超微血管成像與子宮肌瘤微血管密度的關(guān)系及在高強(qiáng)度聚焦超聲療效評估中的應(yīng)用*

張鋒 王倩 張燕 周雅琦 程將 陳京喆 丁中

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬蚌埠第三人民醫(yī)院·蚌埠市中心醫(yī)院 1.超聲科;2.婦產(chǎn)科;3.影像中心,安徽 蚌埠 233000)

子宮肌瘤是一種婦科常見良性腫瘤,近半數(shù)患者可能無癥狀,部分患者可出現(xiàn)子宮出血、盆腔疼痛、不孕等癥狀,流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明,其患病率在4.5%～68.6%[1]。子宮肌瘤主要的影像學(xué)檢查方法包括超聲檢查和MRI檢查,前者的敏感性和特異性較高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更小,且能夠直接觀察血流情況,故在臨床上應(yīng)用更為廣泛。子宮肌瘤主要血液供應(yīng)由扭曲擴(kuò)張的子宮動脈分支完成,肌瘤越大,周圍血管密度越高[2]。血流評估在子宮肌瘤的術(shù)前評估和療效、預(yù)后評價(jià)方面具有參考意義,但目前常用的彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)難以識別微小血管的變化。超微血管成像(Superb microvascular imaging,SMI)是一種新興的多普勒超聲技術(shù),能夠識別更微小的血流信號,改進(jìn)了CDFI的診斷效能,近年來多用于評估惡性腫瘤的疾病進(jìn)展情況[3]。高強(qiáng)度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound,HIFU)是一種微創(chuàng)治療方法,通過經(jīng)腹超聲誘導(dǎo)子宮肌瘤凝固性壞死和消退,且與常規(guī)手術(shù)方法比較,HIFU治療具有時(shí)間更短、恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)[4]。目前關(guān)于SMI用于評估子宮肌瘤病情與療效的相關(guān)報(bào)道較少?；诖?本文探究了SMI對子宮肌瘤血流情況以及在HIFU臨床療效評估中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2022年10月來我院就診的子宮肌瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲。②經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí),符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。③單發(fā)子宮肌瘤患者。④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤等。②合并子宮內(nèi)膜異位癥等其他子宮疾病。③既往有子宮肌瘤相關(guān)治療史。④臨床資料不全。符合上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)患者共89例,年齡23～51(42.90±4.32)歲,平均BMI(22.39±1.94)kg/m2,肌瘤平均最大直徑(46.24±17.39)mm,肌瘤類型：肌壁間52例,黏膜下37例;肌瘤位置：前壁37例,后壁41例,其他11例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 所有患者均采用ToshibaAplio500彩色超聲診斷儀進(jìn)行血流檢測?；颊哐雠P位,暴露腹部,在探頭涂抹耦合劑進(jìn)行經(jīng)腹探查,分別采用彩色超微血管成像(color Superb microvascular imaging,cSMI)模式和CDFI模式,觀察血流情況和病灶形態(tài)、部位,測量并記錄肌瘤大小以及血流參數(shù)。

1.3 治療方法 對89例患者中符合HIFU適應(yīng)證且無禁忌證的68例患者進(jìn)行HIFU治療。適應(yīng)證：①患者有保留子宮需求。②不耐受或不愿接受手術(shù)治療。禁忌證：①無安全或有效聲通道的肌瘤或肌瘤無法被焦域有效覆蓋。②合并盆腔、生殖道感染疾病。③治療區(qū)域皮膚破潰或既往接受過放療患者。④凝血功能障礙患者?；颊哂谥委熐俺溆螂?仰臥位,采用HY2900聚焦超聲治療儀(無錫海鷹電子醫(yī)療有限公司)進(jìn)行治療,選擇點(diǎn)掃,功率從100 W以每次增加50 W的速度逐漸增加至450 W,治療中密切觀察治療區(qū)內(nèi)超聲灰度變化,灰度變化覆蓋整個(gè)肌瘤后,可終止消融治療。參數(shù)：頻率0.50～2.00 MHz;焦點(diǎn)大小1.10×1.10×3.30 mm3;焦域最大聲強(qiáng)20000 W/cm2;運(yùn)動控制精度0.10 mm;功率340～400 W,平均384 W;輻照時(shí)間901～2910 s,平均1610 s;治療總劑量348.62～1221.26 KJ,平均846.55 KJ;治療時(shí)間0.98～4.26 h,平均(2.40±0.53)h。

1.4 觀察指標(biāo) ①血流分級[6]：采用Adler分級標(biāo)準(zhǔn)對肌瘤內(nèi)血供進(jìn)行評價(jià),其中0級為無血流信號,1級為少量血流信號,可見1～2個(gè)點(diǎn)狀/短棒狀血管,2級為中量血流信號,可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或一條長度超過肌瘤半徑的較長血管,3級為多量血流信號,可見≥5條血管或2個(gè)較長血管。②血流參數(shù)：超聲診斷儀檢測舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度和阻力指數(shù)。③消融率：根據(jù)消融后肌瘤灌注和體積變化,計(jì)算肌瘤消融率,消融率=治療后無灌注區(qū)體積/治療前肌瘤體積×100%。④臨床療效[7]：治療后評價(jià)臨床療效。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效,肌瘤體積縮小超過50%,癥狀消失;有效,肌瘤體積縮小20%～50%,癥狀好轉(zhuǎn);無效,肌瘤體積縮小<20%或增加,癥狀無改善或加重。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法對子宮肌瘤血流情況評估結(jié)果比較 89例子宮肌瘤患者中,cSMI檢出1級22例(24.72%),2級51例(57.31%),3級16例(17.97%);CDFI檢出1級30例(33.71%),2級41例(40.07%),3級18例(20.22%)。兩種方法對子宮肌瘤血流情況評估一致性中等(Kappa=0.490,P<0.05),SMI檢出血流2級患者數(shù)量多于CDFI,見表1。

表1 兩種方法對子宮肌瘤血流情況評估結(jié)果比較[n(×10-2)]

2.2 cSMI評估子宮肌瘤血流情況與血流參數(shù)的相關(guān)性分析 cSMI評估不同血流分級患者,舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度、阻力指數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度隨血流分級增加而逐漸升高(P<0.05);血流分級3級患者阻力指數(shù)高于血流分級1級患者(P<0.05),見表2。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示,舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度、阻力指數(shù)與cSMI檢出血流分級程度呈正相關(guān)(r分別為0.684,0.635,0.324,P<0.05)。

表2 cSMI檢出不同血流分級患者血流參數(shù)比較

2.3 HIFU治療前、后血流參數(shù)變化 68例患者接受HIFU治療,與治療前比較,治療后舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度、阻力指數(shù)均顯著降低(P<0.05),見表3。

表3 HIFU治療前、后血流參數(shù)變化

2.4 cSMI評估不同血流分級患者HIFU治療療效比較 治療前子宮肌瘤體積存在差異(P<0.05),血流分級2、3級患者子宮肌瘤體積大于血流分級1級患者(P<0.05);68例患者采用HIFU治療后,顯效49例(72.06%),有效19例(27.94%),總有效率100.00%。不同血流分級患者中,血流分級越高患者治療后子宮肌瘤體積越大,而子宮肌瘤體積縮小率和消融率隨血流分級增加逐漸減低(P<0.05),見表4。

表4 cSMI評估HIFU治療療效

2.5 cSMI評估HIFU治療后血流分級 治療后,68例患者中有36例患者治療后血流分級為0級(52.94%),27例患者血流分級為1級(39.71%),5例患者血流分級為2級(7.35%),見表5。典型病例見圖1～3。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

圖3 典型病例3

表5 cSMI評估HIFU治療后血流分級[n(×10-2)]

3 討論

子宮肌瘤易造成月經(jīng)過多、盆腔疼痛、不孕、反復(fù)流產(chǎn)和早產(chǎn)等婦科和生殖功能障礙,與多種危險(xiǎn)因素相關(guān),包括種族、年齡、絕經(jīng)、子宮肌瘤家族史、高血壓、肥胖、維生素D缺乏、生殖道微生物組改變等[8]。CDFI檢查可用于評估子宮肌瘤大小變化以及血管形態(tài)、血流情況,能在一定程度上反映血管子宮肌瘤可能的生長模式以及手術(shù)治療出血增加的風(fēng)險(xiǎn),但該技術(shù)對于直徑小于0.1 mm的微小血管,尤其是在深部結(jié)構(gòu)中,顯示能力較低[9]。SMI通過新的算法排除運(yùn)動偽影的干擾,能夠顯示真實(shí)的血流情況。血管造影對血流分布的評估效果優(yōu)于CDFI,但該方法為侵入性操作,且成本較高。因此,克服了CDFI局限性的SMI技術(shù)誕生,SMI有兩種模式,一種為cSMI,一種為單色SMI,前者能同時(shí)顯示具有彩色編碼多普勒信號的常規(guī)灰度級超聲波,單色SMI對血管系統(tǒng)的敏感度較高[10]。SMI在近年來多用于評價(jià)動脈斑塊穩(wěn)定性、甲狀腺結(jié)節(jié)以及腫瘤等疾病診斷和療效評估[11-13]。本研究中,SMI和CDFI兩種方法對子宮肌瘤血流情況評估一致性中等,SMI檢出血流2級患者數(shù)量多于CDFI。金琳等[14]的研究結(jié)果中,SMI檢出血流分級3級率略高于CDFI,與本研究結(jié)果相似,表明SMI對于子宮肌瘤血流分級評估效果較好。

在保守治療難以治愈且手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)更大的情況下,HIFU治療因其真正無創(chuàng)、療效顯著而成為子宮肌瘤治療的更優(yōu)選擇[15],且逐漸應(yīng)用于胰腺癌、肝癌、乳腺癌治療中[16-17]。但既往亦有報(bào)道表明,HIFU治療可引起盆腔神經(jīng)病變、局部皮膚燒傷等并發(fā)癥[18],因而不建議既往有廣泛腹部/盆腔手術(shù)或腹部瘢痕的女性采用該方法治療。Lee等[19]采用HIFU治療了928例子宮肌瘤患者,發(fā)現(xiàn)在治療后的3、6、12月,子宮肌瘤體積減小、癥狀嚴(yán)重程度評分降低、生活質(zhì)量評分提高,并發(fā)癥率為4.6%且無永久性不良反應(yīng)。在HIFU治療過程中,若病灶血流豐富,會一定程度上分散消融能量,增加徹底消融肌瘤的難度,從而影響治療效果,因此需在治療前進(jìn)行血流情況評估。子宮動脈分支為子宮肌瘤供血,其血管大小、血流情況均影響子宮肌瘤病情進(jìn)展[20]。本研究中子宮動脈舒張末期血流速度、收縮期峰值血流速度以及阻力指數(shù)隨血流分級增加而逐漸升高,且均與血流分級程度呈正相關(guān),表明子宮肌瘤血流參數(shù)與供血情況相關(guān)。

目前常用的子宮肌瘤HIFU治療效果評估手段包括二維灰階超聲、多普勒超聲、超聲造影等,均存在一定的不足之處[21]。對于HIFU療效評估的最佳方法的選擇,Samanci等[22]認(rèn)為SMI由于其能提供更多微血管信息,對子宮肌瘤療效預(yù)測的作用更佳;高明霞等[23]認(rèn)為超聲造影在引導(dǎo)HIFU治療的效果優(yōu)于SMI,但因其價(jià)格較高,造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此臨床以CDFI、二維灰階超聲檢查為主,準(zhǔn)確率較低。本研究中,68例患者HIFU治療后總有效率為100%,消融率隨血流分級增加逐漸減低,血流分級越高患者肌瘤體積縮小率越低,治療后血流參數(shù)改善,大部分患者治療后血流分級降低,與過去的研究結(jié)果相似[15,24],表明HIFU治療后血流情況改善,SMI對于HIFU的療效評估具有一定參考價(jià)值。但是本研究局限性在于樣本量較小,未來將擴(kuò)大樣本量并納入患者預(yù)后情況開展進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

SMI技術(shù)能有效評估子宮肌瘤血流情況,可用于HIFU治療后評估臨床療效,可在臨床推廣應(yīng)用。