ERAS 理念在老年脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用研究

王 杰 畢 然 冷 輝 李佳峰 李寶妤（通信作者） 趙松巖

（赤峰市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

脊柱疾病多以退行性病變?yōu)橹鳎?老年人是脊柱疾病易發(fā)的高危人群， 手術(shù)是治療脊柱疾病的主要方案。 研究表明，高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，年齡因素與并發(fā)癥的發(fā)生存在相關(guān)性，年齡＞80 歲的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率為20%[1]。 老年患者由于器官功能和免疫力降低，加上合并骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)疾病等，對(duì)術(shù)前長(zhǎng)期禁食水、術(shù)后長(zhǎng)期臥床、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后更容易發(fā)生深靜脈血栓（VTE）、創(chuàng)口愈合不良等并發(fā)癥的問(wèn)題[2]。 如何預(yù)防老年脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期各種不良反應(yīng)，避免術(shù)后各種并發(fā)癥，縮短患者住院時(shí)間對(duì)其有著重要的意義。 加速康復(fù)外科（ERAS）是基于循證依據(jù)而來(lái)采用的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少?lài)g(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激， 避免并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到加速康復(fù)的目的，加速康復(fù)外科的推廣得到國(guó)家及政府層面的支持，其中2015 年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)提出， 在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)院推廣應(yīng)用ERAS[3]。本研究通過(guò)應(yīng)用ERAS 理念，對(duì)老年脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期各環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的準(zhǔn)備，最大限度地減少?lài)g(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防感染，降低術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2022 年5 月赤峰市醫(yī)院脊柱外科收治的244 例老年脊柱手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中，選取2019 年6 月—2020 年12 月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為對(duì)照組，選取2021 年1 月—2022 年5 月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為ERAS 組， 共分為4組：腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)組對(duì)照組、腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)組ERAS 組、 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）/椎體后凸成形術(shù)（PKP）組對(duì)照組、PVP/PKP組ERAS 組。 具體納入排除標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)組。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲，疾病診斷為腰椎退行性病變；②所有患者均進(jìn)行腰椎后路固定手術(shù)， 且符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)； ③患者腰椎手術(shù)病變范圍在1～2 個(gè)節(jié)段[5]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)g(shù)期合并嚴(yán)重器官功能異常者；②入院合并嚴(yán)重肢體功能障礙者；③圍術(shù)期合并神經(jīng)損傷者。

（二） 經(jīng)皮椎體成形術(shù) （PVP）/椎體后凸成形術(shù)（PKP）組。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲，疾病診斷為胸椎/腰椎骨折并伴骨質(zhì)疏松； ②所有患者均進(jìn)行PVP/PKP 術(shù)，且符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)g(shù)期合并嚴(yán)重臟器功能異常者； ②入院合并嚴(yán)重肢體功能障礙者；③圍術(shù)期合并神經(jīng)損傷者。

1.2 方法

2019 年12 月我科成為全國(guó)首批EARS 試點(diǎn)單位。 本研究首先成立ERAS MDT 團(tuán)隊(duì)，主要包括：醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、麻醉師，ERAS MDT 團(tuán)隊(duì)依據(jù)《中國(guó)脊柱手術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》《腰椎后路短節(jié)段手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專(zhuān)家共識(shí)》《椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)加速康復(fù)實(shí)施流程專(zhuān)家共識(shí)》《退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》制訂圍術(shù)期加速康復(fù)管理方案，制訂一系列老年脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期的快速康復(fù)管理方案， 并對(duì)團(tuán)隊(duì)全體人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。 采用回顧性病例對(duì)照研究，僅限于腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）、椎體后凸成形術(shù)（PKP）三種手術(shù)方式。 具體管理措施見(jiàn)表1。

表1 四組圍術(shù)期管理措施對(duì)比

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)組觀察指標(biāo)：①住院時(shí)間（天）；②住院費(fèi)用（元）；③首次下床活動(dòng)時(shí)間（天）；④并發(fā)癥發(fā)生率：惡心嘔吐、感染、腹脹、便秘、深靜脈血栓（VTE）、心腦血管疾病。

（2） 經(jīng)皮椎體成形術(shù) （PVP）/椎體后凸成形術(shù)（PKP）組觀察指標(biāo)：①住院時(shí)間（天）；②住院費(fèi)用（元）；③首次下床活動(dòng)時(shí)間（小時(shí)）；④并發(fā)癥發(fā)生情況：惡心嘔吐、腹脹、便秘、VTE。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組一般資料對(duì)比

腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)組2 組一般資料比較及經(jīng)皮椎體成形術(shù) （PVP）/椎體后凸成形術(shù)（PKP） 組2 組一般資料比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見(jiàn)表2、表3。

表2 腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)組2 組一般資料對(duì)比

表3 PVP/PKP 組2 組一般資料對(duì)比

2.2 4 組各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比

腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)組ERAS 組住院時(shí)間、 首次下地時(shí)間均短于腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)組對(duì)照組，住院費(fèi)用少于腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定組對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PVP/PKP 組ERAS 組住院時(shí)間、首次下地時(shí)間均短于PVP/PKP 組對(duì)照組，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 4 組各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表4 4 組各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

?

2.3 4 組術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥對(duì)比

腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)組ERAS 組腹脹、便秘、感染、心腦血管疾病、VTE 發(fā)生率均低于腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定減壓術(shù)組對(duì)照組， 組間差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PVP/PKP 組ERAS 組腹脹、便秘、VTE 發(fā)生率均低于PVP/PKP 組對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表5 4 組術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥對(duì)比（n，%）

3 討論

3.1 4 組一般資料分析

本研究中，從表2、表3 可以看出，腰椎后路短節(jié)段固定組患者年齡分別為（66.30±4.41） 歲、（65.89±4.42）歲，低于PVP/PKP 組的（73.24±7.85）歲、（72.43±7.16）歲；在男女性別構(gòu)成方面，PVP/PKP 組患者主要以女性患者為主（76.3%、85.5%）；4 組在合并基礎(chǔ)疾病種類(lèi)上，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是2 組合并基礎(chǔ)疾病占比均在不斷增加， 應(yīng)重視該群體各種基礎(chǔ)疾病的預(yù)防及管理，同時(shí)，通過(guò)PVP/PKP 組患者性別構(gòu)成，可以發(fā)現(xiàn)女性高齡患者是壓縮性骨折好發(fā)的高危人群，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該群體的骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療。

3.2 4 組各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況分析

本研究中，從表4 可以看出，通過(guò)實(shí)施快速康復(fù)方案，腰椎后路短節(jié)段固定組和PVP/PKP 組的ERAS組在住院時(shí)間、首次下地時(shí)間均短于其對(duì)照組，腰椎后路短節(jié)段固定組ERAS 組住院費(fèi)用少于其對(duì)照組，說(shuō)明干預(yù)患者早下地、縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間及縮短術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間，均可以促使患者加快康復(fù)，PVP/PKP 組2 組在住院費(fèi)用方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 分析其原因可能與PVP/PKP 組患者的住院時(shí)間較短， 手術(shù)費(fèi)用仍占主要費(fèi)用有關(guān)。

3.2 4 組術(shù)后并發(fā)癥情況分析

長(zhǎng)期以來(lái)，與患者的良好溝通都被認(rèn)為是ERAS的關(guān)鍵一步[4]。 患者術(shù)前心理的焦慮及術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，影響圍術(shù)期治療的積極性及療效。 而圍術(shù)期高血糖會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高，使椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)率增加， 并使神經(jīng)功能改善受到影響，影響切口愈合。 因此，本研究通過(guò)術(shù)前綜合的評(píng)估與干預(yù)，重視術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉，隨時(shí)觀察患者飲食，一定程度上降低了患者圍術(shù)期的各種不適。

4 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況普遍得到改善，脊柱手術(shù)半數(shù)以上的患者鎮(zhèn)痛效果不理想， 有效的疼痛管理有利于患者早期活動(dòng)， 減少身體對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)。 專(zhuān)家共識(shí)顯示：控制術(shù)后疼痛是減少患者臥床及住院時(shí)間，加速康復(fù)的重要方法[5]。 四組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比分析， 由于鎮(zhèn)痛泵及多模式鎮(zhèn)痛的有效開(kāi)展，患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛得到重視，但是麻醉后的不良反應(yīng)尤其是惡心嘔吐仍持續(xù)存在，4 組在惡心嘔吐方面均無(wú)差異，也是今后需要關(guān)注和解決的問(wèn)題。 在其它并發(fā)癥方面，通過(guò)方案的有效實(shí)施，腹脹、便秘、VTE 情況均有所改善。 但是PVP/PKP 組患者由于手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后下地快，因此術(shù)后并發(fā)心腦血管疾病的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 脊柱手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為2.8%～12.5%，本研究通過(guò)開(kāi)展術(shù)前預(yù)康復(fù)、早下地等措施，降低了患者術(shù)后VTE 的發(fā)生率[6]。

規(guī)范的飲食管理可以減少患者術(shù)前口渴、 饑餓等不適反應(yīng)，降低術(shù)后胰島素抵抗，全身麻醉清醒后開(kāi)始進(jìn)飲和進(jìn)食可以減少術(shù)后低鉀血癥的發(fā)生，加快腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后腹脹、便秘發(fā)生率[7]。 腹脹、便秘是脊柱手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，腰椎后路融合術(shù)術(shù)后腹脹發(fā)生率約2.6%， 而前后聯(lián)合入路發(fā)生率約8.4%，腹脹的原因?yàn)榻Y(jié)腸麻痹性梗阻[8]。研究表明，咀嚼動(dòng)作可作為術(shù)后腹脹的預(yù)防措施， 胃腸動(dòng)力藥物是腹脹的主要治療措施，本研究通過(guò)開(kāi)展腹脹、便秘預(yù)防措施， 腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定組及PVP/PKP組患者腹脹情況均得到改善， 但是腰椎后路短節(jié)段內(nèi)固定組ERAS 組的腹脹、便秘發(fā)生率仍較高，分析其原因，本研究群體主要為60 歲以上老年人，可能與其胃腸道動(dòng)力差有關(guān)，今后應(yīng)進(jìn)一步研究改善該群體腹脹、便秘的解決方案。研究顯示，手術(shù)過(guò)程中體溫降低是造成術(shù)后機(jī)體損害的主要原因之一， 這些損害包括患者蘇醒時(shí)間延遲、 鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)及手術(shù)切口感染率增加等[9]。 通過(guò)術(shù)中加溫保暖，增加了患者的舒適度，患者反映良好。

綜上所述，通過(guò)本研究，在老年脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期中應(yīng)用ERAS 理念，可加快患者康復(fù)速度，減少平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率，可降低患者圍術(shù)期的各種并發(fā)癥，增加患者圍術(shù)期舒適度，降低患者醫(yī)療費(fèi)用支出。