態(tài)測(cè)評(píng)癌癥患者家庭韌性水平及適應(yīng)能力。其包括溝通與凝聚力、社會(huì)支持感知、家庭應(yīng)對(duì)感知和宗教信仰感知4個(gè)維度，共24個(gè)條目。量表評(píng)分采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，總分24～168分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者家庭韌性水平越高。該問(wèn)卷具有良好的信效度，Cronbach’α系數(shù)為0.910。

1.2.3 心理彈性量表（the 10-item conner-davidson resilience scale，CD-RISC-10） 該量表由文獻(xiàn)［9］的25條目心理彈性量表簡(jiǎn)化而來(lái)，形成10個(gè)條目的單維度量表，Wang等［10］漢化引進(jìn)，用來(lái)評(píng)估研究對(duì)象的心理彈性水平。量表評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分為0～40分，分?jǐn)?shù)越高表明被試者心理彈性越好。該量表具有較好的信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.891。

1.2.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)量表（family APGAR index，APGAR） 該量表由美國(guó)學(xué)者Smilkstein［11］編制，呂繁等［12］翻譯修訂，用于測(cè)量家庭成員對(duì)家庭功能的主觀滿意度，包括適應(yīng)、合作、成長(zhǎng)、情感、親密五個(gè)維度，共5個(gè)條目，每個(gè)條目代表一個(gè)維度。量表評(píng)分采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，總分為0～10分，得分越高說(shuō)明家庭功能越好。該量表信效度較好，Cronbach's α系數(shù)為0.850。

1.2.5 社會(huì)支持量表（social support rating scale，SSRS） 該量表由肖水源［13］編制，用于測(cè)量研究對(duì)象的社會(huì)支持情況，包括客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度，10個(gè)條目。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用多軸評(píng)分法，總分12～66分，總分越高表示社會(huì)支持水平越高。該量表具有較好的信效度，Cronbach’α系數(shù)為0.717。

1.3 調(diào)查方法 研究者從電子病歷中收集患者的疾病資料，包括病程、臨床分期、治療方式等；由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者在腫瘤科及婦科病房向每位調(diào)查對(duì)象發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷收集其他數(shù)據(jù)。調(diào)查前向患者說(shuō)明填寫(xiě)目的及要求，征得其知情同意；選擇病人病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行調(diào)查；采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，解釋問(wèn)卷填寫(xiě)方法，當(dāng)面解答疑問(wèn)；要求患者獨(dú)立填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)收回；逐一剔除問(wèn)卷通篇答案相同，多處出現(xiàn)前后矛盾或邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷。本研究共發(fā)放280份，回收有效問(wèn)卷258份，有效回收率為92.1%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData軟件進(jìn)行雙人雙錄，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。人口學(xué)資料以及各量表得分采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用x±s表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。各變量之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。采用AMOS 24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并分析作用路徑。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌患者家庭一般資料 本研究中患者年齡大部分在40～60歲（n= 162， 62.8%），已婚（n=222，86.0%），文化程度為小學(xué)及以下（n=130， 50.4%），大多為農(nóng)民（n= 165， 64.0%），多居住在農(nóng)村（n=150，58.1%），人均月收入集中在1 000～3 000元（n=108，41.9%），付費(fèi)方式多為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（n=155， 60.1%），照顧者主要為成年子女（n=126， 48.8%）和配偶（n=116， 45.0%）。其中，Ⅱ期宮頸癌占多數(shù)（n=78， 30.2%），其次為Ⅲ期（n=72， 27.9%）。見(jiàn)表1。

表1 宮頸癌患者家庭的一般資料（n=258）

2.2 各變量的描述統(tǒng)計(jì)及其相關(guān)分析 采用Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，宮頸癌患者家庭韌性總分與心理彈性（r=0.557，P＜ 0.01）、家庭關(guān)懷度（r=0.480，P＜0.01）和社會(huì)支持（r=0.546，P＜ 0.01）均呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 社會(huì)支持、心理彈性、家庭關(guān)懷度、家庭韌性得分情況及其相關(guān)性分析（r值）

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建及其路徑關(guān)系

2.3.1 結(jié)構(gòu)方程模型 以家庭韌性為因變量，社會(huì)支持為自變量，心理彈性和家庭關(guān)懷度為中介變量進(jìn)行路徑分析。將調(diào)查數(shù)據(jù)導(dǎo)入AMOS24.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，運(yùn)用極大似然法（Maximum Likelihood，ML）進(jìn)行參數(shù)估計(jì)。根據(jù)初始模型的檢驗(yàn)結(jié)果以及修正指數(shù)的提示進(jìn)行模型擬合，得到最終模型。見(jiàn)圖1。該模型適配度良好，達(dá)到相應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表3。

圖1 宮頸癌患者社會(huì)支持、心理彈性、家庭關(guān)懷度、家庭韌性的結(jié)構(gòu)方程路徑修正模型

表3 修正模型擬合指標(biāo)

2.3.2 路徑分析模型 模型采用偏差矯正百分位的Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)的顯著性，自抽樣設(shè)為5 000次。結(jié)果顯示，家庭關(guān)懷對(duì)家庭韌性的直接影響效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；心理彈性、社會(huì)支持對(duì)家庭韌性均有直接影響效應(yīng)，是影響家庭韌性的直接預(yù)測(cè)因素（P＜0.05）；心理彈性、家庭關(guān)懷在社會(huì)支持和家庭韌性之間存在中介作用，社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度可通過(guò)心理彈性間接影響家庭韌性，（P＜0.05）。見(jiàn)表4、5。

表4 模型修正路徑分析

表5 中介效應(yīng)分析

3 討論

3.1 宮頸癌患者家庭韌性、心理彈性、家庭關(guān)懷度、社會(huì)支持現(xiàn)狀分析 本研究顯示宮頸癌患者家庭韌性總分為（113.70±16.30）分，處于中等偏下水平，可能由于宮頸癌患者治療副作用大，常出現(xiàn)性生殖器官缺如、生理功能紊亂、自尊心受損等，患者積極度偏低［14］，常選擇消極應(yīng)對(duì)方式，使家庭系統(tǒng)內(nèi)的功能和結(jié)構(gòu)受到影響，導(dǎo)致家庭韌性水平低。從患者家庭韌性各維度看，溝通與凝聚力維度得分和家庭應(yīng)對(duì)感知維度得分都處于較高水平，與國(guó)內(nèi)學(xué)者［15］研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果表明，大部分宮頸癌患者能夠充分與家人溝通商討，家庭凝聚力強(qiáng)，能積極應(yīng)對(duì)壓力配合治療而有效應(yīng)對(duì)危機(jī)。社會(huì)支持感知維度和宗教信仰感知維度處于中等偏下水平，可能是因?yàn)閷m頸癌患者不善于利用自身和社會(huì)資源來(lái)幫助家庭渡過(guò)難關(guān)，缺乏精神上的支持與慰藉，無(wú)法緩解家庭的精神壓力。以上研究結(jié)果提示醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)家庭情況展開(kāi)健康教育，營(yíng)造溫馨和睦的家庭氛圍，多關(guān)注社會(huì)支持系統(tǒng)較弱的家庭，為其提供情感支持與專業(yè)性幫助，從而促進(jìn)宮頸癌患者家庭的韌性水平。

心理彈性是指?jìng)€(gè)體面對(duì)逆境、經(jīng)歷挫折時(shí)能成功適應(yīng)，以及維持或者恢復(fù)心理健康的能力，是家庭韌性的獨(dú)立影響因素［16］。本研究宮頸癌患者心理彈性總分為（25.76±5.89）分，低于甲狀腺癌術(shù)后患者的心理彈性水平（35.29±7.54）分［17］，其原因可能是宮頸癌患者在癌癥確診、術(shù)后生殖器官缺失、化療相關(guān)癥狀困擾、疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)等多重壓力下，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致心理彈性水平更低［18］。家庭關(guān)懷度指?jìng)€(gè)體在家庭成員間感受到的支持與關(guān)心，良好的家庭關(guān)懷度可以提升個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力的能力，調(diào)節(jié)心理彈性水平［19］。本研究宮頸癌患者家庭關(guān)懷度總分為（8.36±2.03）分，處于良好狀態(tài)，略高于張艷等［19］對(duì)婦科腫瘤患者的調(diào)查結(jié)果（7.41±2.84）分，可能是因?yàn)楸狙芯恐谢颊叩恼疹櫿叨酁榕渑己妥优芙o予患者更多的關(guān)愛(ài)與鼓勵(lì)。社會(huì)支持指?jìng)€(gè)體從外界得到的物質(zhì)或精神幫助，是促進(jìn)個(gè)體心理彈性發(fā)展的關(guān)鍵變量［20］，也可影響家庭韌性的水平［21］。本研究宮頸癌患者的社會(huì)支持總分為（41.69±5.88）分，高于結(jié)直腸癌患者的社會(huì)支持水平（37.45±8.11）分［22］，分析原因可能是由于本研究的調(diào)查對(duì)象為宮頸癌患者，均為女性且大多已婚，72.5%的患者年齡處于18～60歲之間，在家庭中扮演妻子與母親的角色，同時(shí)又承擔(dān)一定的社會(huì)工作，會(huì)得到更多來(lái)自愛(ài)人、孩子、朋友、同事的理解與關(guān)愛(ài)，所以社會(huì)支持水平高于其他人群。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，應(yīng)多關(guān)注宮頸癌患者的心理狀態(tài)問(wèn)題，廣泛動(dòng)員患者親屬和朋友的力量，提供高水平的家庭關(guān)懷和社會(huì)支持。

3.2 宮頸癌患者社會(huì)支持、心理彈性、家庭關(guān)懷度與家庭韌性的關(guān)系分析 本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者社會(huì)支持與家庭韌性呈顯著正相關(guān)，表明社會(huì)支持越多，家庭韌性水平越高，這與首發(fā)腦卒中患者研究結(jié)果基本一致［15］，分析原因可能是由于良好的社會(huì)支持有助于患者更好地尋找社會(huì)資源，促進(jìn)醫(yī)患共同決策并建立協(xié)作關(guān)系，從而抵御家庭危機(jī)［23］。本研究還發(fā)現(xiàn)患者心理彈性與家庭韌性呈顯著正相關(guān)，這與直腸癌患者研究結(jié)果一致［24］。心理彈性可以幫助患者及其家庭成員積極應(yīng)對(duì)壓力，主動(dòng)改善健康行為并影響其他家庭成員，從而提升家庭適應(yīng)和應(yīng)對(duì)逆境的能力［16］。本研究中家庭關(guān)懷度也與家庭韌性呈顯著正相關(guān)，與腦出血術(shù)后患者研究結(jié)果一致［25］，可能是因?yàn)榱己玫募彝リP(guān)懷與溫暖的氛圍會(huì)弱化困境對(duì)家庭造成的壓力，有利于家庭溝通和問(wèn)題解決促進(jìn)家庭韌性的提升［26］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合考慮個(gè)體、家庭和社會(huì)因素，制定科學(xué)的干預(yù)措施，積極進(jìn)行家庭調(diào)適，提升家庭韌性水平應(yīng)對(duì)家庭危機(jī)。

3.3 心理彈性、家庭關(guān)懷度在社會(huì)支持與家庭韌性間的中介效應(yīng) 本研究路徑分析結(jié)果顯示，心理彈性在家庭關(guān)懷度與家庭韌性之間起完全中介作用，即家庭關(guān)懷度不能直接影響家庭韌性水平，主要通過(guò)心理彈性間接影響家庭韌性，間接效應(yīng)為0.183（0.321×0.569）?？赡苁且?yàn)榧彝リP(guān)懷度高的宮頸癌患者可獲得家人更多的關(guān)愛(ài)與支持，心理彈性更容易被激活［27］，從而選擇積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式，間接促進(jìn)家庭韌性提升以達(dá)到良好的家庭適應(yīng)。

社會(huì)支持對(duì)家庭韌性直接效應(yīng)（效應(yīng)值為0.370）和間接效應(yīng)（效應(yīng)值為0.391）均顯著，即社會(huì)支持既可以直接影響家庭韌性，也可以通過(guò)心理彈性和家庭關(guān)懷度間接影響家庭韌性。社會(huì)支持與家庭韌性之間的部分中介作用主要包含2條路徑。①社會(huì)支持通過(guò)心理彈性間接影響家庭韌性，間接效應(yīng)為0.269。家庭應(yīng)對(duì)抗癌壓力或創(chuàng)傷事件時(shí)，需要調(diào)動(dòng)內(nèi)部和外部資源來(lái)應(yīng)對(duì)困境。有研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)支持是一種重要的外部資源，可幫助患者有效抵御壓力，與患者心理彈性呈顯著正相關(guān)［20］。心理彈性作為個(gè)體的積極品質(zhì)會(huì)激發(fā)內(nèi)在的樂(lè)觀、堅(jiān)韌、力量，可影響家庭韌性水平；作為外部資源的社會(huì)支持與作為個(gè)體內(nèi)部資源的心理彈性聯(lián)動(dòng)會(huì)促進(jìn)正性情緒發(fā)生，幫助患者積極處理個(gè)體及家庭的困境，增進(jìn)家庭韌性以適應(yīng)壓力［28］。②社會(huì)支持通過(guò)家庭關(guān)懷度、心理彈性間接影響家庭韌性，間接效應(yīng)為0.122。社會(huì)支持能為家庭提供經(jīng)濟(jì)支持和情感援助，提高家庭關(guān)懷度［29］。既往研究［19］也證實(shí)，婦科腫瘤患者的家庭關(guān)懷度越高，更傾向于用正性的情緒狀態(tài)來(lái)調(diào)節(jié)心理彈性水平。心理彈性越高，家庭韌性水平越高［24］。以上研究結(jié)果表明，社會(huì)支持作為可利用的外界資源，通過(guò)調(diào)動(dòng)患者家庭關(guān)懷度、心理彈性等內(nèi)部資源，間接幫助家庭增強(qiáng)韌性抵御壓力。

綜上所述，本研究明確了宮頸癌患者心理彈性、家庭關(guān)懷度在社會(huì)支持與家庭韌性之間的中介作用，結(jié)果豐富了宮頸癌患者家庭韌性作用機(jī)制，為醫(yī)護(hù)人員制定干預(yù)措施提供了依據(jù)。但本研究只在江蘇省內(nèi)2所醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查，研究結(jié)果可能存在地區(qū)差異，宮頸癌患者的家庭韌性水平會(huì)隨時(shí)間、情景的改變呈動(dòng)態(tài)變化，今后可擴(kuò)大樣本量開(kāi)展多中心的縱向研究，探索其發(fā)展軌跡。