不同入路腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)腰椎椎管狹窄癥的療效分析

杜 超 王海川 李振華 桑原田（通信作者）

（大連市第五人民醫(yī)院骨外一科，遼寧 大連 116000）

腰椎管狹窄癥屬于臨床常見的一種病癥， 是指因原發(fā)或繼發(fā)因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常， 椎管腔內(nèi)變窄，出現(xiàn)以間歇性跛行為主要特征的腰腿痛[1-2]。 該疾病多發(fā)生于中老年者，腰背痛，間歇性跛行和坐骨神經(jīng)痛是其主要癥狀，患者行走時(shí)，疼痛感和麻木感會(huì)更為明顯，嚴(yán)重影響患者的日常生活[3]。 近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)和方法的改進(jìn)， 腰椎椎體間融合術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，也是一種介入治療方案，是目前治療腰椎管狹窄癥的主要方法。腰椎椎體間融合術(shù)有2種入路方式，一種是傳統(tǒng)后路手術(shù)，另一種為斜外側(cè)入路手術(shù)。 手術(shù)不同的入路方式帶來的臨床療效不同，應(yīng)用時(shí)仍存有爭(zhēng)議。 基于此，本研究對(duì)不同入路腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)腰椎管狹窄癥的療效進(jìn)行分析。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析，選取本院2018 年3 月—2020 年3月收治的86 例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料。 根據(jù)治療方法的不同分為對(duì)照組（n=43）與研究組（n=43），2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

表1 2 組腰椎管狹窄癥患者基本資料

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腰椎管狹窄癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；單節(jié)段的腰椎管狹窄；腰椎MRI 軸位顯示馬尾神經(jīng)沉降征；影像學(xué)檢查顯示多節(jié)段退變；臨床資料完整。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有呼吸、心、肝、腎功能疾??；合并心腦血管疾??；嚴(yán)重脊柱畸形；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；椎間盤突出伴隨后韌帶骨化；精神疾病。

1.2 方法

2 組患者均行全身麻醉。對(duì)照組采用傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)治療。 取俯臥位，手術(shù)切口位置取后正中處，逐層分離皮下軟組織，清晰暴露手術(shù)節(jié)段錐板、關(guān)節(jié)突、橫突等結(jié)構(gòu)，在于上下椎體的雙側(cè)椎弓根擰入螺釘。 將黃韌帶切除， 對(duì)側(cè)隱窩進(jìn)行徹底減壓，擴(kuò)大神經(jīng)根管。 摘除椎間盤組織，刮除上下軟骨終板， 將術(shù)中切除的自體骨修剪成顆粒， 將其填入Cage 融合器中，植入椎間隙內(nèi)。

研究組采用斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)治療。取右側(cè)臥位。位置選擇C 型臂X 線機(jī)透視定位狹窄節(jié)段后，行4 cm 左右切口，分離腹外科腱膜后，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等。 沿著腰大肌與腹主動(dòng)脈間隙進(jìn)入，顯露狹窄節(jié)段的椎間隙，插入導(dǎo)針，逐級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)管，建立工作通道，清晰線路椎間隙。 于側(cè)方切開纖維環(huán)，摘除髓核組織，刮除椎間隙上下的軟骨終板。 再取俯臥位，于透視引導(dǎo)下，在手術(shù)節(jié)段雙側(cè)置入內(nèi)固定棒。

2 組操作后均對(duì)術(shù)野進(jìn)行徹底沖洗，留置負(fù)壓引流管，依次縫合切口，完成手術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。 （2）疼痛程度，于術(shù)前、術(shù)后3 d 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）用于疼痛的評(píng)估，方法是使用一條長約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為0 分和10 分，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈疼痛[5]。 （2）炎癥因子，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）及肌酸激酶（CK）。術(shù)前、術(shù)后3 d 抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定CRP、CK 水平。 （3）腰椎功能，于術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月使用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括疼痛程度、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅游等方面，采用百分制，功能障礙程度與分值成正比[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組， 術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 2 組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 2 組VAS 評(píng)分、CRP 及CK 比較

術(shù)前，2 組VAS 評(píng)分、CRP 及CK 比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d，研究組VAS 評(píng)分、CRP 及CK 均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組VAS 評(píng)分、CRP 及CK 比較（±s）

表3 2 組VAS 評(píng)分、CRP 及CK 比較（±s）

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2.3 2 組ODI 評(píng)分比較

術(shù)前，2 組ODI 評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12 個(gè)月，2 組ODI 評(píng)分均低于術(shù)前，且研究組ODI 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組ODI 評(píng)分比較（±s，分）

表4 2 組ODI 評(píng)分比較（±s，分）

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3 討論

腰椎管狹窄癥好發(fā)于腰椎間盤退變， 會(huì)降低椎間高度，容易造成局部失穩(wěn)，會(huì)引起患者腰腿疼痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生一定影響[7]。 初期患者會(huì)選擇保守治療， 一般治療時(shí)間為3 個(gè)月， 若治療后無效，則應(yīng)對(duì)其采取手術(shù)治療。 近年來，內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展， 內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)在腰椎管狹窄癥中得到應(yīng)用，該手術(shù)具有較小創(chuàng)傷，較高安全性，可最大限度保留椎體后方結(jié)構(gòu)[8]。 為了有效降低節(jié)段不穩(wěn)、避免畸形的發(fā)生，需利用通道技術(shù)來減壓、椎間融合及固定等。 傳統(tǒng)的后路腰椎椎體間融合術(shù)后患者下地活動(dòng)更早，但其存在如住院時(shí)間較長，術(shù)中出血量較多等不足之處。 由于傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)的切口在6 cm 左右，具有較大的出血量，對(duì)軟組織的破壞范圍較廣，故切口在早期疼痛難忍，影響患者的預(yù)后。

斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)， 在微創(chuàng)通道下開展手術(shù)，往往不需要較大切口，減小創(chuàng)傷，減少了術(shù)中出血。 其切口較小，有著較高手術(shù)安全性，避免了損傷腰叢及生殖骨神經(jīng)，能夠加快傷口恢復(fù)，減少住院時(shí)間。CRP 及CK 在組織創(chuàng)傷中能夠作為有效的敏感指標(biāo)表示組織的損傷程度， 與創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程正相關(guān)。 王正安等[9]學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，肌間隙入路通道下操作術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量、VAS 評(píng)分均優(yōu)于正中切口入路下減壓融合術(shù)， 表明肌間隙入路通道下操作的切口小，且術(shù)中出血少，對(duì)患者軟組織損傷小。 魯學(xué)良[10]等學(xué)者選取62 例腰椎椎管狹窄者為研究對(duì)象，根據(jù)入路方式分為斜外側(cè)入路、傳統(tǒng)后路手術(shù)， 結(jié)果顯示斜外側(cè)入路術(shù)的VAS 評(píng)分低于傳統(tǒng)后路手術(shù)， 且斜外側(cè)入路術(shù)的CRP 及CK 水平低于對(duì)照組。 這些研究都證明腰椎椎體間融合術(shù)因其傷口較小， 患者應(yīng)激及炎癥反應(yīng)均較傳統(tǒng)后路腰椎椎體間融合術(shù)減輕。 本研究結(jié)果顯示：研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組， 住院時(shí)間短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、CRP、CK 等指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05），與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述， 斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)用于治療腰椎椎管狹窄患者，創(chuàng)傷應(yīng)激較小，能夠促進(jìn)腰椎功能的恢復(fù)，緩解患者疼痛程度。 本研究存在不足之處，在今后研究中，應(yīng)擴(kuò)充研究樣本，進(jìn)一步驗(yàn)證斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)的可靠性及安全性。