以障礙點(diǎn)為指導(dǎo)的個(gè)性化綜合訓(xùn)練對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換伴肌少癥患者運(yùn)動(dòng)能力及預(yù)后的影響

杜曉松,周 美,王 威,孟小娜,才 達(dá),張凈宇

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病的有效手段,能緩解患者疼痛,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。目前,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較為成熟,治療效果良好,但術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)大血管損傷、髖關(guān)節(jié)僵硬、假體脫位等諸多并發(fā)癥[1-2]。另外,部分老年患者術(shù)前可能存在肌肉減少現(xiàn)象,且術(shù)后長(zhǎng)期臥床、肢體運(yùn)動(dòng)頻率下降,可導(dǎo)致肌肉萎縮或肌力下降,誘發(fā)肌少癥[3]。研究證實(shí),肌少癥能降低患者全身功能,影響術(shù)后恢復(fù),也可增加部分并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良[4]。因此,臨床應(yīng)采取積極措施應(yīng)對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者肌少癥的發(fā)生或加重。圍術(shù)期常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在一定程度上能幫助患者恢復(fù)肌肉力量和靈活性,但個(gè)體間身體狀況和康復(fù)能力不同,難以滿(mǎn)足患者個(gè)體化康復(fù)需求。以障礙點(diǎn)為指導(dǎo)的個(gè)性化綜合訓(xùn)練通過(guò)評(píng)估患者障礙點(diǎn),傳授對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的訓(xùn)練方法,調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性與積極性,確?；颊哒莆兆陨碚系K點(diǎn)訓(xùn)練內(nèi)容,以達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的[5]。本研究將以障礙點(diǎn)為指導(dǎo)的個(gè)性化綜合訓(xùn)練用于老年全髖關(guān)節(jié)置換伴肌少癥患者圍術(shù)期康復(fù)中,旨在為臨床提供科學(xué)、有效的康復(fù)方案,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2020年2月—2023年4月唐山市第二醫(yī)院收治的老年全髖關(guān)節(jié)置換伴肌少癥84例,根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練方法不同分為對(duì)照組、觀察組,每組42例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均衡可比。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)唐山市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(批件號(hào):TSEY-LL-2020026),患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];精神正常,意識(shí)清晰,能正常溝通交流;年齡≥65歲。2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾病;合并其他部位骨折或創(chuàng)傷;合并嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙;合并神經(jīng)系統(tǒng)功能、前庭功能障礙;有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練再骨折高危因素者;試驗(yàn)期間出現(xiàn)明顯不良事件者。

1.3 方法

對(duì)照組(質(zhì)控人員為護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理人員8名)給予圍術(shù)期常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,告知患者術(shù)后不同時(shí)期的禁忌動(dòng)作,鼓勵(lì)其在安全條件下進(jìn)行訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,給予以障礙點(diǎn)為指導(dǎo)的個(gè)性化綜合訓(xùn)練。1)障礙點(diǎn)評(píng)估:采用循證醫(yī)學(xué)法、專(zhuān)家咨詢(xún)法結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)功能障礙,以一對(duì)一、面對(duì)面法評(píng)估,以現(xiàn)場(chǎng)示范、語(yǔ)言講解、手機(jī)視頻播放的方式傳授對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的訓(xùn)練方法。2)方法:a.髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α繙p弱:術(shù)前進(jìn)行臀中肌肌力訓(xùn)練,對(duì)手術(shù)關(guān)節(jié)外的健側(cè)上肢、下肢進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練;術(shù)后1～4 d進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、臀肌等長(zhǎng)收縮、踝泵訓(xùn)練、雙上肢與健側(cè)下肢肌肉力量訓(xùn)練,并逐步增加訓(xùn)練項(xiàng)目。b.移動(dòng)性活動(dòng)中疼痛加重:術(shù)后急性期給予冰敷,應(yīng)用抬高患肢、自控鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛藥物等方式減輕疼痛。c.髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少:術(shù)后1～4 d仰臥位髖關(guān)節(jié)屈曲至45°、坐位伸膝+屈髖+屈膝(70°以?xún)?nèi))、站立位髖關(guān)節(jié)后伸及外展、站立位膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練;不能正常行走、不能上下臺(tái)階患者開(kāi)展不同訓(xùn)練。d.站立平衡能力下降:在工具輔助下漸進(jìn)性走動(dòng),輔助工具從助行器到腋杖到手杖,循序漸進(jìn),指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的步態(tài)訓(xùn)練。e.耐力變差:在髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α繙p弱、活動(dòng)中疼痛加重、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少、站立平衡能力下降訓(xùn)練過(guò)程中逐漸提高耐力。f.自感雙下肢不等長(zhǎng):告知患者疾病可能影響,充分考慮患者感受開(kāi)始訓(xùn)練,恢復(fù)正常的髖部力線(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1)運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、患髖功能:分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)[7]、Berg平衡量表(BBS)[8]、髖關(guān)節(jié)殘疾和骨關(guān)節(jié)炎預(yù)后評(píng)分(HOOS)[9]評(píng)估,其中FMA共50個(gè)計(jì)分項(xiàng)目,總分0～100分,分?jǐn)?shù)越高,運(yùn)動(dòng)功能障礙程度越輕;BBS共14個(gè)計(jì)分項(xiàng)目,總分0～56分,分?jǐn)?shù)越高,平衡能力越強(qiáng);HOOS共40個(gè)計(jì)分項(xiàng)目,總分0～160分,分?jǐn)?shù)越高,髖關(guān)節(jié)功能越好。2)肌力相關(guān)指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用JAMAR握力計(jì)(Sammons.Preston,USA)測(cè)定優(yōu)勢(shì)手握力,采用骨骼肌超聲診斷儀(美國(guó)Philips,HD7)檢測(cè)脛前屈肌厚度、肱二頭肌厚度。3)肌肉相關(guān)康復(fù)指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用人體成分分析儀(MC-MA780,東莞百利達(dá)健康器械有限公司)檢測(cè)患者四肢骨骼肌質(zhì)量、患肢骨骼肌質(zhì)量和全身肌肉質(zhì)量。4)肺功能:分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用肺功能檢測(cè)儀(CPX-600型,河南優(yōu)德醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)檢測(cè)用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%pred)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 FMA、BBS、HOOS評(píng)分比較

術(shù)后1個(gè)月,2組FMA、BBS、HOOS評(píng)分高于術(shù)前,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組老年全髖關(guān)節(jié)置換伴肌少癥FMA、BBS、HOOS評(píng)分比較分)

2.2 肌力相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后1個(gè)月,對(duì)照組肌力相關(guān)指標(biāo)與術(shù)前比較無(wú)顯著差異(P>0.05),觀察組脛前屈肌厚度、肱二頭肌厚度與術(shù)前比較均降低(P<0.05);術(shù)后1個(gè)月觀察組優(yōu)勢(shì)手握力較對(duì)照組升高,脛前屈肌厚度、肱二頭肌厚度較對(duì)照組均降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組老年全髖關(guān)節(jié)置換伴肌少癥肌力相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 肌肉相關(guān)康復(fù)指標(biāo)比較

術(shù)后1個(gè)月,對(duì)照組肌肉相關(guān)康復(fù)指標(biāo)與術(shù)前比較無(wú)顯著差異(P>0.05),觀察組患肢骨骼肌質(zhì)量較術(shù)前升高(P<0.05);術(shù)后1個(gè)月觀察組四肢骨骼肌質(zhì)量、患肢骨骼肌質(zhì)量和全身肌肉質(zhì)量均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組老年全髖關(guān)節(jié)置換伴肌少癥肌肉相關(guān)康復(fù)指標(biāo)比較

2.4 肺功能比較

術(shù)后1個(gè)月,2組FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred與術(shù)前比較均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組老年全髖關(guān)節(jié)置換伴肌少癥肺功能比較

3 討論

肌少癥是一種與營(yíng)養(yǎng)、年齡、疾病等多因素相關(guān)的綜合征,主要表現(xiàn)為肌肉質(zhì)量降低或肌肉功能減弱或喪失[10]。據(jù)報(bào)道,亞洲老年人肌少癥患病率為4.1%～11.5%,在社區(qū)老年人群中患病率約為30%[11-12]。而老年髖關(guān)節(jié)功能障礙患者發(fā)生肌少癥的概率明顯高于一般人群[13]。肌肉質(zhì)量降低和肌肉萎縮易增加骨折、跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故臨床需重視并積極采取針對(duì)性措施預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肌少癥的發(fā)生或加重。

多項(xiàng)研究證實(shí),康復(fù)運(yùn)動(dòng)是治療肌少癥的有效方式,能顯著提高骨骼肌質(zhì)量與肌肉功能[14-15]。但何種運(yùn)動(dòng)方案最適用于治療肌少癥尚未可知。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練雖具有普適性,但其康復(fù)效果常不盡如人意。以障礙點(diǎn)為指導(dǎo)的個(gè)性化綜合訓(xùn)練方案是通過(guò)循證醫(yī)學(xué)法明確患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)功能障礙,以一對(duì)一、面對(duì)面法評(píng)估患者障礙點(diǎn),使患者了解自身存在問(wèn)題,提高康復(fù)“動(dòng)機(jī)”,增強(qiáng)行為意愿,并有針對(duì)性地給予康復(fù)指導(dǎo),有序開(kāi)展個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練[16-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后1個(gè)月,觀察組FMA、BBS、HOOS評(píng)分均高于對(duì)照組,肌肉相關(guān)康復(fù)與肌力各指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明以障礙點(diǎn)為指導(dǎo)的個(gè)性化綜合訓(xùn)練對(duì)改善患者肌肉質(zhì)量與肌肉功能具有積極意義,能有效改善患者運(yùn)動(dòng)能力及平衡能力。既往研究已證實(shí),彈力帶、抗阻訓(xùn)練等能增加患者肌肉量,改善肌力[18]。但個(gè)體之間存在障礙點(diǎn)差異,統(tǒng)一進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練未必有效。而以障礙點(diǎn)指導(dǎo)的個(gè)性化綜合訓(xùn)練,如對(duì)髖關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α繙p弱,術(shù)前采用臀中肌肌力訓(xùn)練、健側(cè)上下肢肌肉力量訓(xùn)練等,術(shù)后逐漸開(kāi)展肌肉等長(zhǎng)收縮、髖關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練等,能增加肌纖維數(shù)量和橫截面積,同時(shí)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中患者根據(jù)自身需要調(diào)整力量,有助于刺激神經(jīng)募集肌肉,調(diào)節(jié)神經(jīng)控制肌肉的能力,從而提高肌肉力量;對(duì)移動(dòng)性活動(dòng)中疼痛加重則給予冰敷、鎮(zhèn)痛藥、中藥外敷等綜合性疼痛管理,能緩解患者疼痛,減少因疼痛而產(chǎn)生的恐動(dòng)心理,利于患者主動(dòng)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練;對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少則通過(guò)屈曲、外展等訓(xùn)練保證髖關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活性,避免髖關(guān)節(jié)肌肉萎縮,預(yù)防肌少癥的發(fā)生或加重;對(duì)站立平衡能力下降則借助助行器進(jìn)行平衡鍛煉,并將平衡障礙康復(fù)機(jī)器人應(yīng)用于臨床,能通過(guò)表面肌電信號(hào)感知,實(shí)現(xiàn)患者意圖驅(qū)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)模式,且能使患者自主靈活調(diào)整力度,實(shí)現(xiàn)按需訓(xùn)練;對(duì)耐力變差者從肌肉力量、平衡能力、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等多個(gè)方面進(jìn)行訓(xùn)練和調(diào)整,逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間,提高患者運(yùn)動(dòng)耐力;對(duì)自感雙下肢不等長(zhǎng)患者則告知其發(fā)生的可能因素,減輕患者焦慮感,若出現(xiàn)明顯不等長(zhǎng)現(xiàn)象,則及時(shí)幫助患者采取合適方式糾正,以恢復(fù)患者康復(fù)信心與髖部力線(xiàn)[19-20]。

另有研究表明,活動(dòng)減少是早期肌肉功能下降的重要因素之一,而肌肉消耗可進(jìn)一步導(dǎo)致身體活動(dòng)能力下降,進(jìn)而影響肺功能[21]。趙婷等[22]發(fā)現(xiàn),老年肌少癥患者四肢骨骼肌指數(shù)與FEV1/FVC、FEV1存在明顯相關(guān)性。且國(guó)外研究報(bào)道,即使在無(wú)基礎(chǔ)肺疾病患者中,骨骼肌功能減退與肺功能下降亦密切相關(guān)[23]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前2組FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred均低于正常值,術(shù)后1個(gè)月2組上述指標(biāo)均有所上升,且觀察組高于對(duì)照組。表明以障礙點(diǎn)為指導(dǎo)的個(gè)性化綜合訓(xùn)練能改善患者肺功能。推測(cè)其原因,對(duì)患者障礙點(diǎn)給予針對(duì)性訓(xùn)練,能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)康復(fù),在關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉過(guò)程中骨骼肌功能逐漸恢復(fù),呼吸肌也能獲得良好鍛煉,從而增加呼吸峰流速和肺活量,改善肺功能。

綜上所述,以障礙點(diǎn)為指導(dǎo)的個(gè)性化綜合訓(xùn)練用于老年全髖關(guān)節(jié)置換伴肌少癥患者療效顯著,能有效改善運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力,恢復(fù)正常肺功能,利于促進(jìn)患者康復(fù)。但康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,而患者通常住院時(shí)間較短,出院后難以保證鍛煉效果,故后續(xù)還需制定有效的家庭康復(fù)計(jì)劃,并定期進(jìn)行隨訪(fǎng)與指導(dǎo),以保證患者獲得全面持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)。