協(xié)同護(hù)理管理輔助加速康復(fù)外科理念在老年胸腰椎骨折中的應(yīng)用效果

劉 婷 張怡群 柳夏俁

（上栗縣人民醫(yī)院骨科，江西 萍鄉(xiāng) 337009）

胸腰椎骨折是臨床上比較常見的骨折類型，多見于老年人， 骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致老年群體發(fā)生胸腰椎骨折的主要原因， 伴隨著我國人口老齡化趨勢的到來，骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折患者逐漸增多，老年胸腰椎骨折患者也隨著增多， 給患者家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。 經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療胸腰椎骨折的有效手段， 但老年患者的生理功能均有不同程度的下降，加之臥床時間較長，圍手術(shù)期極易產(chǎn)生各種負(fù)面情緒及并發(fā)癥， 如何通過護(hù)理提高老年胸腰椎骨折患者治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，已成為臨床醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題[2-3]。 加速康復(fù)外科理念是為了減少手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)， 加速患者術(shù)后康復(fù)而采取的一系列圍術(shù)期護(hù)理措施， 已經(jīng)在普外科、骨科、婦科等領(lǐng)域展開廣泛的應(yīng)用，并取得了較好的干預(yù)效果，此外，協(xié)同護(hù)理管理模式作為一種醫(yī)護(hù)患人員協(xié)同合作的方式， 能夠最大限度地提高人力資源利用率， 對提高整體診療水平具有十分重要的意義， 此次研究我院對協(xié)同護(hù)理管理輔助加速康復(fù)外科理念在老年胸腰椎骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用效果展開觀察， 以期為患者圍手術(shù)期護(hù)理管理方案的制定提供一定的指導(dǎo)和參考[4-5]。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2022 年1 月—2023 年1 月在我院接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的60 例老年胸腰椎骨折患者為研究對象，對患者展開前瞻性對照研究，以電腦便利抽樣將患者隨機(jī)分為對照組（n=30）和試驗(yàn)組（n=30）。對照組中男12 例，女18 例；年齡60~92 歲，平均年齡（72.34±2.17）歲；胸椎骨折13 例，腰椎骨折16 例；傷椎Cobb’s 角測量值為（31.16±5.83）°；椎體前緣高度壓縮率 （47.87±9.64）%。 試驗(yàn)組中男11 例，女19例；年齡60~91 歲，平均年齡（72.79±2.30）歲；胸椎骨折12 例，腰椎骨折18 例；傷椎Cobb’s 角測量值為（31.62±5.90）°； 椎體前緣高度壓縮率 （47.54±9.36）%。 2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查，患者均確認(rèn)為新鮮的胸腰椎單椎體骨折；符合擇期手術(shù)指征，椎體后方骨皮質(zhì)完整，未見脊髓或神經(jīng)根受損癥狀；患者年齡均≥60 歲；自愿參加此次研究及術(shù)后的隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他部位骨折或腫瘤所致病理性骨折者；合并有椎間盤損傷或神經(jīng)損傷者；身體狀況較差，或?qū)υ煊皠?、?zhèn)靜劑等過敏無法耐受手術(shù)者。

1.2 方法

對照組患者圍手術(shù)期施以常規(guī)護(hù)理干預(yù)。 （1）術(shù)前護(hù)理。 ①心理護(hù)理：針對老年患者的心理特點(diǎn)展開心理護(hù)理，向患者介紹經(jīng)皮椎體成形術(shù)的具體方法、適應(yīng)征及預(yù)后情況，列舉手術(shù)治療成功病例，消除患者的顧慮，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使其積極認(rèn)真的配合治療和護(hù)理。 ②術(shù)前準(zhǔn)備：完善患者的術(shù)前輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前禁食10 h，禁飲8 h。 ③體位訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥體位訓(xùn)練以適應(yīng)局部麻醉體位。 （2）術(shù)中配合。 術(shù)中密切檢查患者生命體征及變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。（3）術(shù)后護(hù)理。①術(shù)后患者臥床（硬板床）休息6 h，低流量吸氧，注意監(jiān)測患者的生命體征，及時對異常情況進(jìn)行處理。 ②注意觀察患者的疼痛情況，可以通過注意力轉(zhuǎn)移法、心理暗示法等緩解患者術(shù)后疼痛， 必要時遵醫(yī)囑給予患者止痛處理。③積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥， 注意觀察患者雙下肢的感覺、運(yùn)動功能恢復(fù)情況，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、炎癥反應(yīng)等，則考慮可能為骨水泥聚合、外漏，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察并進(jìn)行護(hù)理； 保持穿刺口周圍皮膚的清潔干燥，及時更換敷料，積極預(yù)防穿刺部位感染；若患者突然出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，考慮可能為肺栓塞，立即予以吸氧并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)地處理；合并有骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)積極配合藥物進(jìn)行治療。

試驗(yàn)組患者圍手術(shù)期同時施以協(xié)同護(hù)理管理輔助加速康復(fù)外科理念干預(yù)。 （1）首先成立協(xié)同護(hù)理管理小組。 小組成員包括研究者、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及患者家屬，研究者負(fù)責(zé)整體護(hù)理計(jì)劃（協(xié)同護(hù)理管理輔助加速康復(fù)外科理念）的制訂并督促落實(shí)，組織小組成員進(jìn)行系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和培訓(xùn)， 包括整體護(hù)理計(jì)劃的方法、目的、內(nèi)容、實(shí)施流程，以及各調(diào)查問卷表的發(fā)放、填寫和回收等，主治醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士直接參與患者圍手術(shù)期的治療及護(hù)理中， 協(xié)助患者完成護(hù)理干預(yù)措施，并收集相關(guān)臨床資料，及時進(jìn)行總結(jié)和反饋。 通過多種方式（如集體授課、小組講解和演示、一對一講解等方式）對患者家屬進(jìn)行健康宣教，向患者家屬科普疾病相關(guān)知識，經(jīng)皮椎體成形術(shù)流程，手術(shù)治療的目的、意義、必要性、安全性及優(yōu)越性等，手術(shù)的預(yù)后情況及并發(fā)癥的預(yù)防措施， 日常護(hù)理方法等， 在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下掌握患者日常生活護(hù)理要點(diǎn)，并能夠協(xié)助患者完成康復(fù)鍛煉方案。 （2）制訂護(hù)理計(jì)劃。 醫(yī)護(hù)人員主動與患者進(jìn)行交談，向患者講解協(xié)同護(hù)理管理輔助加速康復(fù)外科理念的方法、 目的及意義，對患者及家屬提出的問題進(jìn)行耐心地解答，消除患者的疑慮，取得患者的信任和配合；對患者的一般情況、目前病情、心理狀態(tài)、生活自理能力等進(jìn)行評估，結(jié)合患者的手術(shù)治療方案，為其制訂針對性的護(hù)理方案。（3）具體護(hù)理操作。①術(shù)前護(hù)理：入院后向患者及家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、科室規(guī)章制度、主治醫(yī)師的資料等，讓患者及家屬盡快熟悉住院環(huán)境，緩解患者面對陌生環(huán)境產(chǎn)生的不適感； 對擬行手術(shù)的患者進(jìn)行詳細(xì)的病情評估， 明確患者骨折嚴(yán)重程度及身體一般狀況，重視全身情況的改善，對各項(xiàng)異常指標(biāo)予以糾正，對患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，風(fēng)險(xiǎn)較高的患者加用氣囊墊； 醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬詳細(xì)介紹流程、注意事項(xiàng)、配合技巧等，指導(dǎo)患者提前練習(xí)臥床排便、臥床咳嗽咳痰等訓(xùn)練，指導(dǎo)患者及家屬掌握并發(fā)癥預(yù)防及營養(yǎng)管理等措施； 優(yōu)化患者術(shù)前禁飲禁食時間，有利于消除患者術(shù)前饑餓感，緩解患者焦慮、緊張等情緒，有利于手術(shù)的順利展開，啟動超前鎮(zhèn)痛，按時給予止痛藥。 ②術(shù)中護(hù)理：依據(jù)術(shù)前擬定的麻醉方案， 協(xié)助麻醉醫(yī)師完成患者的術(shù)中麻醉，并根據(jù)患者術(shù)中情況制訂相關(guān)變化預(yù)案；術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征，做好術(shù)中的保溫工作，減少不必要的皮膚裸露，術(shù)中吸入的氣體，所用的沖洗液及輸注液加溫至37℃左右再使用， 維持患者術(shù)中體溫的穩(wěn)定；限制性輸液，減少術(shù)中靜脈補(bǔ)液量，總量不超過150 mL。③術(shù)后護(hù)理：手術(shù)2 h 后可以讓患者飲用少量溫水， 如無惡心嘔吐癥狀，4 h 后可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食；采用多模式鎮(zhèn)痛進(jìn)行超前疼痛管理，術(shù)后注意觀察患者胃腸道不良反應(yīng)，并及時進(jìn)行處理；減少術(shù)后輸液量，一般術(shù)后48 h 即可停止液體輸液；加強(qiáng)患者生活方面的管理， 為患者提供富含營養(yǎng)且清淡易消化的食物，養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣，家屬可以對患者腹部進(jìn)行按摩，促進(jìn)胃腸蠕動，必要時給予患者果導(dǎo)片、開塞露等輔助排便；鼓勵患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，讓家屬積極參與到患者的康復(fù)鍛煉當(dāng)中，既能增加康復(fù)鍛煉的趣味性， 又能對患者康復(fù)鍛煉計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)督，提高患者主觀能動性，術(shù)后3~4 周進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，患者可在支具的保護(hù)下進(jìn)行坐立、行走等練習(xí)，避免彎腰，旋轉(zhuǎn)及軀體負(fù)重等，鍛煉時需要家屬進(jìn)行陪護(hù)，以免出現(xiàn)摔倒等意外。

1.3 評價指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況：手術(shù)相關(guān)指標(biāo)主要觀察患者的手術(shù)操作耗時及術(shù)中出血總量，恢復(fù)情況主要觀察患者住院治療天數(shù)及術(shù)后首次離床活動時間。

（2）護(hù)理干預(yù)前后的自我護(hù)理能力：使用自護(hù)能力測定量表（ESCA）對患者手術(shù)前及出院時的自我護(hù)理能力進(jìn)行評估，該量表涉及健康知識水平、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能及自我概念4個維度，總分172分，評分越高表示患者自我護(hù)理能力越好。

（3）圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率：觀察并記錄患者圍手術(shù)期肺部感染、切口滲血、尿路感染、壓瘡及便秘等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（4）恢復(fù)情況：使用視覺模擬評分法（VAS）對患者手術(shù)前及術(shù)后第4 周的疼痛強(qiáng)度進(jìn)行測量， 基本方法是讓患者在一條標(biāo)有0~10 數(shù)字的移動標(biāo)尺上，0 表示無痛，10 表示無法忍受的劇烈疼痛，標(biāo)出最能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。

（5）腰椎功能：使用日本骨科協(xié)會（JOA）量表，對患者手術(shù)前及術(shù)后第4 周腰椎功能進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括主觀癥狀（9 分）、臨床體征（9 分）、日常生活受限度（ADL，14分）及膀胱功能（-6~0 分），總分29分，評分越低表示患者腰椎功能越差。 分別于手術(shù)前及術(shù)后第4周，使用Oswestry 功能障礙指數(shù)量表（ODI）評估腰痛或腿痛對患者日?；顒拥挠绊懀u估內(nèi)容從腰痛、行走、站立、睡眠和生活自理能力5 個維度展開，每個維度評分0~5 分，0 分表示無功能障礙，5 分表示存在嚴(yán)重的功能障礙，評分越高表示患者脊柱功能障礙越嚴(yán)重，對患者日常活動的影響越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組患者手術(shù)操作耗時、 住院治療天數(shù)及術(shù)后首次離床活動時間均較對照組患者更短， 術(shù)中出血總量均較對照組患者更少， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況比較（±s）

表1 2 組患者手術(shù)指標(biāo)及恢復(fù)情況比較（±s）

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2.2 2 組患者護(hù)理干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較

干預(yù)前，2 組患者ESCA 各維度評分及總分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院時，2 組患者ESCA 各維度評分及總分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者ESCA 各維度評分及總分均較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 2 組患者護(hù)理干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（±s，分）

表2 2 組患者護(hù)理干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05。

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2.3 2 組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 2 組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.4 2 組患者恢復(fù)指標(biāo)比較

手術(shù)前，2 組患者VAS 評分、JOA 評分及Oswestry指數(shù)比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后4周，2 組患者VAS 評分、JOA 評分及ODI 評分均較術(shù)前顯著改善，且試驗(yàn)組患者VAS 評分、ODI 評分均低于對照組患者，JOA 評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

表4 2 組患者恢復(fù)指標(biāo)比較（±s，分）

表4 2 組患者恢復(fù)指標(biāo)比較（±s，分）

注：與同組手術(shù)前比較，*P<0.05。

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3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是臨床上治療胸腰椎骨折的常用術(shù)式， 其作用機(jī)制是通過向骨折椎體內(nèi)注入骨水泥以加強(qiáng)椎體強(qiáng)度，增加椎體微骨折的穩(wěn)定性，來減輕塌陷壓力，恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度，能夠盡快恢復(fù)椎管容積，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定，迅速止痛以改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者運(yùn)動及感覺功能的恢復(fù)，但老年患者各器官功能逐漸衰退， 且合并有各種內(nèi)科疾病， 術(shù)后患者長期臥床休息極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果及康復(fù)進(jìn)程[1]。 研究表明，合理有效的護(hù)理干預(yù)模式可提高手術(shù)療效，改善預(yù)后質(zhì)量[6-7]。 加速康復(fù)外科理念是指針對患者的體質(zhì)和精神狀態(tài)將各種循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的護(hù)理措施整合在一起， 以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，維持患者的各項(xiàng)生理功能穩(wěn)定，從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)快速康復(fù)的一種干預(yù)方案，涉及的學(xué)科包括外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)、理療等；協(xié)同護(hù)理管理是一種強(qiáng)調(diào)患者與家屬積極主動參與健康恢復(fù)環(huán)節(jié)的護(hù)理，其核心為優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念，目的在于最大限度發(fā)揮人力資源， 以減少醫(yī)護(hù)人員的工作量及工作強(qiáng)度，增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量，從而提高患者的滿意度[8-9]。 此次研究我院將協(xié)同護(hù)理管理輔助加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年胸腰椎骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理中， 從入院開始面對患者及其家屬展開良好的科普宣教，詳細(xì)地將病情、治療過程、手術(shù)方案及疾病的轉(zhuǎn)歸告知患者及其家屬， 讓患者能夠正確認(rèn)識自身疾病，消除患者術(shù)前恐懼，對患者展開針對性的心理護(hù)理， 將患者心理上的應(yīng)激反應(yīng)降到最低；縮短患者術(shù)前禁飲禁食時間，能夠減輕患者術(shù)前口渴、饑餓、焦慮的發(fā)生率，減輕術(shù)后胰島素抵抗，有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，同時還能夠減輕患者術(shù)前不適，緩解患者術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)中做好患者的保溫護(hù)理， 可有效降低因體溫變化而引起的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后加強(qiáng)患者的飲食干預(yù)， 改善患者營養(yǎng)狀況， 積極預(yù)防便秘，采用多模式鎮(zhèn)痛進(jìn)行超前疼痛管理，有效緩解患者術(shù)后疼痛，為患者制訂個性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練， 能夠有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并促進(jìn)患者的早期康復(fù)[10-11]。

此研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者手術(shù)操作耗時、住院治療天數(shù)及術(shù)后首次離床活動時間均較對照組患者更短，術(shù)中出血總量均較對照組患者更少（P<0.05），說明協(xié)同護(hù)理管理輔助加速康復(fù)外科理念能夠有效減輕患者圍手術(shù)期的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)， 保證手術(shù)的順利展開， 能夠顯著提高手術(shù)的安全性； 出院時，2 組患者ESCA 各維度評分及總分均高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組患者ESCA 各維度評分及總分均較對照組更高（P<0.05），試驗(yàn)組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，術(shù)后4 周，2 組患者VAS 評分、JOA評分及ODI 評分均較術(shù)前顯著改善， 且試驗(yàn)組患者VAS 評分、ODI 評分均低于對照組患者，JOA 評分高于對照組患者（P<0.05）， 協(xié)同護(hù)理管理強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬各方面的協(xié)調(diào)作用，醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬積極參與到患者圍手術(shù)期的健康管理當(dāng)中，能夠顯著提高患者和家屬的主觀能動性， 提升患者治療、用藥、護(hù)理干預(yù)的依從性，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸，在協(xié)同護(hù)理管理輔助加速康復(fù)外科理念的干預(yù)下，可顯著提高患者的自我管理能力及意識， 減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者術(shù)后疼痛，改善患者腰椎功能，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。

綜上所述， 將協(xié)同護(hù)理管理輔助加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年胸腰椎骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理中，能夠縮短患者手術(shù)操作耗時，可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加快患者的恢復(fù)進(jìn)程，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者腰椎功能的恢復(fù)，并降低并發(fā)癥的發(fā)生，干預(yù)效果確切，具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。