超聲引導(dǎo)下連續(xù)胸椎旁阻滯在多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后的臨床應(yīng)用研究*

劉恒山 謝輝晉 張松林 壽康全 朱高波

(宜昌市中心人民醫(yī)院 1.急診與創(chuàng)傷外科;2.心胸外科;3.骨科,湖北 宜昌 443003)

胸部鈍性創(chuàng)傷常導(dǎo)致肋骨骨折,多發(fā)性肋骨骨折后骨折斷端刺激胸膜及肋間神經(jīng)會(huì)引起劇烈胸壁疼痛,進(jìn)而影響患者的呼吸及咳嗽、咳痰,導(dǎo)致呼吸道分泌物難以排出,嚴(yán)重者會(huì)引起低氧血癥、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥[1-2]。阿片類(lèi)、非阿片類(lèi)藥物是目前臨床常用的鎮(zhèn)痛措施,然而多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷或伴有顱腦創(chuàng)傷的情況下,這些藥物存在用量大、不良反應(yīng)多等弊端[3-4]。廣東胸外科行業(yè)共識(shí)建議在病情允許情況下推薦對(duì)創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者行胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作為多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛的一部分[5]。胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物注射至椎旁間隙,可使單側(cè)胸部軀干的感覺(jué)神經(jīng)及部分交感神經(jīng)阻滯,鎮(zhèn)痛效果良好[6-8],置管行連續(xù)性胸椎旁神經(jīng)阻滯(Continuous thoracic paravertebral nerve block,CTPB)可提供持續(xù)的胸壁鎮(zhèn)痛[9-10]。文獻(xiàn)[11-13]報(bào)道胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺手術(shù)、開(kāi)胸術(shù)后顯示出良好的胸壁鎮(zhèn)痛效果。本研究收集2020年1月—2022年1月于我院急診與創(chuàng)傷外科及心胸外科病區(qū)行切開(kāi)復(fù)位記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療的46例創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者的臨床資料,比較置管行CTPB鎮(zhèn)痛與靜脈自控鎮(zhèn)痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)在創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果并觀察其對(duì)肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方式進(jìn)行,經(jīng)我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批號(hào)：2019-079-01)。選取2020年1月—2022年1月于我院行切開(kāi)復(fù)位記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定治療的46例創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為CTPB組與PCIA組,每組23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)多發(fā)肋骨骨折≥3根。②入院后首次靜息狀態(tài)胸壁疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale score,VAS)≥6分。③行切開(kāi)復(fù)位環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)。④胸部CT檢查提示單側(cè)多發(fā)肋骨骨折同時(shí)存在不同程度的胸腔積液與肺不張,血?dú)夥治稣４鷥敺秶鷥?nèi)。⑤年齡>18歲。⑥意識(shí)清楚能自主進(jìn)行疼痛描述和評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重顱腦損傷、嚴(yán)重連枷胸、嚴(yán)重脊柱骨盆骨折、胸腹腔活動(dòng)性出血需要行急診手術(shù)者。②病理性肥胖(BMI>35 kg/m2)。

1.2 方法 CTPB組置管阻滯方法：患者手術(shù)結(jié)束后麻醉蘇醒前,健側(cè)臥位。依據(jù)患者入院胸部三維CT檢查上確認(rèn)骨折肋骨對(duì)應(yīng)椎體并計(jì)數(shù),選取較為適宜的3個(gè)椎旁間隙,共置入3根神經(jīng)阻滯導(dǎo)管。使用Venue 40超聲診斷儀(GE公司,美國(guó))協(xié)助識(shí)別肋骨并計(jì)數(shù),識(shí)別相應(yīng)的椎旁間隙并標(biāo)記。標(biāo)準(zhǔn)皮膚消毒鋪巾后,在棘突側(cè)面(距正中線(xiàn)3～5 cm)觀察識(shí)別橫突及肋骨交界點(diǎn),并識(shí)別肋橫韌帶、胸膜及深部肺組織。將20號(hào)8 cm穿刺針(Pajunk醫(yī)療科技有限公司,德國(guó))在超聲引導(dǎo)下穿刺致胸椎旁間隙,置入導(dǎo)管退出針芯,皮下隧道置入24G 30 cm導(dǎo)管(Pajunk醫(yī)療科技有限公司,德國(guó))固定并貼膜覆蓋。同樣方法分別在預(yù)選的其它椎旁間隙內(nèi)置入導(dǎo)管,連接自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)泵,藥物配方為1.5 mg/mL羅哌卡因,背景劑量設(shè)置為0.1 mL/(kg·h),患者自控鎮(zhèn)痛單次劑量PCA為0.5 mL,鎖定30 min,持續(xù)72 h 。 PCIA組：患者手術(shù)結(jié)束麻醉蘇醒后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,靜脈自控鎮(zhèn)痛泵配方為舒分太尼0.2 μg/kg、氟比洛芬酯4 mg/kg,背景輸注速度為2 mL/h,鎖定30 min,患者自控鎮(zhèn)痛單次劑量PCA為0.5 mL,持續(xù)72 h。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于以下時(shí)間點(diǎn)術(shù)前(T0)、術(shù)后3 h(T1)、術(shù)后1 d(T2)、術(shù)后2 d(T3)、術(shù)后3 d(T4)行動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒂涗浉鲿r(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)。并記錄各時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)下和咳嗽后VAS。同時(shí)使用便攜式肺功能儀(上海益聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司)在術(shù)前(T0)及術(shù)后第3天(T4)在床旁測(cè)量第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)和FEV1占FVC百分比(FEV1%)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 兩組患者性別、年齡、BMI等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較 組內(nèi)比較：兩組靜息狀態(tài)下術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS較T0下降(P<0.05);咳嗽時(shí)CTPB組各時(shí)間點(diǎn)VAS與T0比較明顯下降(P<0.05),而PCIA組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與CTPB組比較,PCIA組T0的VAS無(wú)差異(P>0.05),在靜息及咳嗽時(shí)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS均升高(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)、咳嗽時(shí)VAS比較分]

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 組內(nèi)比較：兩組PaO2和PaO2/FiO2術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)較T0均升高(P<0.05);組間比較：與CTPB組比較,PCIA組T0的PaO2/FiO2、PaO2無(wú)差異(P>0.05),鎮(zhèn)痛后各時(shí)間點(diǎn)的PaCO2均降低(P<0.05);兩組內(nèi)及組間各時(shí)間點(diǎn)PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3、4。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2指標(biāo)比較

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)比較

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)肺功能指標(biāo)比較 組內(nèi)比較：兩組T4的FEV1、FEV1%較T0均上升(P<0.05);組間比較：與CTPB組比較,PCIA組T0的FEV1、FEV1%無(wú)差異(P>0.05),T4的FEV1、FEV1%明顯減低(P<0.01),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者在T0和T4時(shí)間點(diǎn)肺功能比較

2.5 典型病例資料 患者男,58歲,胸部創(chuàng)傷致右側(cè)3～9肋骨骨折,入院后胸壁靜息疼痛VAS評(píng)分5分、咳嗽VAS評(píng)分7分,見(jiàn)圖1。

圖1 58歲男性胸部創(chuàng)傷致右側(cè)3～9肋骨骨折CT圖

3 討論

胸部損傷往往伴有肋骨骨折,多發(fā)肋骨骨折術(shù)后由于肋間神經(jīng)損傷、胸壁肌肉損傷、胸膜刺激等會(huì)導(dǎo)致劇烈胸壁疼痛,此時(shí)患者為減輕呼吸疼痛多采用淺快呼吸,這種不良的肺部通氣模式會(huì)導(dǎo)致呼吸道分泌物不易排出引起肺不張、肺炎等而導(dǎo)致肺功能受損[14]。同時(shí),創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折患者多伴有創(chuàng)傷性濕肺、肺不張、肺水腫、肺泡毛細(xì)血管震蕩傷等導(dǎo)致肺泡內(nèi)出血等,因此在有效的鎮(zhèn)痛前提下行深呼吸、咳嗽排痰清除呼吸道分泌物對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要[15]。近年隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步及加速康復(fù)外科理念的發(fā)展,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技鎮(zhèn)痛技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床各種急性疼痛的鎮(zhèn)痛治療[16-19]。

本研究應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛的PCIA組在靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果尚可,但在術(shù)后咳嗽時(shí)VAS大于5分提示存在中度胸壁疼痛鎮(zhèn)痛效果欠佳。兩組間比較,阻滯前VAS評(píng)分比較無(wú)差異,CTPB組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息與咳嗽胸壁VAS均顯著低于PCIA組,提示CTPB組胸壁鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于PCIA組。與PCIA組相比,CTPB組的FEV1、FEV1%、PaO2和PaO2/FiO2更高,提示CTPB組術(shù)后肺功能優(yōu)于PCIA組。Katz[20]報(bào)道藥物可以通過(guò)椎間孔、胸椎旁間隙、椎管擴(kuò)散至上下間隙,而導(dǎo)致多節(jié)段的神經(jīng)阻滯。Richardson等[21]報(bào)道脊神經(jīng)外僅有一層薄的神經(jīng)根鞘膜保護(hù),少量局部麻醉藥即可產(chǎn)生良好的阻滯鎮(zhèn)痛效果。本研究于在胸椎旁多間隙置管行連續(xù)性阻滯,發(fā)現(xiàn)CTPB組較PCIA組在肺功能保護(hù)方面顯示出優(yōu)勢(shì)。分析原因首先CTPB在鎮(zhèn)痛作用顯著持久效果確切,術(shù)后咳嗽及靜息狀態(tài)VAS顯著減低,咳嗽、深呼吸及活動(dòng)時(shí)無(wú)痛有利于患者早日活動(dòng)、咳嗽排痰以及術(shù)后呼吸功能鍛煉,從而改善肺功能。其次,PCIA組使用了合成阿片類(lèi)藥物舒芬太尼,鎮(zhèn)靜、抑制咳嗽等副作用,這些副作用可能不利于胸部創(chuàng)傷患者的康復(fù)[22]。再次,有學(xué)者報(bào)道胸椎旁神經(jīng)阻滯可使交感神經(jīng)節(jié)前纖維阻滯,使肺血管張力降低,改善通氣/血流比值失調(diào)及呼吸氧合功能[23];同時(shí)有效的阻滯鎮(zhèn)痛,可以抑制傷害性刺激傳入引起的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變,降低應(yīng)激引起的炎癥介質(zhì)的釋放,從而改善通氣血流屏障[24-25]。本研究結(jié)果顯示,與PCIA組相比,CTPB組的PaO2和PaO2/FiO2升高,肺通氣指標(biāo)FEV1、FEV1%明顯升高,提示CTPB有利于促進(jìn)動(dòng)脈氧合,改善肺通氣,促進(jìn)患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。

4 結(jié)論

多發(fā)肋骨骨折術(shù)后行椎旁置管連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯較靜脈鎮(zhèn)痛效果更好并且可以改善術(shù)后氧和功能及肺通氣,可進(jìn)一步臨床實(shí)踐研究。