基于翻轉(zhuǎn)課堂與循證理念的三科查房在新護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

李惠 付華麗 曾德建 楊明艷 鐘鳳玲 李淑文

翻轉(zhuǎn)課堂又稱顛倒課堂，是一種對(duì)以往課上授課、課下作業(yè)的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行反轉(zhuǎn)，在課外通過(guò)網(wǎng)絡(luò)方式自主學(xué)習(xí)，在課堂上完成互動(dòng)與答疑等活動(dòng)的新型教學(xué)模式[1-2]。翻轉(zhuǎn)課堂通過(guò)解答疑惑、合作討論等策略促進(jìn)知識(shí)內(nèi)化，實(shí)現(xiàn)深度學(xué)習(xí)[3]。循證護(hù)理（evidencebased nursing，EBN）是將科研結(jié)論與患者的愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，制定患者的護(hù)理計(jì)劃，也是加強(qiáng)知識(shí)轉(zhuǎn)化、促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理的有效途徑[4]。護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理實(shí)施效果、了解護(hù)士工作性質(zhì)最主要的方法[5]，通過(guò)護(hù)理查房可以檢查護(hù)理質(zhì)量，落實(shí)規(guī)章制度，提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平[6]。本院護(hù)理部于2021 年1 月開(kāi)始組織全院針對(duì)新護(hù)士開(kāi)展“基于翻轉(zhuǎn)課堂和循證護(hù)理理念的三科聯(lián)合護(hù)理查房活動(dòng)”，圍繞醫(yī)院一張床管理要求，系統(tǒng)性地培養(yǎng)優(yōu)秀護(hù)理人才、整合各個(gè)科室優(yōu)秀護(hù)理資源，以不斷提高新護(hù)士教學(xué)滿意度、臨床護(hù)理綜合能力為目標(biāo)，運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法和循證護(hù)理理念，每月將與護(hù)理查房對(duì)象病情相關(guān)的臨床科室聚集在一起，聯(lián)合開(kāi)展護(hù)理查房活動(dòng)，在實(shí)施中不斷完善，取得了顯著效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年12 月南方科技大學(xué)醫(yī)院新入職1 年內(nèi)的護(hù)士138 名為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2020 年新入職護(hù)士；（2）參與80%及以上臨床查房。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)意參與本次研究者；（2）中途退出者。2020 年1—12 月采用傳統(tǒng)護(hù)理查房模式，設(shè)為對(duì)照組，2021 年1—12 月采用基于翻轉(zhuǎn)課堂和循證理念的三科查房模式，設(shè)為觀察組。入組時(shí)，對(duì)照組男2 名,女60 名，年齡20～40 歲，平均（25.61±4.19）歲，學(xué)歷：本科50 名，?？?2 名。觀察組男3 名，女73 名，年齡20～38 歲，平均（25.18±4.11）歲，學(xué)歷：本科59名，?？?7 名。2 組研究對(duì)象的性別、年齡、學(xué)歷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理查房模式。內(nèi)容如下：（1）查房時(shí)間及參與人員：各個(gè)科室每個(gè)月2 次,僅由本科室護(hù)士參加。（2）病例選擇：護(hù)理查房由本科室護(hù)士長(zhǎng)及教育護(hù)士溝通后統(tǒng)一確定,選擇本科室的不常見(jiàn)、危重、疑難、復(fù)雜或存在護(hù)理難點(diǎn)的典型病例進(jìn)行護(hù)理查房。（3）查房準(zhǔn)備：科室確定病例后，將病例相關(guān)資料包括護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)、相關(guān)知識(shí)等進(jìn)行提前整理供所有人員閱讀,熟悉病例資料。（4）查房匯報(bào)與討論：查房科室責(zé)任護(hù)士將病例資料在床邊匯報(bào),然后由上級(jí)護(hù)士對(duì)其提出的護(hù)理診斷、護(hù)理措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、討論與現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),提出修改意見(jiàn)和建議，最后由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、總結(jié)及概括。

觀察組采用基于翻轉(zhuǎn)課堂與循證理念的三科查房模式，內(nèi)容如下：（1）目的：三科查房模式是指1 例住院患者，其病情涉及幾個(gè)科室護(hù)理范圍時(shí)，由患者住院科室教育護(hù)士組織聯(lián)合查房，運(yùn)用?？谱o(hù)理技術(shù)解決患者護(hù)理中的疑難，危重問(wèn)題，并對(duì)下級(jí)護(hù)士進(jìn)行臨床?？谱o(hù)理指導(dǎo)。（2）參加人員：主管教學(xué)的護(hù)理部部長(zhǎng)及干事，參與查房的臨床科室護(hù)士長(zhǎng)、教育護(hù)士、新護(hù)士。（3）查房程序：查房分5 個(gè)階段進(jìn)行：①提出問(wèn)題：舉辦查房科室主要從本科室專業(yè)出發(fā)，探討本科室及其他參加科室護(hù)理范圍內(nèi)的問(wèn)題，與教育護(hù)士進(jìn)行溝通，確定本科室查房對(duì)象、查房?jī)?nèi)容、提出問(wèn)題。②文獻(xiàn)檢索，組內(nèi)討論：查房科室需將查房對(duì)象病歷摘要、檢查結(jié)果資料、提出的護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)學(xué)習(xí)信息資料準(zhǔn)備好，定好聯(lián)合查房日期、具體時(shí)間及地點(diǎn)、查房形式和參與者名單，準(zhǔn)備妥善后由教育護(hù)士提前1 周發(fā)布，供參加人員提前學(xué)習(xí)討論。單個(gè)科室內(nèi)參與查房人員為1 小組，就提出的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和組內(nèi)討論，達(dá)成初步問(wèn)題解決方案。③床邊查房：上級(jí)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行查體，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士落實(shí)、糾正患者相關(guān)護(hù)理措施。④集體討論：之后在示教室利用PPT 展示問(wèn)題，參加人員發(fā)表意見(jiàn)，可持不同看法進(jìn)行交流討論，以期能夠相互啟示，深入思考，促使問(wèn)題明朗化，博采各?？埔庖?jiàn)，最后由查房科室護(hù)士長(zhǎng)綜合歸納總結(jié)各科意見(jiàn)，得出結(jié)論，取得認(rèn)識(shí)上的統(tǒng)一。對(duì)無(wú)法達(dá)成最終解決方案的護(hù)理問(wèn)題，則進(jìn)入循證護(hù)理階段。⑤循證護(hù)理：由護(hù)理部循證護(hù)理小組牽頭，根據(jù)晏利姣等[7]提出的“護(hù)理實(shí)踐指南臨床應(yīng)用項(xiàng)目開(kāi)展流程”實(shí)施循證護(hù)理，其流程包括確定問(wèn)題、成立循證實(shí)踐團(tuán)隊(duì)、指南檢索、指南質(zhì)量評(píng)價(jià)與篩選、推薦意見(jiàn)提取、證據(jù)與實(shí)踐差距分析、構(gòu)建循證實(shí)踐方案、實(shí)施變革、效果評(píng)價(jià)等。組建循證實(shí)踐團(tuán)隊(duì)時(shí)，保證科室每位護(hù)士均能參加1 個(gè)團(tuán)隊(duì)。（4）查房要求：①對(duì)參與科室的要求：被邀請(qǐng)科室接到病例摘要后，應(yīng)組織科室護(hù)理骨干或?qū)？漆t(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等進(jìn)行分析，查找相關(guān)文獻(xiàn)并準(zhǔn)備各種資料及證據(jù)，從本專業(yè)立場(chǎng)，提出有關(guān)護(hù)理診斷問(wèn)題及?？谱o(hù)理意見(jiàn)，以及進(jìn)一步的措施。在聯(lián)合查房時(shí)檢查患者，應(yīng)注意立足本科室，可對(duì)其他科室的不同看法進(jìn)行交流，深入討論問(wèn)題，最后使問(wèn)題得到統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，解決患者護(hù)理中的實(shí)際問(wèn)題。②查房時(shí)間要求：查房時(shí)間固定在50 min 左右，其中，床邊匯報(bào)病史、查體、點(diǎn)評(píng)時(shí)間為10 min，回示教室播放幻燈片（powerpoint，PPT）時(shí)間為5 min，問(wèn)題討論時(shí)間30 min，科室護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言5 min。③查房記錄要求：參加查房全部科室需派代表發(fā)言，討論過(guò)程由指定護(hù)士記錄，查房科室教育護(hù)士進(jìn)行整理，護(hù)士長(zhǎng)修改完善，學(xué)習(xí)資料及簽到表一式3 份，各參加科室備案，作學(xué)習(xí)資料參考，亦可作為專業(yè)資料對(duì)外發(fā)表。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床護(hù)理綜合能力：從臨床護(hù)理技能、批判性思維能力和循證護(hù)理能力3 個(gè)方面評(píng)價(jià)三科查房模式對(duì)新護(hù)士臨床護(hù)理綜合能力的影響。批判性思維能力問(wèn)卷是研究組參考彭美慈及汪國(guó)成修訂的漢化版批判性思維能力測(cè)量表（critical thinking disposition inventory，CTDI-CV）編制而成[8]，從尋找真相、開(kāi)放思想、分析能力、系統(tǒng)性能力、評(píng)判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度等方面評(píng)價(jià)護(hù)士的批判性思維能力。自制的臨床護(hù)理技能問(wèn)卷包括基本理論知識(shí)、基本護(hù)理技能、體格檢查、輔助檢查利用度、病史采集、病情觀察、收集資料、收集信息、信息整合、溝通技巧、表達(dá)能力等內(nèi)容。自制的循證護(hù)理能力問(wèn)卷包含護(hù)士的科研能力、循證能力、問(wèn)題轉(zhuǎn)化、證據(jù)檢索、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、證據(jù)有效性、證據(jù)整合等方面。上述問(wèn)卷均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值，得分越高，其能力越強(qiáng)。（2）教學(xué)滿意度：采用研究組自行擬定的《護(hù)理查房教學(xué)效果評(píng)價(jià)》調(diào)查問(wèn)卷評(píng)定。該問(wèn)卷主要包括查房?jī)?nèi)容有針對(duì)性、激發(fā)查房興趣、增加知識(shí)儲(chǔ)備、查房計(jì)劃順利、理論聯(lián)合實(shí)踐、病史匯報(bào)條理清楚、查房態(tài)度認(rèn)真、具有詢證意見(jiàn)、改善實(shí)際問(wèn)題、效果評(píng)價(jià)有時(shí)限性、護(hù)理措施可操作性、提出護(hù)理問(wèn)題恰當(dāng)、查房總結(jié)突出重點(diǎn)、查房形式科學(xué)、培訓(xùn)滿意度評(píng)分等15 個(gè)方面。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值，很不滿意為1 分；不滿意為2 分；一般為3 分；滿意為4 分；很滿意為5 分。得分越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組護(hù)士臨床護(hù)理綜合能力比較

觀察組護(hù)士臨床護(hù)理技能、批判性思維能力、循證護(hù)理能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和觀察組護(hù)士臨床護(hù)理綜合能力比較（分，）

表1 對(duì)照組和觀察組護(hù)士臨床護(hù)理綜合能力比較（分，）

2.2 2 組護(hù)士教學(xué)滿意度比較

干預(yù)后，觀察組護(hù)士查房?jī)?nèi)容有針對(duì)性、具有詢證意見(jiàn)、查房總結(jié)突出重點(diǎn)、查房形式科學(xué)及總分方面均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和觀察組護(hù)士教學(xué)滿意度評(píng)分比較（分，）

表2 對(duì)照組和觀察組護(hù)士教學(xué)滿意度評(píng)分比較（分，）

3 討論

傳統(tǒng)的護(hù)理查房由各科室單獨(dú)舉辦查房[9]，由于各個(gè)科室?？浦g存在知識(shí)局限性，既不能全面展現(xiàn)患者的整體護(hù)理問(wèn)題，也較難實(shí)施個(gè)性化整體護(hù)理措施?；诜D(zhuǎn)課堂與循證理念的三科查房模式由與患者疾病相關(guān)的3 個(gè)主要科室間共同參與、共同協(xié)作，運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法聯(lián)合循證理念將患者的整體護(hù)理問(wèn)題全部清晰地展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，充分體現(xiàn)了護(hù)理的整體性、連續(xù)性[10]。此種教學(xué)模式所涉及的專業(yè)知識(shí)點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了傳統(tǒng)的單科護(hù)理查房，很大程度上也超過(guò)了一般的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。本科室護(hù)理人員不僅了解了本專業(yè)護(hù)理問(wèn)題，同時(shí)也了解了多種疾病共存下的涉及的其他專科護(hù)理知識(shí)，掌握的知識(shí)更加全面、豐富，討論的內(nèi)容面也更廣。通過(guò)此種教學(xué)模式，促進(jìn)了臨床科室之間的互相交流，因病例具體,均由參與處置的人員備課,更易使護(hù)士印象深刻[11]。在護(hù)理患者的過(guò)程中，護(hù)理人員可以對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行互相交流與探討[12]，形成全院公認(rèn)的、系統(tǒng)化的、切實(shí)可行的措施，達(dá)到查房目的；對(duì)無(wú)法統(tǒng)一方案的護(hù)理問(wèn)題由護(hù)理部循證護(hù)理小組牽頭，指導(dǎo)循證實(shí)踐團(tuán)隊(duì)的成員根據(jù)現(xiàn)階段患者的基本特點(diǎn)以及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，查找相關(guān)文獻(xiàn)[13]，針對(duì)護(hù)理相關(guān)危險(xiǎn)因素、護(hù)理問(wèn)題展開(kāi)分析及討論工作[14]，進(jìn)行深度剖析并制訂出特定的護(hù)理計(jì)劃[15]，之后進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理[16]，使護(hù)理效果得到進(jìn)一步提升。因此，基于翻轉(zhuǎn)課堂與循證理念的三科查房的教學(xué)模式可以幫助新護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象復(fù)雜多變的不同系統(tǒng)間的健康問(wèn)題進(jìn)行比較，通過(guò)查找文獻(xiàn)、指南進(jìn)行分析討論,提出質(zhì)疑，弄清事實(shí),并能做出有效的護(hù)理決策[17]，從而提高新護(hù)士的臨床護(hù)理技能、批判性思維能力和循證護(hù)理能力[18]、教學(xué)滿意度。

本院于2021 年推行全院一張床管理理念，護(hù)理部為加快該理念的落實(shí)力度，培養(yǎng)出更多能應(yīng)對(duì)全院一張床壓力的優(yōu)秀護(hù)理人才，按照全院護(hù)理教育架構(gòu)組織全院教育護(hù)士對(duì)新護(hù)士實(shí)施了基于翻轉(zhuǎn)課堂與循證理念的三科查房培訓(xùn)，實(shí)施過(guò)程中增進(jìn)了各科室間護(hù)士的熟悉度，培養(yǎng)了融洽的科間關(guān)系，提高了科間協(xié)作能力和解決患者護(hù)理問(wèn)題的能力和效率，最終提高了護(hù)士培訓(xùn)滿意度。

基于翻轉(zhuǎn)課堂與循證理念的三科查房模式應(yīng)用于臨床教學(xué)，缺點(diǎn)是組織查房人數(shù)眾多，尤其是床邊查體環(huán)節(jié)易對(duì)患者產(chǎn)生壓迫感，對(duì)此敏感的患者需在征得本人同意后選擇適當(dāng)人數(shù)的護(hù)理人員進(jìn)行床邊查體觀摩[19-21]。此外，組織此類教學(xué)活動(dòng)準(zhǔn)備工作量大，需要投入大量的時(shí)間和精力，不管是對(duì)于舉辦科室還是參加科室，不僅需要閱讀大量資料，還需要舉辦科室擬出合適的主題進(jìn)行探討學(xué)習(xí)。因此，舉辦科室應(yīng)提早匯總病例資料，由3 個(gè)科室的教育護(hù)士聯(lián)合討論確定教學(xué)目的，擬出教學(xué)框架，確保學(xué)習(xí)質(zhì)量。

綜上所述，基于翻轉(zhuǎn)課堂與循證理念的三科查房模式應(yīng)用于新護(hù)士培訓(xùn)中，能顯著提升新護(hù)士的臨床護(hù)理技能、批判性思維能力和循證護(hù)理能力，同時(shí)可以提高對(duì)查房的教學(xué)滿意度。