疼痛護理管理路徑對肱骨近端骨折患者疼痛程度及肩關節(jié)功能恢復的影響

王靜

（遼寧省撫順市遼健集團撫礦總醫(yī)院骨二科，遼寧 撫順 113000）

肱骨近端骨折指在外界暴力作用下， 肱骨外科頸及其以上肱骨部分完整性、連續(xù)性遭到破壞，常見病因為外界暴力，患者臨床以肩部疼痛、腫脹、活動受限等為典型癥狀，嚴重影響日常生活，若不及時治療，可能會引起神經(jīng)血管損傷、畸形愈合等并發(fā)癥，增加臨床治療難度[1-2]。 臨床治療肱骨近端骨折方式包括非手術治療、手術治療，針對移位不嚴重的肱骨近端骨折，可采用非手術治療，而對于移位明顯或非手術治療失敗的骨折，則需進行手術治療[3]。 手術作為肱骨近端骨折治療的重要方式， 可有效促進骨折復位，然而患者圍術期疼痛明顯，術后難以堅持相關功能鍛煉，不利于肩關節(jié)功能恢復，為加快患者恢復進程，臨床需采取有效護理措施[4-5]。 疼痛護理管理路徑以持續(xù)性評估患者疼痛為前提， 根據(jù)其疼痛特點制訂針對性護理干預措施，以有效控制疼痛，現(xiàn)已在多種疾病疼痛護理中廣泛應用[3]。 基于此，本研究選取我院2019 年10 月—2020 年11 月收治的104 例肱骨近端骨折患者為對象，通過分組對照，分析疼痛護理管理路徑護理對疼痛程度及肩關節(jié)功能恢復的影響。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院收治的104 例肱骨近端骨折患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各52 例。 本研究獲院醫(yī)學倫理委員會審核批準。 對照組中男27 例，女25 例；年齡61~78 歲，平均年齡（69.13±1.14）歲；病程1~7 h，平均病程（4.05±0.12）h；骨折原因為高處墜落16 例， 跌傷19 例， 劇烈撞擊17例；文化程度為初中及以下23 例，高中及大專20例，本科及以上9 例；體質(zhì)指數(shù)18.6~29.3 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（23.98±2.21）kg/m2。觀察組中男24 例，女28 例；年齡62~78 歲，平均年齡（69.21±1.16）歲；病程1~7 h，平均病程（4.11±0.13）h；骨折原因為高處墜落15 例，跌傷21 例，劇烈撞擊16 例；文化程度為初中及以下20 例，高中及大專21 例，本科及以上11 例；體質(zhì)指數(shù)18.2~29.7 kg/m2， 平均體質(zhì)指數(shù) （24.03±2.25）kg/m2。 2 組一般資料對比， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

（1）納入標準：經(jīng)X 線、CT 等影像學檢查，結合患者臨床表現(xiàn)確診為肱骨近端骨折；均需手術治療，且符合手術指征；精神均無障礙，可正常溝通；無感染性疾??；未合并其他骨折；凝血、免疫功能均正常；患者、家屬均知情，且簽署同意書。 （2）排除標準：合并肝、腎等器官功能障礙；近1 個月內(nèi)實施過重大手術；合并肩關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎等肩關節(jié)疾??；存在血管或神經(jīng)損傷；病理性、開放性骨折。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理干預：患者入院后，護理人員以口頭形式對其進行健康宣教， 講解肱骨近端骨折相關知識、治療方式及相關注意事項。 術前根據(jù)患者具體情況，合理調(diào)整體位，對手術部位進行清潔護理；術后遵醫(yī)囑合理采用抗感染、鎮(zhèn)痛藥物，叮囑患者加強皮膚清潔護理，并進行飲食、心理等方面的基礎護理，指導患者根據(jù)自身耐受情況，適當進行功能鍛煉。 出院后電話隨訪每2 周進行1 次，叮囑患者及時到醫(yī)院復診，持續(xù)護理3 個月。 觀察組實施疼痛護理管理路徑干預，具體內(nèi)容如下。 （1）組建疼痛護理管理路徑小組：由1 名主治醫(yī)師、1 名護士長、1 名專業(yè)理療師、1 名理療師及3 名護理人員組成， 小組成員均接受專業(yè)化疼痛管理路徑相關知識培訓， 主要包括疼痛評估方式、合理使用鎮(zhèn)痛藥物、疼痛護理措施及護理過程中相關注意事項等， 考核合格后方可入組。 （2）疼痛評估：患者入院第1 天，護理人員與其主動進行溝通交流，發(fā)放肱骨近端骨折宣教手冊，詳細講解疾病相關知識，包括骨折發(fā)生機制、危害，主治醫(yī)生告知其治療方式、相關注意事項，叮囑患者積極配合。 護理人員了解、記錄患者疼痛史，評估其疼痛程度，進行疼痛教育，主要向患者講解忍受疼痛的危害、目前臨床鎮(zhèn)痛新觀念，糾正其錯誤觀念；同時，鼓勵家屬共同接受疼痛教育，指導患者通過深呼吸、聽音樂等多種方式轉移疼痛注意力， 盡可能保持輕松的狀態(tài)，以提升疼痛控制效果。 （3）心理干預：護理人員對患者進行疼痛護理過程中，予以關懷、安撫，密切關注其心理狀態(tài)， 并聯(lián)合家屬， 與患者加強溝通、交流，了解其當前心中存在的顧慮，及時解答，盡可能滿足其需求。 向患者講解既往肱骨近端骨折治療良好的患者案例， 鼓勵其以積極樂觀心態(tài)看待疾病，增強治療自信。 （4）疼痛護理具體措施：①術后第1 天。 護理人員遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥物，向患者詳細解釋藥物作用、注意事項。 理療師運用點、按、揉等手法按摩患者患肢周圍， 并可進行針對疼痛部位的按摩， 按摩過程中需根據(jù)患者耐受程度合理控制按摩力度。 引導患者深呼吸，保持身體處于放松狀態(tài)，經(jīng)鼻深吸一口氣，吸氣結束后，屏氣數(shù)秒，再緩慢通過鼻將氣體呼出。 同時，可指導患者通過聽輕音樂、看電視等方式轉移注意力，并以耐受為前提，適當進行腕關節(jié)功能訓練，3 次/d，30 min/次。 ②術后第2天~出院前1 天。 護理人員指導患者根據(jù)耐受程度旋轉肩關節(jié)，保持每次訓練時間為30 min，1 次/d，并進行肩關節(jié)鐘擺式、上舉等訓練，訓練過程中利用VAS持續(xù)性評估患者疼痛程度，若疼痛明顯，無法耐受，需針對性調(diào)整訓練方案。③出院當日。護理人員向患者講解居家護理期間相關注意事項，組建微信群，每日不定時在群內(nèi)發(fā)送肱骨近端骨折護理內(nèi)容， 電話隨訪每2 周進行1 次，詢問患者居家疼痛、肩關節(jié)功能恢復情況，叮囑其若出現(xiàn)明顯疼痛，需及時到醫(yī)院復診。 （5）總結反思：小組成員需定時組織開會，1次/周，護理人員反映疼痛護理管理效果，總結歸納，針對性調(diào)整、完善疼痛護理方案。 持續(xù)護理3 個月。

1.3 評價指標

（1）疼痛程度：護理前、護理3 個月后采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估2 組患者疼痛程度，評分范圍0~10 分，其中評分1~3 分視為輕度疼痛，患者存在一定疼痛，但在可忍受范圍內(nèi)，不會干擾生活、睡眠；評分4~6 分視為中度疼痛，患者存在明顯疼痛，已經(jīng)無法忍受，需服用鎮(zhèn)痛藥物緩解，對睡眠質(zhì)量影響較大；評分7~10 分視為重度疼痛，患者存在劇烈疼痛，已經(jīng)無法忍受，需服用鎮(zhèn)痛藥物緩解，對睡眠質(zhì)量影響極為嚴重。 評分越高表示患者疼痛越嚴重。（2）心理狀態(tài)：護理前、護理3 個月后采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）[7]評估2 組患者心理狀態(tài)。①SDS。共20 個項目，評分均1~4 分（1 分為很少有；2 分為有時有；3 分為大部分時間有；4 分為絕大部分時間有），得分×1.25 取整數(shù)，總分100分，以53分為分界值，評分越高表示患者抑郁情緒越重。②SAS。項目共20 個， 均采用4 級評分法，1 分為沒有；2 分為小部分時間有；3 分為相當多時間有；4分為絕大部分時間或全部時間有，得到各項總分后×1.25 取整數(shù)，最終滿分100 分，以50 分為分界值，評分越高表示患者焦慮情緒越重。 （3）肩關節(jié)功能恢復情況：護理前、 護理3 個月后采用Constant-Murley 肩關節(jié)評分系統(tǒng)[8]對2 組患者肩關節(jié)功能進行評估，包括疼痛、日常生活活動能力、關節(jié)活動范圍及肌力四個維度， 評分分別為0~15 分、0~20 分、0~40 分和0~25分，總評分0~100 分，評分越高表示患者肩關節(jié)功能恢復情況越好。 （4）睡眠質(zhì)量：護理前、護理3 個月后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評估2 組患者睡眠質(zhì)量，PSQI 量表由18 個自評條目、5 個他評條目組成， 他評條目不參與計分，18 個自評條目可合成7個因子，分別為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能，各因子評分0~3 分，總分21 分，以7 分為分界值，≥8 分為睡眠質(zhì)量差，評分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差[9]。 （5）護理滿意度：采用院內(nèi)自制護理滿意度調(diào)查表評價，包括護理人員態(tài)度、技能等多個方面，總評分0~100 分，其中≤60 分視為不滿意；61~89 分視為部分滿意；≥90分視為非常滿意。其Cronbach’s α 系數(shù)為0.853，重測效度為0.864。非常滿意、部分滿意均視為滿意。滿意率度=（非常滿意+部分滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，疼痛程度、心理狀態(tài)、肩關節(jié)功能恢復情況、睡眠質(zhì)量等計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；護理滿意度等計數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組疼痛程度比較

護理前，2 組疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，2 組VAS 評分均較護理前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組患者疼痛程度比較（±s，分）

表1 2 組患者疼痛程度比較（±s，分）

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2.2 2 組心理狀態(tài)比較

護理前，2 組心理狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，2 組SDS、SAS 評分均較護理前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者心理狀態(tài)比較（±s，分）

表2 2 組患者心理狀態(tài)比較（±s，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

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2.3 2 組肩關節(jié)功能恢復情況比較

護理前，2 組肩關節(jié)功能恢復情況比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，2 組疼痛、日常生活活動能力、關節(jié)活動范圍及肌力評分均較護理前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者肩關節(jié)功能恢復情況比較（±s，分）

表3 2 組患者肩關節(jié)功能恢復情況比較（±s，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

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2.4 2 組睡眠質(zhì)量比較

護理前，2 組睡眠質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 護理后，2 組PSQI 評分均較護理前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者睡眠質(zhì)量比較（±s，分）

表4 2 組患者睡眠質(zhì)量比較（±s，分）

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2.5 2 組護理滿意度比較

對照組中非常滿意18 例，部分滿意25 例，不滿意9 例，總滿意度為82.69%（43/52）；觀察組中非常滿意22 例，部分滿意28 例，不滿意2 例，總滿意度為96.15%（50/52）。2 組護理滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.981，P=0.026）。

3 討論

肱骨近端骨折作為人體全身骨折中的常見骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%~8%。 近年來，隨著人口老齡化加劇，老年人因骨質(zhì)疏松、骨脆性增高，使得肱骨近端骨折發(fā)生率不斷升高， 而肩關節(jié)是上肢中最靈活的關節(jié)，與日常生活、工作緊密相關，若不及時治療，會極大影響患者生活質(zhì)量[10]。 臨床治療肱骨近端骨折以緩解疼痛、穩(wěn)定骨折塊、促進患肢功能恢復為主要目的， 多數(shù)患者通過保守治療可達到滿意效果，但對于復雜的肱骨近端骨折，保守治療難以取得骨折斷端的復位，常需要手術治療[11]。然而，手術雖可有效促進骨折復位，但具有一定創(chuàng)傷性，患者圍術期疼痛明顯，依從性差，會極大影響康復進程，故需采取有效的疼痛護理措施，以減輕患者疼痛，改善預后。

常規(guī)護理由護理人員主導， 僅提供患者口頭宣教、飲食、心理等方面的基礎護理，缺乏有效溝通、交流，患者對肱骨近端骨折、治療方式認知不清，出于擔憂、害怕，會產(chǎn)生一定的身心應激反應，影響手術效果；同時，護理人員僅遵醫(yī)囑采用鎮(zhèn)痛藥物，患者未對疼痛管理的重要性有清晰認知， 無法獲得針對性的疼痛護理，影響疼痛控制效果，臨床應用愈發(fā)受限[12]。 本研究結果顯示，護理后，觀察組VAS 評分低于對照組，SDS、SAS 評分均低于對照組，疼痛、日常生活活動能力、 關節(jié)活動范圍及肌力評分高于對照組，PSQI 評分低于對照組， 護理滿意度高于對照組（P＜0.05），提示在肱骨近端骨折患者中實施疼痛護理管理路徑干預對減輕疼痛、負性情緒效果顯著，有利于促進肩關節(jié)功能恢復，改善睡眠質(zhì)量，進而提高護理滿意度。 莫玉珠等[13]研究結果顯示，疼痛控制護理能夠有效緩解膝關節(jié)骨折患者的負性情緒， 提高其鍛煉依從性，與本研究結果具有一致性。 其原因為疼痛護理管理路徑強調(diào)醫(yī)護患協(xié)同參與， 將患者納入其中，通過組建護理小組，以評估患者疼痛程度為前提，利用VAS 評分對其進行疼痛評估，可明確疼痛控制目標，據(jù)此采取針對性的疼痛護理干預措施，提高護理質(zhì)量。 護理人員對患者進行疼痛教育，詳細講解忍受疼痛的危害，可促使其主動表達自身疼痛情況，便于疼痛護理管理工作的開展；同時，告知患者目前臨床鎮(zhèn)痛新觀念、新措施，能夠幫助患者放寬身心，主動接受疼痛護理，最終實現(xiàn)疼痛的良好控制[14]。 患者心理狀態(tài)對疼痛護理的開展具有重要影響， 若負性情緒明顯，會產(chǎn)生較強心理應激反應，導致疼痛放大，不利于疼痛管理，本研究護理人員密切關注患者心理狀態(tài)，協(xié)同家屬給患者提供支持、鼓勵，及時解答其疑惑，可在一定程度上減輕不良情緒，而向患者講解既往良好治療案例， 可進一步增強患者康復自信，對加快病情改善具有重要意義。 疼痛護理管理路徑式護理通過全面評估患者病情， 圍繞術后疼痛程度制訂針對性疼痛護理計劃，并據(jù)此開展疼痛護理，能夠有效避免護理工作的盲目性，以減輕患者疼痛。護理人員合理使用鎮(zhèn)痛藥物， 并向患者詳細講解藥物作用及相關注意事項，可促使其放寬身心，提高鎮(zhèn)痛效果；理療師通過點、按、揉等手法按摩患者患肢周圍，能夠促進血液循環(huán)，減輕疼痛程度。 此外，疼痛作為人體主觀的不愉快感受，在有效鎮(zhèn)痛、按摩的基礎上引導患者進行深呼吸、聽音樂、看電視等，能夠轉移患者的注意力，從精神層面上起到鎮(zhèn)痛效果，并可減輕由疼痛引起的負性情緒，加快術后恢復進程。在進行細致化疼痛護理管理基礎上， 指導患者以耐受為前提，循序漸進進行腕關節(jié)、肩關節(jié)等主動、被動訓練， 可有效刺激骨細胞增殖分化， 快速修復骨質(zhì)，促進肩關節(jié)功能快速恢復，而功能鍛煉期間，利用VAS 持續(xù)性評估患者疼痛程度， 合理調(diào)整訓練時間、頻率，能夠避免由訓練強度過高引起的疼痛，實現(xiàn)疼痛的良好控制， 進而減輕由疼痛引起的睡眠障礙，改善睡眠質(zhì)量[15]。 常規(guī)護理中患者出院后無法獲得細致化護理指導， 可能存在訓練強度大而加重疼痛，或不依從訓練影響肩關節(jié)功能恢復情況，本研究將疼痛護理管理路徑延續(xù)至患者出院后， 通過組建微信群， 每日由護理人員在群內(nèi)不定時發(fā)送肱骨近端骨折相關護理內(nèi)容， 可在有效控制疼痛基礎上加快肩關節(jié)功能快速恢復，提高患者的護理滿意度。 然而，本研究仍存在一定局限性，如樣本容量少、觀察時間短等，后續(xù)研究中，臨床仍需繼續(xù)加大樣本量，將觀察時間延長， 深入分析疼痛護理管理路徑在肱骨近端骨折患者中的應用效果， 以為臨床提供更為可靠的借鑒。

綜上所述， 疼痛護理管理路徑能夠有效減輕肱骨近端骨折患者的疼痛程度，緩解焦慮、抑郁等負性情緒，改善睡眠質(zhì)量，促進肩關節(jié)功能快速恢復，進而提高護理滿意度。